高血压治疗的一线用药

高血压治疗一线药物 提供全面心脏保护 李伟 13911671850 倍他乐克 高血压 心绞痛 心律失常 心肌梗死 慢性心力衰竭 功能性心脏病 甲状腺机能亢进 偏头痛 在80多个国家销售 全球每天有9百万患者 超过1亿病人年 倍他乐克: 各项高血压指南推荐一线用药 单药或联合用药, 有效降低血压 显著降低心血管事件发生率, 提供心脏保护 心脏选择性高, 安全性耐受 合理使用是治疗成功的关键 倍他乐克: 广受各项指南推荐 20世纪70年代 广泛应用 1984年 JNC1 1993年 JNC-52 1997年 JNC-63 1999年 WHO/ISH4 2003年 JNC-75 ESH/ESC6 Arch Intern Med 1984,144:1045-1057, 2. Arch Intern Med 1993,153:154-183, 3. Arch Intern Med 1997,157:2413-2446, J Hypertens 1999,17:151-183, 5. JAMA 2003,289(19):2560-2572, 6. J Hypert. 2003;21:1011-1053 自20世纪70年代以来β受体阻滞剂临床应用伊始，即以其优越的疗效和安全性得到广泛认可，并被各项高血压治疗指南推荐为一线降压药物。例如从1984年发的全美联合委员会针对高血压诊断治疗的JNC、1993年的JNC-5、1997年的JNC-6，一直到1999年的WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压联盟）和今年发表的最新JNC-7以及欧洲高血压学会/欧洲心血管学会的指南。 JNC7指出: b受体阻滞剂是降压一线药物 “在血压超过目标值之上20/10mmHg, 应考虑联合用药, 把b受体阻滞剂作为初始用药” “--- b受体阻滞剂可与利尿剂 钙离子拮抗剂 a受体阻滞剂等联合应用” “有如下高危因素时, 如心衰 心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病,应采用包括b受体阻滞剂在内的降压药” JAMA 2003,289(19):2560-2572 在最新JNC-7中有关降压药物选择方面， β受体阻滞剂被列为与ACEI/ARB、利尿剂、CCB等一样是首选的用药。JNC-7同时指出在血压超过目标值20/10mmHg，应联合用药。而70％的高血压患者需要联合用药才能控制血压。而倍他乐克可与利尿剂、 钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等联合用药，强强联手。另外根据众多循证研究的结果， JNC-7指出β受体阻滞剂是下列高危因素高血压患者的强适应症：包括心衰、心梗后、冠心病高危和糖尿病等。 倍他乐克的化学结构式 倍他乐克的作用机制 倍他乐克 心 率 心 肌 收 缩 心 传 导 血 管 扩 张 去甲 肾上 腺素 释放 肾 素 分 泌 交 感 刺 激 血压 自身 调节 压力 感受 器 心输 出量 血 压 倍他乐克－心脏选择性β受体阻断剂 β1 β2 倍他乐克 + - 氨酰心安 + - 安 + + Ann Intern Med. 2002;137(9):715-725. 倍他乐克心脏选择性高, 不易诱发支气管痉挛 40 10 0 30 20 -10 -40 -20 -30 %FEV1 选择性b受体阻滞剂 b2激动剂 选择性b受体阻滞剂与b2激动剂差值 不良事件 美托洛尔 安慰剂 差异 (倍他乐克） n=1990 n=2001 治疗一年 感染 58 74 -0.8% 呼吸困难 30 27 0.1% 肺水肿 8 9 -0.1% 支气管痉挛 6 8 -0.1% 咯血 1 7 -0.3% 任何呼吸道不良事件 108 121 -0.7% Circulation 2002;105:1182-1188. MERIT-HF研究中呼吸道疾病的报道 倍他乐克b1受体选择性阻滞，对在呼吸道占多数的b2受体 影响较小，故可安全使用 亲脂性 亲水性 代表产品 倍他乐克 氨酰心安 代谢 极大部分肝脏代谢而 极少代谢，以原形由 消除 肾脏排出 吸收 胃肠道吸收到体内各 胃肠道吸收差，不易 器官 通过细胞膜 半衰期 短 长 血脑屏障 在脑积液中含量高 不能通过血脑屏障 倍他乐克－亲脂性β受体阻断剂 Jordo L, et al. Clin Pharmacokinet, 1980;5(2):169-180 倍他乐克亲脂性b受体阻滞剂, 肾功能不全者无蓄积 6 5 4 3 2 1 0 4.6h 4.2h 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.0 L/min 0.8 L/min 平均清除半衰期 ns 整体清除率 ns 肾功能不全组(n=7) 健康对照组(n=6) ns=相比较健康对照组, 无统计学差异 7例肾功能不全患者, 肌酐清除率范围: 5.0-55.0 mL/min 包括1例透析患者 倍他乐克的作用特点 选择性好，副作用少，安全可靠 降压作用显著，降低高血压并发症的发生率和死亡率 减少劳累性心绞痛的发作，提高运动耐量 保护心脏，减少心肌梗塞的发生率 减少再梗塞率 减少心肌梗塞后死亡率 防治动脉粥样硬化 降低心脏性猝死的发生率 改善心功能，减少心衰的死亡率 Wikstrand J, et al. JAMA, 1988;259:1976-1982 倍他乐克有效降低心血管事件发生 Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 时间(年) 累积死亡数 利尿剂 (83/1625) 美托洛尔 (65/1609) P=0.028 降低危险率 22％ MAPHY＝高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MAPHY研究： 倍他乐克降低高血压患者总死亡率 MAPHY研究: 倍他乐克降低心脏性猝死发生率 50 40 30 20 10 累积死亡病人数 P=0.017 随访时间 (年) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 利尿剂 (n=1625) 倍他乐克 (n=1609) Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 MERIT-HF Study Group. Lancet 1999, 353(9169):2001-7 随访月 累积死亡率(%) 安慰剂组 P= 0.0062 (校正后) P= 0.00009 (原始数据) 美托洛尔组 相对危险性降低=34% 0 3 6 9 12 15 18 21 20 15 10 5 0 MERIT-HF 试验结果： 倍他乐克降低心衰患者总死亡率 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D. 哥德堡美托洛尔研究： 倍他乐克显著降低心梗患者死亡率 双盲治疗结束 P=0.017 P=0.024 P=0.043 120 100 80 60 40 20 0 3 12 24 累计死亡患者数 美托洛尔组 (n=698) 安慰剂组 (n=697) 时间（月） RRR=36% RRR=31% RRR=23% MERIT-HF: 糖尿病病人的危险下降 P et al. ACC 2002 -30 -20 -10 0 10 总死亡 总死亡/总住院 总死亡/ 心衰住院 ¯ 21% ¯ 15% ¯ 29% 和安慰剂相比危险下降 (%) n=984 * Time to first event 5 -5 -15 -25 糖尿病病人需要使用b受体阻断药时应使用选择性b1受体阻滞剂，因为胰岛b细胞上的b受体属于b2亚型，非选择性b受体阻滞剂会延缓低血糖的恢复，而选择性b1阻滞剂如美托洛尔较少此种作用。另外，在胰岛素引起的低血糖时，使用非选择的b阻滞剂可产生严重的心动过缓和血压上升，若使用选择性b1阻滞剂，这些不良反应减轻。 陈修等主编 心血管药理学第三版，北京：人民卫生出版社2002：274 CCS－2 治疗 第1天: 口服阿司匹林和氯吡格雷各 1 片, 然后每间隔23min静注倍他乐克5mg，共3次; 以后口服倍他乐克(普通剂型)50mg/6h。 第2天: 口服一次阿司匹林和氯吡格雷；口服倍他乐克(普通剂型) 50mg q.i.d。 第3天至28天: 阿司匹林、氯吡格雷和倍他乐克控释片200mg q.d。 CCS-2研究: 倍他乐克在中国心梗病人中具有良好的耐受性 CCS-2：入选病人治疗完成情况 （2,8305 名出院病人的数据） 研究药物使用情况 ％ 接受首支-阻滞剂注射 98.6 完成三支-阻滞剂注射 93.1 口服-阻滞剂提前终止 10.7 CCS-2区域会议，2002年11月杭州 CCS-2研究： 中西方人群对于倍他乐克的耐受性并无差异 研究期间口服药提前终止率（%） 研究名称 倍他乐克组 　 安慰剂组 MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 CCS-2区域会议，2002年11月杭州 两项研究所用的剂量均为200毫克，但CCS-2为控释片。 而MIAMI为普通片，此外CCS-2药物按日期包装。 CCS-2研究： 倍他乐克的安全性 CCS-2区域会议，2002年11月杭州 治疗组 安慰剂组 持续性低血压 9.7% 5.1% 持续心率过缓 6.8% 2.6% III° AVB 0.85% 0.84% II° II AVB 0.18% 0.15% 倍他乐克的用法 高血压/心绞痛/心律失常 慢性心衰 心肌梗塞 起始剂量 25mg –50mg bid 剂量调整 1－2周上调剂量 目标推荐剂量 每天100－200mg 起始剂量 12.5mg bid NYHA IV 6.25mg bid 剂量调整 1－2周上调剂量 目标推荐剂量 每天200mg 起始剂量 静脉15mg(5+5+5mg) 剂量调整 静注15分钟后 口服50mg q6h 目标推荐剂量 每天200mg 倍他乐克有效降低舒张压和收缩压 Olofsson W et al. Cur Ther Res 1994;55:142-8 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 24小时血压下降 (mmHg) 收缩压 舒张压 P<0.01 P<0.001 倍他乐克(n=86) 安慰剂(n=79) 倍他乐克的降压疗效久经临床考验。此图显示三项双盲研究的汇果。倍他乐克组86例，安慰剂组79例。原发性高血压患者服用倍他乐克50mg或安慰剂后24小时收缩压和缩张压均有显著的降低。 JAMA 2003,289(19):2560-2572 合理用药, 成功治疗开始 0 20 50 75 100 200 1 2 3 4 5 (周) 倍他乐克治疗高血压 使用剂量(mg) 初始剂量50 mg/天 1-2周后上调剂量 目标剂量100-200 mg/天 剂量上调视临床情况而 定，血压<140/90mmHg 或心率<50-60次/分，就 无需上调剂量 6 倍他乐克应用适宜剂量, 确保疗效 MR et al. BMJ 2003;326:1427-1431 降压疗效 (mmHg) 收缩压 舒张压 0 -2 -4 -6 -8 -10 -9.2 -7.4 -6.7 -5.6 相差20% 相差16% β受体阻滞剂 在临床应用中，正确使用足量倍他乐克已达到完全的β受体阻滞，才能保证降压效果。应用标准剂量与1/2标准剂量相比，收缩压和舒张压的下降分别相差20%与16% control of Hypertension pp 307-352. Symposium Specialists:Miami 心率增快与高血压密切相关1 一些研究发现心率预测高血压进展的能力比肥胖或吸烟更强2 心率增快：不容忽视的心血管危险因素 1. Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy. ß受体阻滞剂控制心率最有效1 倍他乐克：降低高血压患者心率，更益于保护心脏 倍他乐克：有效降低心率，全面保护心脏 心率增快是心血管危险因素之一 倍他乐克，心脏选择性ß受体阻滞剂 倍他乐克，有效减慢心率，改善高血压和心梗患者死亡率 倍他乐克，降低心率，但不引起严重的房室传导阻滞，耐受良好 倍他乐克® ：提供全面心脏保护 Waagstein F. et al. Lancet 1993;342:1441-1446 Wilhelmsen L, et al. J Hypertens 1987; 5: 561-572 Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 Hjalmarson A, et al. Lancet 1981 Oct 17;2(8251):823-7 Research Group. Br Heart J 1986; 56: 400-413 Roberts R, et al. Circulation 1991; 83: 422-437 Olsson G, et al. J Am Coll Cardiol. 1985; 5: 1428-1437 Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680 大大量循证医学证据表明， 受体阻滞剂的代表药物倍他乐克®可治疗 高高血压 心心绞痛 心心律失常 心心肌梗死急性期/心肌梗死后长期治疗 慢慢性收缩性心力衰竭 扩扩张型心脏病 倍倍他乐克®降低高血压/心肌梗死/慢性心衰患者总的心血管死亡率及心血管猝死率 倍倍他乐克®标准剂量中国人群同样耐受 谢 谢 大家 自20世纪70年代以来β受体阻滞剂临床应用伊始，即以其优越的疗效和安全性得到广泛认可，并被各项高血压治疗指南推荐为一线降压药物。例如从1984年发表的全美联合委员会针对高血压诊断治疗的JNC、1993年的JNC-5、1997年的JNC-6，一直到1999年的WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压联盟）和今年发表的最新JNC-7以及欧洲高血压学会/欧洲心血管学会的指南。 在最新JNC-7中有关降压药物选择方面， β受体阻滞剂被列为与ACEI/ARB、利尿剂、CCB等一样是首选的用药。JNC-7同时指出在血压超过目标值20/10mmHg，应联合用药。而70％的高血压患者需要联合用药才能控制血压。而倍他乐克可与利尿剂、 钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等联合用药，强强联手。另外根据众多循证研究的结果， JNC-7指出β受体阻滞剂是下列高危因素高血压患者的强适应症：包括心衰、心梗后、冠心病高危和糖尿病等。 倍他乐克的降压疗效久经临床考验。此图显示三项双盲研究的汇总结果。倍他乐克组86例，安慰剂组79例。原发性高血压患者服用倍他乐克50mg或安慰剂后24小时收缩压和缩张压均有显著的降低。 在临床应用中，正确使用足量倍他乐克已达到完全的β受体阻滞，才能保证降压效果。应用标准剂量与1/2标准剂量相比，收缩压和舒张压的下降分别相差20%与16%