女性尿失禁之復健照護

護理雜誌　53卷 5期53卷 5期卷 5期5期期‧中華民國 95年 10月95年 10月年 10月10月月 13女性尿失禁復健 台北醫學大學護理學院助理教授 受文日期：95年 8月 16日　　接受刊載：95年 9月 7日 通訊作者地址：廖媛美　　11031台北市吳興街 250號 電　　話：（02）27361661－6312 摘　要： 女性發生尿失禁的機率比男性高，尿失禁所帶來 的身體不舒服、經濟負擔以及心理與社會層面上 可能產生之影響，都會造成女性的生活品質降 低。本文簡介尿失禁之分類、討論主要之保守性 療法種類及其復健治療效果與保守性療法於護理 實務中之應用。基於保守性療法之優點與其可降 低醫療成本之由，保守性療法實為台灣應積極推 展之尿失禁處理方式。尿失禁之保守性療法主要 包括三類：生活型態之介入措施、物理治療與訂 定排尿計劃。物理治療對於尿失禁之正向療效已 被廣泛報導；生活型態介入措施與訂定排尿計劃 之療效，則有待後續之臨床實證研究探討。台灣 學者已報導尿失禁保守性療法為值得推廣之治療 方式；香港地區之護理門診調查發現，排尿控制 護理門診個案之症狀改善率位居第二；英國許多 已發文獻亦呈現護理人員主導的社區排尿控制 服務具顯著成效。隨著具有豐富臨床經驗、經良 好訓練／教育之專業人力的日漸豐富，將使台灣 排尿控制護理門診與社區排尿控制服務更易付諸 具體施行。 關鍵詞： 女性、尿失禁、復健。 前　　言 尿失禁為任何不自主的尿液滲漏現象（Abrams et al., 2002）。女性發生尿失禁的機率比男性高（Hunskaar et al., 2005）。尿失禁於成人年輕女性、中年女性與年 老女性之盛行率分別為20－30%、30－40%與30－50%－40%與30－50%40%與30－50%－50%50% （Hunskaar et al., 2005）。尿失禁雖不至於危及生命，但 尿失禁所帶來的身體不舒服、經濟負擔以及心理與社 會層面上可能產生之情緒變化、羞怯、缺乏自信心與 社交隔離等，都會造成女性的生活品質降低（Hunskaar et al., 2005; Kelleher, 2001）。雖然許多已發表之研究文 獻都支持保守性療法（conservative treatment）之正面療 效，但大部份女性相信尿失禁為生產後及年齡增長之 自然現象或認為接受專業治療是無效的，因而多數女 性採取忽略或自行處理之策略（Hunskaar et al., 2005）。 在台灣，僅約五分之一至四分之一具尿失禁現象之女 性，尋求醫療專業之協助（Chen, Lin, Hu, Chen, & Lin, 2003; Lin & Dougherty, 2003）。 尿失禁之保守性療法為任何不涉及藥物與手術治 療之處理方式。保守性療法之優點包括操作／執行簡 單、花費低、無不良副作用與不影響其他後續治療 方式之療效（Wilson et al., 2005）等。基於上述之優點 與保守性療法應可降低全民健康保險花費之由，保守 性療法實為台灣應積極推展之尿失禁處理方式。本文 將簡介尿失禁之分類、討論主要之保守性療法種類及 其復健治療效果與保守性療法於護理實務中之應用。 尿失禁之分類 尿失禁通常可分為下列幾種類型：溢出性、功 能性、反射性、急迫性、應力性及混合性。文獻查 證顯示女性之尿失禁約五成屬於應力性尿失禁，次 之為混合性尿失禁，而急迫性尿失禁則佔最小之部 分（Hunskaar et al., 2005）。以下就針對此三類尿失禁 作簡略之說明。應力性尿失禁的主要發生原因為骨盆 底肌肉組織無力，因腹內壓增高而使尿液不自主地流 出，常在走路、彎腰、提重物或咳嗽、大笑、打噴 嚏時發生。急迫性尿失禁的個案，會突然有強烈的排 尿慾望，在來不及控制之狀況下，尿液即不由自主 地排出。混合性尿失禁則為合併有兩種以上失禁型態 之尿失禁，通常以應力性尿失禁合併急迫性尿失禁最 為常見（Doughty, 2000; Hunskaar et al., 2005）。 尿失禁之保守性療法及其復健治療效果 尿失禁之保守性療法主要包括：生活型態之介 入措施（lifestyle interventions）、物理治療（physical therapies）與訂定排尿計劃（scheduled voiding regimens） （Wilson et al., 2005）。 女性尿失禁之復健照護 廖媛美 JNv53n5-013-019 專欄95D057.indd 13 2006/9/21 11:19:52 AM 護理雜誌　53卷 5期53卷 5期卷 5期5期期‧中華民國 95年 10月95年 10月年 10月10月月 Rehabilitation of Female Urinary Incontinence14 生活型態之介入措施 生活型態之介入措施主要包括減輕體重、戒 煙、減少咖啡因攝取與改善便秘等。對於肥胖與中 度肥胖之婦女而言，減輕體重為已被建議使用之尿失 禁治療方式。尿失禁與抽煙、咖啡因攝取或便秘之 相關性的研究較少，臨床之相關實證研究仍需補強 （Wilson et al., 2005）。 尿失禁與體重或身體質量指數（body mass index, BMI）之相關性，已獲得許多文獻之支持（Bump, Sugerman, Fantl, & McClish, 1992; Hannestad, Rortveit, Daltveit, & Hunskaar, 2003; Subak et al., 2002, 2005）。 Bump與其同儕（1992）發現肥胖女性於接受手術治療 而減重後，其泌尿道功能可獲得改善。藉由改善飲食 ／活動型態以減輕肥胖女性體重之措施，亦有助於改 善漏尿症狀（Subak et al., 2002, 2005）。Hannestad與其 同儕（2003）則發現，BMI大於25之女性較BMI小於 25之女性容易發生重度尿失禁。 尿失禁於抽煙者的盛行率較非抽煙者為高 （Hannestad et al., 2003; Sampselle, Harlow, Skurnick, Brubaker, & Bondarenko, 2002）。抽煙者發生尿失禁 之機率約為非抽煙者的1.4倍（Hannestad et al., 2003; Sampselle et al., 2002）；但戒煙是否能改善尿失禁之 研究尚未見發表。經尿路動力學檢查，診斷為逼尿肌 不穩定之婦女，其咖啡因攝取量明顯地比無此項診斷 之婦女高（Arya, Myers, & Jackson, 2000）；習慣喝茶 之女性亦較易發生尿失禁（Hannestad et al., 2003）。 Bryant與其同儕則發現，減少每日咖啡因攝取量可 明顯改善急尿之症狀（Bryant, Dowell, & Fairbrother, 2002）。然亦有學者發表尿失禁與抽煙或咖啡因攝取 無明顯相關之研究結果（Brown et al., 1996）。 人口學調查發現年齡大於 60歲具尿失禁症狀 之婦女，比不具有尿失禁症狀之婦女，較易有便秘 之主訴（31.6% vs. 24.7%）（Diokno, Brock, Herzog, & Bromberg, 1990）。需用力解便之婦女發生應力性尿失 禁與急尿之機率，分別為不需用力解便婦女的1.9倍 與1.7倍（Moller, Lose, & Jorgensen, 2000）。改善便秘 狀況是否可改善尿失禁之相關研究，則未見被發表 （Wilson et al., 2005）。 物理治療 尿失禁之物理治療包括骨盆底肌肉訓練（pelvic floor muscle training, PFMT）、陰道錐體（weighted vaginal cones）訓練法、電刺激法（electrical stimulation） 與磁刺激法（magnetic stimulation）。骨盆底肌肉訓練 對於急迫性、應力性及混合性尿失禁之正向療效已被 廣泛報導。在訓練量相似之狀況下，骨盆底肌肉訓練 法與陰道錐體法之治療效果是相似的。尿失禁個案若 接受密集之骨盆底肌肉訓練，其治療效果優於電刺激 法。目前關於磁刺激法療效之研究有限，仍需後續臨 床實證研究之進一步探討（Wilson et al., 2005）。 骨盆底肌肉訓練（PFMT）是由專業健康照護者 教導個案主動收縮骨盆底肌肉，增加其張力與協調 性，以改善尿失禁現象之各種訓練計劃。強而快速 的骨盆底肌肉收縮，可關閉尿道口與增加尿道的壓 力，避免因腹內壓突增所引發之尿液滲漏。對於應 力性尿失禁個案而言，骨盆底肌肉訓練旨在增進骨 盆底肌肉之收縮力量與訓練正確與合適的肌肉收縮時 間；對於急迫性尿失禁個案而言，骨盆底肌肉收縮 可促進逼尿肌放鬆或抑制逼尿肌之收縮（Wilson et al., 2005）。與未接受訓練之婦女相較，接受訓練之婦女 具較高之尿失禁治癒率或改善率（Burgio et al., 2002; Goode et al., 2003; Wilson et al., 2005）。 骨盆底肌肉訓練（PFMT）亦可藉由生物迴饋儀協 助進行訓練，生物迴饋儀可概分為測量陰道壓力或記 錄陰道肌電圖兩種方式，婦女可藉由經儀器轉換所呈 現之訊號，協助調節骨盆底肌肉之收縮動作。婦女可 至醫院／門診以生物迴饋儀協助骨盆底肌肉訓練，或 在醫院／門診接受訓練課程後，居家使用生物迴饋儀 協助練習。學者曾探究婦女於密集監測下執行骨盆底 肌肉訓練，是否會有不同的治癒率或改善率？研究結 果顯示，有無使用生物迴饋儀協助進行訓練與婦女之 尿失禁治癒率或改善率，無明顯相關；但接受較密集 監測訓練之婦女，比未接受密集監測訓練之婦女， 具較高之治癒率或改善率（Wilson et al., 2005）。至於 最有效之骨盆底肌肉訓練量與最有效之監測方式，則 有待後續之研究探討（Wilson et al., 2005）。 陰道錐體（weighted vaginal cones）訓練法，屬 輔助性的主動訓練法。此方式將不同重量之錐體置入 婦女陰道內，婦女需收縮骨盆底肌肉以防止錐體掉 落，進而達到訓練肌肉收縮、強化骨盆底肌肉力量 之目的。有些學者曾報導，陰道錐體訓練法之療效優 於單純骨盆底肌肉訓練；但亦有學者報導相反之研究 結果（Wilson et al., 2005）。陰道錐體可能造成之陰道 不適，易影響個案執行訓練的遵從性，進而造成評 估治療效果不易（Wilson et al., 2005）。Herbison與其 同儕瀏覽15個相關於陰道錐體訓練法之研究後，所 JNv53n5-013-019 專欄95D057.indd 14 2006/9/21 11:19:53 AM 護理雜誌　53卷 5期53卷 5期卷 5期5期期‧中華民國 95年 10月95年 10月年 10月10月月 15女性尿失禁復健 下之結論為：陰道錐體訓練法對於應力性尿失禁之療 效優於不接受任何治療，而其治療效果與骨盆底肌 肉訓練法與電刺激法是雷同的（Herbison, Plevnik, & Mantle, 2002）。 電刺激法（electrical stimulation）為輔助性的被動 訓練法，以直流電刺激無法自行正確收縮骨盆底肌肉 婦女之陰道及尿道附近肌肉，以增加肌肉的控制能 力、強化尿道閉鎖之機制與抑制膀胱的過度活動。電 刺激法包括利用陰道或肛門電刺激兩種方式；電刺激 法用於應力性尿失禁之個案，旨在增進骨盆底肌肉之 功能；而應用於急迫性尿失禁之個案，則為抑制逼尿 肌之過度活動。關於電刺激法與骨盆底肌肉訓練法療 效之比較，學者們的研究結果不一。對於應力性尿失 禁之個案而言，骨盆底肌肉訓練法之療效優於電刺激 法。對於所有類型之尿失禁而言，接受電刺激法是優 於不接受任何治療的；至於電刺激法與其他治療之療 效比較，則需更多臨床實證研究之探討（Wilson et al., 2005）。 磁刺激法（magnetic stimulation）最早由Galloway 於1999年提出；進行治療時，個案坐在一個底座 能產生磁場的椅子，磁波治療椅所產生之磁場能 （magnetic energy）可穿過骨盆底肌肉與括約肌等組 織，促進骨盆底肌肉收縮，刺激薦神經根與陰部神 經，進而改善尿失禁。磁刺激法之優點為不具侵入 性，個案不需更換衣物即可進行治療。磁刺激法可 應用於治療應力性與急迫性尿失禁，但其確實之作 用機轉仍不清楚。有些學者認為磁刺激法可刺激應 力性尿失禁個案之外括約肌收縮，如同個案執行被 動之骨盆底肌肉收縮運動；若應用於急迫性尿失禁 之個案，則可抑制逼尿肌之過度活動（Wilson et al., 2005）。 磁刺激法運用於女性尿失禁個案，已被報導為 有效的治療方式（Bolukbas, Vural, Karen, Yalcin, & Eskiyurt, 2005; Chandi, Groenendijk, & Venema, 2004; Yokoyama et al., 2004）；一研究結果顯示磁刺激法 抑制逼尿肌過度活動之效果要比電刺激法來得好 （Fujishiro et al., 2002）。另有學者發現，主動執行之 骨盆底肌肉收縮較被動接受磁刺激法治療來得有效 （Voorham-van der Zalm, Pelger, Stiggelbout, Elzevier, & Lycklama a Nijeholt, 2006）；Almeida與其同儕則報導 磁刺激法之治療效果為短暫的，婦女停止接受磁刺激 法一年後，94%原來已治癒之個案都再度出現尿失禁 症狀（Almeida, Bruschini, & Srougi, 2004）。磁刺激法 對於女性尿失禁之治療效果，仍需更多臨床實證研究 之進一步探討（Wilson et al., 2005）。 訂定排尿計劃 排尿計劃之訂定包括：膀胱訓練（bladder training）、 定時排尿（timed voiding）、適當地排尿（prompted voiding）與習慣訓練（habit training）。這些方式因 個案參與之程度、排尿時間之計劃、有無使用加強 技巧與個案及指導者的互動狀況不同，而有所不同 （Wilson et al., 2005）。由於相關於訂定排尿計劃之臨 床實證研究數量有限，各類排尿計劃之治療效果， 需更多臨床實證之支持（Wilson et al., 2005）。 膀胱訓練（bladder training）為給予個案適當之教 育，並協助個案訂定排尿計劃，期使個案排尿之間 隔時間能逐漸拉長。膀胱訓練旨在矯正個案不正確之 慣用排尿型態（如：頻繁解尿）、增加控制急尿之感 覺、延長排尿間隔時間、增進膀胱之儲存能力、減 少漏尿之發生與重建個案能自主控制排尿之信心。膀 胱訓練之治療機轉目前仍不清楚，增進皮質對逼尿肌 收縮之抑制、增進皮質對尿道於膀胱儲尿量增加時的 關閉能力、增進個案對自我泌尿道功能與易發生漏尿 情境之瞭解，為已被提出的各種不同假說（Wilson et al., 2005）。 定時排尿（timed voiding）為於整個治療過程中， 固定個案之解尿時間，藉由規律的排空膀胱，預防 漏尿之發生。主要應用於居住在機構內，需協助才能 如廁之住民與脊髓損傷所致之神經性膀胱。照顧者每 隔2－4小時（包括日間與夜間），即協助個案如廁一－4小時（包括日間與夜間），即協助個案如廁一4小時（包括日間與夜間），即協助個案如廁一 次。定時排尿亦見被應用於具不規律排尿型態之尿失 禁婦女（Wilson et al., 2005）。適當地排尿（prompted voiding）為合併訂定排尿計劃之照顧者教育訓練，多 應用於居住在機構內具功能障礙或認知障礙之老年住 民。除了照顧者每2小時協助個案如廁一次之外，如 果個案主動提出需如廁之要求，照顧者將予以正向加 強（鼓勵），以達到個案能適當排尿之目的（Wilson et al., 2005）。習慣訓練（habit training）為配合個案的解 尿型態訂定其排尿計劃。根據個案之解尿日誌，找出 個案習慣之排尿間隔時間，再安排個案於較短之排尿 間隔時間內進行解尿，以預防漏尿之發生（Wilson et al., 2005）。 對於急迫性、應力性及混合性尿失禁而言，婦 女接受膀胱訓練之療效優於未接受任何治療。對於膀 胱功能穩定、具不規律排尿型態之輕度尿失禁婦女而 JNv53n5-013-019 專欄95D057.indd 15 2006/9/21 11:19:54 AM 護理雜誌　53卷 5期53卷 5期卷 5期5期期‧中華民國 95年 10月95年 10月年 10月10月月 Rehabilitation of Female Urinary Incontinence16 言，每兩小時一次之定時排尿計劃，對其尿失禁症 狀之改善是有幫助的；三小時一次之排尿間隔時間， 則幫助有限。適當地排尿與習慣訓練對女性尿失禁之 療效極少被報導；如果個案之漏尿型態是很規律的， 或許這些方式是有幫助的（Wilson et al., 2005）。 保守性療法於護理實務中之應用 護理人員主導所提供之健康照護（例如：護理諮 詢門診、居家護理與護理之家），為護理專業發展之趨 勢。藉由專業護理人員之介入，個案於症狀急性期至 復健期間之照護過程，可獲得較佳之統整，並可減少 住院日數與降低醫療成本（Wong & Chung, 2006）。 護理諮詢門診在台灣為一新興之領域，其內容主 要包括：檢查／評估（例如：監測健康狀況、篩檢相 關合併症）、健康教育／健康諮詢（例如：如何維持健 康之生活型態、遵從正確服藥與接受適當治療）、治 療／診斷（例如：使用適當敷料照顧傷口、評估漏尿 嚴重度）與個案管理（例如：確認個案之各類問題已 獲得適當之處理或轉介）等（Wong & Chung, 2006）。 學者針對香港地區之護理門診（nurse clinics）所進 行之調查發現，接受排尿控制護理門診（continence nurse clinics）照護之個案，其症狀改善率（57%）排 名位居第二（Wong & Chung, 2006）。英國許多已發表 文獻亦呈現護理人員主導之社區排尿控制服務（nurse- led continence service）具顯著成效（Borrie, Bawden, Speechley, & Kloseck, 2002; McGhee, O’Neill, Major, & Twaddle, 1997; Williams et al., 2000, 2005）；護理 之家因排尿控制服務之介入，其醫療成本明顯降低 （McGhee et al., 1997）。上述結果，均可確立排尿控 制護理門診或社區排尿控制服務存在之可行性與必要 性。 台灣學者已報導尿失禁保守性療法為值得推廣 之治療方式（Fang et al., 2005; Liao, Dougherty, Liou, & Tseng, 2006），台灣尿失禁防治協會（Taiwanese Continence Society）與行政院衛生署國民健康局亦積 極致力於尿失禁防治人員（基層專業人員及保健志 工）之培育與訓練。隨著具有豐富臨床經驗、經良好 訓練／教育之專業人力的日漸豐富，將使排尿控制護 理門診（continence nurse clinics）與社區排尿控制服務 （nurse-led continence service）更易付諸具體施行。此 領域護理專業人員（continence nurse）需擔任之職責包 括：提供整合性的評估、確定尿失禁之種類與嚴重程 度、瞭解造成尿失禁的原因、說明與提供現存之治 療方式（保守性療法、藥物治療與手術治療）、系統 性地計劃療程（以保守性療法為首要選擇）、教導如何 執行或接受相關治療計劃、介紹相關之尿失禁醫療用 品與提供適當之轉介服務等。 排尿控制護理人員（continence nurse）應善用其 所具備之尿失禁保守性療法的知識與技能，展現護 理專業人員可執行獨立、特殊功能，服務受尿失禁 困擾之大眾。現存文獻顯示，物理治療為保守性療 法中最具臨床實證支持之尿失禁治療方式。排尿控制 護理人員宜依其工作環境現存之資源／設備，與個 案討論各種可進行之物理治療方式，再協助個案執行 其最易遵從與最可接受之治療方式。骨盆底肌肉訓練 （PFMT），不具侵入性、簡單方便執行且不需任何儀 器協助，為絕佳之選擇。至於生活型態介入措施與訂 定排尿計劃，可以輔助治療之角色，搭配物理治療 進行。 英國學者發現排尿控制護理人員如具有良好 之溝通技巧〔例如：以較不正式與友善親切之態度 （informal and friendly approach）與個案接觸〕，可緩 解個案之焦慮與羞怯、增進個案之信心與對護理人員 之信任感、促進訊息交流、增強個案對所提供治療 之遵從性與促進有效照護（Shaw, Williams, & Assassa, 2000）。台灣之相關培訓計劃，除含括尿失禁照護之 相關內容外，宜將訓練護理人員之溝通技巧納入課 程，以提昇專業護理人員此方面之能力，進而促進 尿失禁之有效照護與提昇個案之生活品質。 參考文獻 Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ul- meten, U., et al. 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JNv53n5-013-019 專欄95D057.indd 18 2006/9/21 11:19:56 AM 護理雜誌　53卷 5期53卷 5期卷 5期5期期‧中華民國 95年 10月95年 10月年 10月10月月 19女性尿失禁復健 RN, PhD, Assistant Professor, College of Nursing, Taipei Medical University. Received: August 16, 2006 Revised: August 23, 2006 Accepted: September 7, 2006 Address correspondence to: Yuan-Mei Liao, No. 250, Wu-Xin St., Taipei 11031, Taiwan, ROC. Tel: 886(2)2736-1661 ext. 6312; E-mail: ymliao@tmu.edu.tw Rehabilitation Care for Female Urinary Incontinence Yuan-Mei Liao AbstRACt: The prevalence rate for urinary incontinence (UI) in women is higher than that in men. Urinary in- continence is a condition that presents considerable psychosocial implications, physical discomfort, and economic burdens; all of which diminish patient quality of life. In this presentation, types of UI, conservative treatments for UI and their effectiveness, and the application of conservative treatments for UI in nursing practice are discussed. Based on their recognized advantages and potential cost sav- ings to Taiwan’s health system, conservative treatments should be widely implemented in Taiwan. Conservative treatments of UI cover three main categories, including lifestyle interventions, physi- cal therapies, and scheduled voiding regimens. The positive effects of physical therapy on UI have been reported worldwide. Further clinical evidenced-based studies are needed to explore the effects of lifestyle interventions and scheduled voiding regimens on UI. The value of delivering conservative treatments for UI in Taiwan has already been well established. Patients showed symptom improve- ment after nurse clinic consultations in Hong Kong, with the second best rate identified at continence clinics. In the United Kingdom, the positive effects of nurse-led continence service have been demon- strated at the community level. In light of increasing numbers of nurses with experience and training in continence care, the implementation of continence nurse clinics and nurse-led continence services in Taiwan is now possible. Key Words: female, urinary incontinence, rehabilitation. JNv53n5-013-019 專欄95D057.indd 19 2006/9/21 11:19:56 AM