胎儿发育异常及死胎

胎儿生长受限 fetal growth restriction, FGR 定义 胎儿生长受限 （fetal growth restriction,,FGR) 是指孕37周后， 胎儿出生体重小于2500g， 或低于同孕龄平均体重的两个差， 或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 以往称为IUGR。 病因 1、母亲因素 占50-60％ 营养因素 合并症和并发症 感染 其他 酗酒，吸毒等 病因 2、胎儿因素 内分泌和代谢 先天性疾病 基因突变 3、胎盘和脐带因素 分类与临床现 第一阶段：妊娠16周前，主要是细胞增殖、细胞数量增多； 第二阶段：妊娠17周至32周，细胞继续增殖但速率下降，细胞体积开始增大； 第三阶段：妊娠32周后足月，细胞增生肥大。 在妊娠不同时期胎儿的生长发育受到 胎儿的生长发育受到致病因素影响，其结局不同，临床表现各异。 分类与临床表现 1、内因性均称型FGR 又称为早发性FGR。少见，不良因素作用于受精卵或妊娠早期。常因某些染色体异常，宫内感染及环境有害物质所致。其特点是： ①胎儿体重、身长及头径均相称，但均小于此孕龄的正常值，新生儿身材矮小发育不全，外观无营养不良； ②脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智力障碍； ③胎盘组织结构无异常，但体积重量小； ④半数有先天畸形。 2、外因性不均称型FGR 常见 不良因素主要作用在妊娠中、晚期。多因子宫胎盘功能低下，常见于妊娠期高血压疾病、慢性高血压、糖尿病、胎盘病变等。其特点是： ①胎儿各器官细胞数量正常，但细胞体积小； ②身长和头径与孕龄相符，但体重偏低； ③新生儿的特点为头大、外观营养不良，发育不均称； ④胎盘体积重量正常，但常有组织学改变如梗死、钙化等。 3、外因性均称型FGR 为上述两型的混合型。 致病因素在整个妊娠期发生作用，常因营养 不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要营养物质、吸烟、酗酒等所致。其特点是： ①体重、身长、头径均小于该孕龄的正常值， 但相称； ②外表有营养不良表现，常伴智力发育障碍； ③各器官体积均小，尤以肝脾为著； ④胎盘外观正常，但体积小。 诊断 1、病史 有引起FGR的高危因素。 2、临床监测 宫高、腹围连续三周均在第10百分位数以下，孕晚期孕妇体重增长缓慢。 3、辅助检查 B超：双顶径增长缓慢，羊水过少，胎盘老化。 胎盘功能监测：显示胎盘功能低下。 治疗 排出胎儿畸形后，选择在孕32周之前进行治疗。 非匀称型治疗效果好 匀称型治疗效果差 近足月可考虑终止妊娠 治疗 1、一般治疗 去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况。 （1）纠正不良生活习惯、卧床休息、积极治疗各种合并症及并发症；增加血氧浓度。 （2）改善子宫胎盘绒毛间隙的血供，改善微循环，维持胎盘功能。丹参，肝素，硫酸等。 （3）补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。   产科处理 继续妊娠的指征： ①宫内监护情况良好； ②胎盘功能正常； ③妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症， 可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。 终止妊娠的指征 ①严重胎儿畸形或染色体异常 ②治疗后FGR毫无改善，有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上； ③在治疗中妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者； ④胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠。 方法：在终止妊娠前2日肌注地塞米松6mg，每日2次，或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg。 分娩方式的选择 FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。 胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产。 如果经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其它禁忌症者可经阴道分娩；   新生儿的处理  ①FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。分娩时应做好新生儿窒息急救及复苏的准备工作。处理好第一口呼吸，预防胎粪吸入。 ②不要将脐血挤入胎儿血循环，以减少红细胞增多症的发生； ③保暖、早喂糖水，适当应用抗生素；④加强新生儿近期及远期随访，指导母乳喂养，减少并发症发生。 胎儿畸形 congenital malformation 定义：胎儿在宫内，由于内在发育过程异常而引起的器官、器官某部分或身体某部位的形态学缺陷。 原因：遗传因素 宫内环境因素（放射线、药物、 病毒感染） 两者混合 胎儿畸形 诊断 遗传咨询、定期产前检查、超声检查、染色体核型分析、羊水及脐血管穿刺获取标本检查。 发生顺序 无脑儿、脑积水、脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21-三体综合征、腹裂等 无脑儿(anencephalus) 缺少头盖骨、双眼突出、颈短、多伴羊水过多。腹部检查 胎头较小不规则。B超检查显示颅骨环不完整。无脑儿不能存活，一经确诊应引产。 脊柱裂(spina bifida) 脊椎管未闭合所致，有三种情况：隐性脊柱裂；脊髓脊膜膨出；脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。 脑积水(hydrocephalus) 胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内，颅腔体积增大，卤逢变宽，囟门增大，常伴脊柱裂足内翻。腹部检查：胎头高浮，跨耻征阳性。超声检查：脑室率大于0.5，颅内大部分为液性暗区，中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅引产。 联体儿（conjoined twins） 系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离或不完全分离所致。多以头、胸、腹相联。超声检查可确诊。及早行剖宫产终止妊娠。 死 胎 定义 妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎（fetal death) 。 胎 儿在分娩过程中死亡称死产（stillbirth)亦是死胎的一种。 病因 1、基因突变和染色体畸变 2、胎儿缺氧 胎盘因素 ①功能异常 老化，减退 ②结构异常 前置胎盘、胎盘早剥、帆状、膜状 脐带因素： 脐带过短、过细、打结、扭转、缠 绕、脱垂等 母体因素：妊娠期合并症、并发症及分娩期并发症 胎儿因素：严重畸形、生长受限、母儿血型不合等 诊断 病史：自觉胎动停止，子宫停止增长。 临床表现： 产科检查无胎动及胎心，子宫小于妊娠周数 超声检查：胎动、胎心消失。 处理：死胎一经确诊应予以引产。引产前做血及凝血常规检查， 因死胎可诱发DIC. 胎儿娩出后仔细检查，寻找死因，必要 时送尸检。