抑郁症的临床表现

抑郁症的临床现 淄博市第八人民医院心理科 阎加民 2010-08-25 一.抑郁症的定义 CCMD-3抑郁发作定义： 以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 二.流行学 按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率 重性抑郁障碍（MDD）：美国17%， 中国5.8% 女性10-25% 男性5-12% 心境恶劣障碍： 约6% 三.临床表现 （一）痛苦情感 1.抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧 核心症状，但非诊断所必须； 无明显原因，或牵强附会的原因； 强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪； 患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。 2.焦虑 最常见的症状之一； 体验：不安的预兆，好象可怕的事情将要发生 ； 植物神经系统症状：如口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难、头晕眼花等； 伴随认知内容：危险、丧失、耻辱将临，亲友即将死亡等。 3.激越 指运动不安的严重焦虑； 不能安静：如不停绞手指，或慌乱的找一件物品，或不断地变换位置，或不停地走动，严重时完全不能坐下来； 体验：焦虑不安、慌乱，“总想做什么，又不知做什么”。 4.易激惹 指当面临挫折时，产生烦恼和愤怒的阈值降低。 表现：自我压抑、争吵、争辩、吼叫、情绪失控、毁物、暴力行为等。 5.情绪波动 50%的患者情绪变化有节律性；情绪变化非常突然、剧烈； 大多数上午情绪差，部分患者下午三、四点钟或晚上情绪最低；； 是忧郁型抑郁症的典型特征； 情绪变化与月经周期有关。 （二）精神活动抑制 1.快感丧失 第二个常见症状，核心症状之一； 表现： 失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”； 即使有高兴的事，后受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。 与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。 2.精力丧失 Kraepelin:“艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奋起来，也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做”。 DSM-IV,ICD-10重性抑郁症一个诊断条目。 3.运动迟滞 50%抑郁症患者； 表现：行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长。 精神活动抑制的核心表现之一。 4.思维迟钝 表现：难于做决定，思维反刍，注意保持困难； 或思维启动、组织、回忆困难； 患者感到头脑中充满了许多思绪，新思绪不断涌现导致思维混乱； 思考最简单的事情也犹豫不决，甚至完全没有反应。 5.兴趣丧失 表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱； 涉及：工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等。 （三）躯体症状 1.食欲/体重下降 表现：对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道，不觉得饥饿； 轻者不想进食，重者完全拒绝进食； 拒食可继发与食物有毒的幻觉和妄想； 拒饮则可迅速威胁生命； 体重下降：一月内≧5%，或持续数月每月下降2磅； 10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。 2.睡眠障碍 入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上； 中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡； 早醒；多见于忧郁型，比平时提前1小时以上醒来，提前2小时以上醒来称严重早醒。 睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。 3.性欲缺乏 表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏； 女性严重者并发闭经； 极少数患者性欲增强； 很少主动谈及，需要交谈技巧。 4.非特异性躯体症状 表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等。 与疑病症区别：只诉说这类症状，希望得到治疗，并未产生疑病观念，认为自己得了不治之症。 长期在综合医院门诊治疗； 综合医院被诊为各种植物神经功能紊乱。 （四）思维内容障碍 1.自罪观念和自罪感 75%患者存在； 病理性自罪感：对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制； 罪恶观念：感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想； 罪恶妄想：罪恶观念的严重发展。 2.无价值感和自我贬低 即自我评价降低： 表现：过分低估自己的能力和价值，认为自己在各方面都是失败者。 严重者：认为自己一无是处，一钱不值； 贫穷妄想 3.疑病 有许多理由感到自己患了躯体疾病； 将焦虑发作时的植物神经症状视为自己患躯体疾病的表现； 疑病观念：预期的焦虑和担心，悲观、强烈怀疑自己患了某种疾病； 疑病妄想：即使有证据否定患病，仍不能动摇自己患了不治之症。 4.自杀 抑郁症患者约50%出现过 10~15%死于自杀 自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀 关于扩大性自杀：杀死亲人后再自杀。 特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性，计划性。 4.自杀 发展过程：无望-厌世-自杀观念- 自杀企图-自杀行为 无望：前途无望、疾病治愈无望等； 厌世：觉得生活没有意义； 自杀观念：出现自杀的想法； 自杀企图：准备自杀； 自杀行为：附诸行动。 5.精神病性症状 主要指幻觉、妄想； 与心境相和谐的（mood-congruent)： 如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病妄想、虚无妄想，嘲弄性或谴责性幻听； 与心境不和谐的(mood-incongruent)： 如被害妄想、自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。 5.精神病性症状的特点 持续时间短；部分患者可持续很长时间； 部分存在一定自知力； 多与心境相协调； 现实性或非荒谬性； 非原发妄想，或非许友新定义的经典妄想； （五）体验症状 1.人格解体 较少见，一旦出现，则较为严重； 表现：感到自己不真实、濒临死亡的感觉、或象一块木头，； 极其难受，但难以用语言描述； 一般具有自知力； 注意鉴别：感知综合障碍、变形妄想、虚无妄想。 2.现实解体 较少见； 表现：感到周围环境缺乏色彩，人和物都在故意隐瞒感情，或任何事物均是人造的，象舞台布景，缺乏生机； Lewis（1）环境感知的变化； （2）意识状态改变，如迷惑； （3）对生动表象的回忆能力丧失； （4）时间体验改变。 3.强迫症状 通常是抑郁发作前的前驱症状； 表现：强迫检查和强迫重复、强迫整理、 强迫思维、强迫清洗、 强迫性穷思竭虑、强迫性不完美感； 核心：体验到这些想法或冲动出自自身， 并且意识中反对，但必须接受并屈从。 4.癔症性症状 抑郁症中常见； 表现：耳闻噪声、背部痉挛、细微的癫痫样小发作、舞蹈样抽搐、夸张的言辞、及情感爆发等； 如是病前癔症样人格表现，治疗困难； 或强烈依恋和占有欲行为模式重现。 （六）抑郁性木僵综合征 表现：不语不动躺在床上、胆怯退缩、 或无目的违拗、不进食但可喂食、 或对周围环境无任何反应； 严重精神抑制的极端形式； 缓解后记忆“非常模糊或完全 消失”。 四.抑郁症诊断标准 ICD-10 DSM-IV CCMD-3 ICD-10抑郁发作诊断标准 （一）抑郁发作的一般标准 1.抑郁发作须持续至少2周； 2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作； 3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。 （二）抑郁发作的核心症状 1.抑郁心境：肯定异常，存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周； 2.兴趣丧失，或缺乏乐趣； 3.精力不足或过度疲劳。 （三）抑郁发作的附加症状 1.自信心丧失和自卑； 2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感； 3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为； 4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇 5.精神运动性改变，激越或抑制； 6.任何类型的睡眠障碍； 7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化； （四）躯体综合征 1.兴趣丧失或失去乐趣； 2.情感反应缺乏； 3.比通常早醒2小时以上； 4.早晨抑郁加重； 5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据； 6.食欲明显丧失； 7.体重减轻（上月体重的5%以上）； 8.性欲明显丧失。 （五）抑郁发作的亚型 根据严重程度分轻度、中度、重度； 1.轻度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少4条； 2.中度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少6条； （1）不伴躯体综合征； （2）伴躯体综合征：躯体综合征至少4条。 （五）抑郁发作的亚型 3.重度：具有全部3条核心症状，核心与附加症状共计8条； （1）伴精神病性症状：幻觉、妄想 A.与心境和谐； B.与心境不和谐； （2）不伴精神病性症状。 ICD-10复发性抑郁障碍 症状学标准与抑郁发作相同 （一）一般标准 1.既往曾有至少一次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少2个月的间隙期； 2.既往无符合标准的轻躁狂或躁狂发作； 3.非精神活性物质或器质性精神障碍所致。 （二）复发性抑郁障碍的亚型 根据目前发作状态： 1.复发性抑郁障碍.目前为轻度发作； 2.复发性抑郁障碍.目前为中度发作； 3.复发性抑郁障碍.目前为不伴精神病性症状的重度发作； 4.复发性抑郁障碍.目前为伴有精神病性症状的重度发作； 5.复发性抑郁障碍.目前为缓解状态。 （三）恶劣心境 类似于传统分类中的抑郁性神经症 A.至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作期； B.在此2年期间的抑郁发作，无或极少在严重度或持续时间上符合轻度抑郁发作标准； （三）恶劣心境 C.在某些抑郁期内，至少有下列症状之三： （1）精力或活力减少； （2）失眠； （3）自信心丧失或感到自信心不足； （4）集中注意困难； （5）经常流泪； （6）性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。 （三）恶劣心境 （7）无望感或绝望； （8）感到无能力承担日常生活中常规责任； （9）对前途悲观或沉湎于过去； （10）社会退缩； （11）言谈比平时少。 五.抑郁症的几个分类概念 1.重性抑郁症/轻性抑郁症 （1）重性抑郁症（major depression)： DSM-III概念；完全发作的抑郁症； 标准与ICD-10、CCMD-3接近； ICD-10分轻、中、重三型。 （2）轻性抑郁症（minor depression)： 常指恶劣心境和环性心境障碍； DSM-IV：症状不符合重性抑郁症、病程不符合恶劣心境，持续时间超过2周。 2.经前期心境恶劣障碍 DSM-IV概念：发生率2~10%； 情感症状：情绪不稳、焦虑、兴趣下降、 易疲劳、注意不集中、进食和睡眠障碍； 躯体症状：乳房涨痛、水肿和头痛； 症状在月经开始或结束时缓解，多数周期出现，每个周期中至少1周无症状； 治疗：妊激素补偿。 3.季节性情感障碍 反复发生于某个季节，主要是冬季； ICD-10暂行标准： A.连续3年或更长时间，产生3次或更多的心境障碍发作，每年起病于相同的90天内； B.缓解也发生于每年特定的90天内； C.季节性发作次数显著多于非季节性发作； 季节性抑郁多见，北欧国家； 与冬季日照时间显著缩短有关； 治疗：光疗、脑白金。 4.双相I型/双相II型障碍 （1）双相I型障碍： 躁狂、重性抑郁发作； 躁狂非药物所致； （2）双相II型障碍：ICD-10标准： A.1次或多次抑郁发作； B.1次或多次轻躁狂发作； C.无躁狂发作。