单孔腹腔镜手术发展概况

中华腔镜外科杂志 (电子版)2009年 12月第2卷第 1期Chin J Lapamscopic Surgery(Electronic Edition)·December 2009-Vol 2，No．1 口，开口的两端须重迭。补片的非开口部分覆盖缺损区，确 13旁疝修补技术依赖性较强。在胃肠外科医师中腹腔镜技术 保补片和造121紧密贴合，但不要影响肠道功能。 尚未普及的情况 下，往往首选开放法修补手术，病例比较分 腹腔镜手术并发症：除上述与造口肠管相关的注意事项 散。腹腔镜造口旁疝修补术尚需增加病例积累和远期效果随 之外，腹腔镜造口旁疝修补手术的注意事项、并发症基本与 访，获得多中心、大样本的对照研究结果。需要普及和提高 腹腔镜切口疝修补术相同f61，也可看作是一种特殊类型的切 外科医师的微创外科意识和腹腔镜手术操作技能；(2)腹腔 口疝。 内防粘连预成型造 口疝专用补片及疝修补缝合钉枪目前均 3．造口疝补片修补术注意的问题：在高感染风险 (造瘘) 为进口产品，价格昂贵。这 也是目前影响腹腔镜造 口旁疝修 手术中使用 e．PTFE补片需谨慎，要强调腹壁疝手术的无菌 补术普及开展的重要因素之一。 技术原则，术中避免接触造瘘 13。如果确认腹腔内已有污染 参 考 文 献 (如术中肠管损伤等)，原则一L不宜使用补片。 1 Kasperk R，Willis S，Klinge U，et a1．Update on incisional 补片的侵蚀可造成肠瘘或肠梗阻，确保补片的防粘连面 hernia：Parastomal hernia．Chirurg，2002，73(1)：895·898． 朝向腹腔内肠管。不要将肠管和补片直接缝合，否则会导致 2 Cheung MT，Chia NH，Chia WY，et a1．Surgical treatment of 肠管受侵蚀而形成肠瘘I71o pamstomal hernia complicating sigmoid colostomies．Dis Colon 确保补片造口开口处的松弛，不要影响肠管的正常功 Rectum，2001，44(5)：266．270． 能。 3 Tekkis PP，Kocher HM，Payne JG．Parastomal hernia repair： 4．造口疝专用三维补片避免修补失败 (复发疝)的要点： modified thorlakson technique，reinforced by polypropylene mesh． 选择尺寸过小的补片可引起复发疝，补片应大于缺损 3-5 Dis Colon Rectum，1999，42(3)：1505．1508． cm。补片造 口内圈开口过大可引起复发疝，造口疝专用补片 4 Moisidis，E．Improving the Reinforcement of Parastomal Tissues 可以调节“领口”的大小。造口区的补片如被拉伸或皱缩可引 withMarlexMesh．DisColonRectum，2000，43(2)：55．60． 起复发疝，增强的“领口”设计，可避免补片被拉伸变形，降 5 Porcheron J，Payan B，Balique JG．Mesh repair ofparacolostomal 低复发率。补片脱垂进入缺损内可引起复发疝，“记忆弹力 herniabylaparoscopy．SurgEndosc，1998，12(2)：1281．1284． 环”有利于将补片展开、并保持定型。 6 徐大华，刘家峰，刘东斌，等．腹腔镜修补多发性腹壁切口疝．中 5．不同造口旁疝补片修补术缺点比较：开放法一手术创 国实用外科杂志，2008，28(1)：1037．1039． 伤大、感染机率高、术后复发率高。腹腔镜法一腔镜技术依 7 Safadi，B．Laparoscopic repair ofparastomal hernias．Ear1v resuIts． 赖性高，补片、器材医疗费用高。 Surg Endosc，2004，18(2)：676．680． 6．腹腔镜造口旁疝修补术目前存在的问题：(1)造口旁 (收稿曰期：2009．02．14) 疝病例首诊大多为原造口手术的胃肠外科医师，而腹腔镜造 (本文编辑：贾云) 徐大华．腹腔镜遣 口旁疝修补术进展 [J／CD】．中华腔镜外科杂志：电子版，2009，2(1)：107—1l1． 单孔腹腔镜手术发展概况 张忠涛 郭伟 经自然孔道内镜外科 (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年来出现的新概念和新技术，其基本 理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复 等【J 】。经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术 由于受 到诸多客观条件的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺 口的安全闭合、感染、缝合技术等，仍处于试验阶段。脐是 胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术也 应属于 NOTE S范畴。该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效 作者单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院普外科 · 综 述 · 果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传 统腹腔镜器械，因此经脐单孑L腹腔镜外科技术是现阶段最可 行的NOTE S技术。 ～ 、 经脐单孔腹腔镜手术的命名 单孑L腹腔镜手术 目前尚无统一的国际命名。现行的名称 有的来 自医生个人，有的来自研究机构，还有的来自工业厂 商。 美国 Drexel大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的 单 位 ，他 们 将 此 技 术 命 名 为 单 通 道 手 术 (single．port access，SPA)，并且已经成为 Drexel大学的商标。一些参与开 · 6O 中华腔镜外科杂志 (电子版)2009年 l2月第2卷第 1期Chin J Laparoscopic Surgery(Electronic Edition)，December 2009，Vol 2，NO．1 发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。如 Covidien 公司称之 为单切 口腹腔镜手 术 (single．incision laparoseopie surgery。SILS) ； 强生 内镜 外 科 (ethicon endoSurgery，Ine)，称之 为单 部位腹 腔镜 (single．site laparoseopy，SSL)。 由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故有 外科医生将 “经脐”列入名称之中。如：单孔脐部手术(one．port umbilical surgery，OPUS)、经脐内镜手术 (transumbilical endoscopic surgery，TUES) 、 自然 孔 道 经 脐 手 术(natural orifice transumbilical surgery，NOT~JS)等等。目前比较通行的命名是 腹 腔镜 ．内镜 单部 位 手 术 (1aparoendoscopic single-site surgery，LESS)。 国内目前亦无明确的命名，一般习惯上称为“经脐单孔 腹腔镜手术 (transumbilical single—incision laparoscopie surgery， TUSILS)”。 二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状 1969年 Clifford WheelessI 】首先报道了经脐腹腔镜输卵 管结扎术。此后，Wheeless在 2年内对 85名门诊患者在局 麻下进行该手术。随后又为 2 600多名患者施行了这项手术， 取得了令人满意的效果。 1991年 Pelosi等l l采用单孔技术成功完成了子宫及双侧 输卵管卵巢切除术。这是第一例 孔条件F多脏器联合切除 手术。次年，他们又为 1例良性子宫病变的患者实施了单孔 腹腔镜宫颈上子宫切除术【6】；同年，又报道 l『 25例的单孔 腹腔镜阑尾切除术。 2007年 Raman等【 】首先了 3例经脐单孔腹腔镜肾 切除术。2008年 Gill等【 1成功实施了4例活体。肾移植供者经 脐单孔供肾切除术。2009年，Canes等【9】对单孔腹腔镜和传 统腹腔镜左侧供体肾切除术进行了病历对照研究，结果显 示，接受单孔腹腔镜手术的患者术后恢复更快。 早期的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术多需要腹壁辅助戳 孔。1997年 Navarra[ 0】最早报道了经脐单孔胆囊切除术。为 便于牵引和显露，作者缝合胆囊底和胆囊壶腹部经由上腹壁 引出悬吊。1999年 Bresadola等l1lJ报道了 1组经脐和肋弓下 辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术。Cuesta等【t21人则将 1 根直径 1 mm的克氏针经肋弓下穿刺用以：悬吊和牵引肌囊， 完成了 1O例经脐单孔腹腔镜胆囊切除。印度学者 Palanivelu 等【I31报道了lO例经肋弓下置入直径3 mm抓钳辅助的经脐 腹腔镜胆囊切除。 2007年 5月，Drexel大学医学院的 Podolsky等【l41完成了 世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切 除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。2008年，Bucher 等【 1报道了右半结肠切除术。至此，单孔腹腔镜在普通外科 的应用开始受到关注。 此外，采用经脐单孔腹腔镜技术实施的手术还包括：卵 巢囊肿切除术【l 6I、输卵管切除术【I7】和 Meckel憩室切除术【I8】 等。 三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状 我国经脐单孔腹腔镜技术的起步略晚于欧美，但是发展 迅速。2008年 5月 28日我科为 l例伴有慢性胆囊炎的 25 岁女性胆囊结石忠者成功实施 ，经脐单孔腹腔镜胆囊切除 术[19,20]。这是周内第 l例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹 腔镜手术。 今为止，我们实施的经脐单孔腹腔镜胆囊切除 术己逾百例。在此 础上，我们还在国内率先开展了胆囊阑 尾联合切除术I2“、2008年 8月 4曰肝囊肿开窗术、2009年 4月 l4日肝内胆管囊腺瘤切除术、2009年 8月 6日回盲部 切除术和 2009年 8月 11日脾囊肿开窗术。 2009年8月1 H，在中华医学会外科学分会腹腔镜内镜 外科学组的领导下，中国经自然孔道内镜外科研究小组 (简 称 C-NOTES)成立，标志着中国外科医生积极探索NOTES 技术的开始。在 C-NOTES的组织和倡导下，国内的腹腔镜 外科医生纷纷开展经脐单孔腹腔镜手术，目前已经有北京、 海、广州、浙江、四川、云南、贵州、江西、山东、辽宁、 河南、福建、湖北等省市陆续开展。手术种类以腹腔镜胆囊 切除为主，还包括肝囊肿开窗术、疝修补术等。在此基础上， 2009年 9月 1l口 2009年 l1月 l2日在上海由 C-N0’rES 主办了国内首次单孔腹腔镜手术研讨会，展示了我国单孔腹 腔镜手术的最新成果，并就相关问题进行了深入研讨。 四、单孔腹腔镜器械的改进 经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与传统腹腔镜手 术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平 行进入腹腔，造成 j，一系列操作上的困难!]-21。如直线视野 (inline vision IV)、器械难以形成三角形~ tJ(Triangulation) 以及 Trocar和器械手柄在腹腔外部分的拥挤 (external instrument crowding，EIC)等等。因此，如果能够对穿刺器 械加 以改造则能够明显降低手术难度。 我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用 自 制 3通道防漏气装置，设备较为简陋且容易漏气。后经不断 摸索，现在取脐孔上缘小切口长约 3 cm，切开皮肤，分离皮 下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入 1个 10mm及 2 个 5 mm Trocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。 手术完成后，连接2个戳孔，取出标本，常规缝合戳孔和切 口， 今未出现脐疝等并发症。这一方法简便易行，采用可 重复使用的常规腹腔镜器械，未增加患者的经济负担。而且 采用这一方法能够完成诸如胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开 窗等常规手术操作，有一定的临床推广价值。 目前国外多采用多孔道穿刺器，如Triport(Olympus公司1、 SILS Port(Covidien 公 司 )和 Uni．X (Pnavel Systems， Morganville，NJ，USA)等 这类穿刺器在一定程度上缓解 了手术器械之间的相互干扰，使操作角度增大，手术难度降 中华腔镜外科杂志 (电子版)2009年 12月第 2卷第 1期 Chin JLaparoscopic Surgery(ElectronicEdition)，December 2009t Vol2，No．1 低，适合应用于较为复杂的单孔腹腔镜手术。我院利用 Triport完成了国内第～例经脐单孔腹腔镜同盲部切除术。 为了增加器械在腹腔内的操作角度，各生产厂家开发了 相应的手术器械，如可弯曲的抓钳 、分离钳、剪刀；尖端可 弯曲的 5 mm腹腔镜等等。这些器械的进步大大促进了经脐 单孔腹腔镜手术的发展。RealHand系列手术器械具有多个关 节，能够较为灵活的完成多种操作，其 5 mm的直径也充分 节省了空间。美国费城 Drexel大学医学院的 Curcillo[22]等已 经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减 肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近 100例 各种经脐单孔腹腔镜手术。我院采用 Covidien autosuture系 列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯 曲角度完 成手术操作，应用较为方便。也有部分医生根据需要自制相 应的器械。 五、展望 在确保治疗安全性和有效性的前提下，尽可能减少手术 创伤是所有外科医生的追求，也是外科学的发展方向。近 2O 年来，腹腔镜手术发展迅速，几乎涉及了腹腔内所有脏器： 腹腔所有脏器的病变均可通过腹腔镜完成。同时腹腔镜手术 取得了开腹手术无法比拟的微创效果 (以腹腔镜胆囊切除术 为例，术后第 1天甚至当天即可出院)。但是，腹腔镜手术 至今仍不可能完全取代开腹手术，两者必将长期共存。同样， 单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创方向发展的产物 ，是 N s范畴 内现阶段最可行的技术。单孔手术随着器械设 备的进步必将在腹部手术中占有一定地位，但 目前还无法预 见其能否完全取代常规腹腔镜手术，两者的关系应当是长期 共存、互相补充。现阶段单孔腹腔镜手术应当有较严格的适 应证，腹腔内的良性病变 (包括胆囊结石、胆囊息肉、肝血 管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏良性肿瘤等)、胃肠道早期 肿瘤 (包括问质瘤)以及减肥手术等。 一 项新的技术能否在临床上得到广泛应用和推广，须经 历 3个阶段的考察：(1)临床前研究阶段 (即新技术的探索)， 逐渐改进器械设备和熟练操作技能；(2)进入临床研究阶段 (即与传统手术的对照研究)，为临床应用提供科学的理论 依据；(3)是临床推广阶段，使新技术逐步普及，造福于广大 患者。目前，我们正开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与 传统腹腔镜胆囊切除术的临床对照研究。 总之，随着技术的进步，器械设备的成熟，在临床研究 的基础上，单孔手术必将在腹腔良性病变和早期肿瘤的治疗 中占有一定地位。对于腹腔内的良性病变如能通过单孔手术 完成，应当提倡尽可能采用单孔手术。 参 考 文 献 l 张忠涛，郭伟．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术．腹腔镜外科杂志 2009，14(1)：10·l 1． 6l 2 张忠涛，周晓娜．经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望．中 国实用外科杂志，2009，29(1)：35—37． 3 Marescaux J，Dallemagne B，Pe~eRa S，et a1．Surgery without scars： report of transluminal cholecystectomy in a human being．Arch Surg，2007，142(9)：823—826． 4 W heeless CR．A rapid，inexpensive and effective method of surgical sterilization by laparoscopy．J Reprod Med，1969，5(2)：255—257． 5 Pelosi MA ， Pelosi 3rd MA．Laparoscopic hysterectomy with Y using a single umbilical puncture N J Med 1991，88(i0)：721—726． 6 Pelosi MA，Pelosi 3rd MA．Laparoscopic 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普及与提高相结合的办刊方针，反映我国腔镜外科 临床和科研工作的重大进展，促进国内外腔镜外科 学术交流。 一 、 主要栏目 本刊常设的主要栏目有述评、专家讲座、基础 研究、临床研究、视频讲座、经验交流、病例报告、 疑难病例分析、综述、临床病例荟萃、设备技术介 绍、国内外学术动态等。本刊特色栏目：(1)手术 演示，视频专家讲座；(2)临床病例荟萃 (案例分 析、典型图像分析、专家点评)。 二、来稿要求 1．来稿请附作者单位推荐信，注明单位对稿件 的审评意见以及无一稿两投、不涉及保密、署名无 争议等项。 2．来稿一式 2份，其中一份为原稿，另一份可 为复印件，要求附寄软盘或光盘。以电子邮件方式 投稿的作者，请在主题中标注“投稿”字样。来稿要 求字迹清楚，标点准确。文字应双倍行距打印。特 )稿约 殊文种、上下角标符号、斜体字等，均请在稿件中 说明。 3．来稿首页请注明：题名，每位作者的姓名、 学历、技术职称及工作单位，负责与编辑部联系的 通讯作者的姓名及其详细通讯地址、电话、传真和 Email，并标明正文字数、表数及图数。 4．论文所涉及的课题如取得国家或部、省级以 上基金或攻关项目，应脚注于文题页左下方，如“基 金项目：基金资助 (编号)”，并附基金证书及复印 件。 5．本刊对重大研究成果，将使用“快速通道”， 在最快时间内发表。凡要求以“快速通道”发表的论 文，作者应提供关于论文创新性的书面说明和查新 报告。 6．来稿需付稿件处理费，不足 1500字文稿每 篇 3O元，超过 1500字文稿每篇 50元。 7．编辑部收到稿件后立即编号，并给回执，日 后联系时请注明编号。在接到本刊回执 3个月未接 到稿件处理通知书，系该稿仍在审阅中。作者若欲 另投他刊，请先与本刊编辑部联系。切勿一稿两投， 一 旦发现一稿两投，将立即退稿：而一旦发现一稿 两用，本刊将刊登该文系重复发表的声明，在中华 医学会系列杂志上通报，并在 2年内拒绝该文第一 作者为作者的任何来稿。 8．请白留底稿，不采用的稿件及图片一般不寄 还。 9．来稿文责 自负。根据 《著作权法》，结合本 刊具体情况，编辑部町作修辞等文字修改、删节， 凡涉及原意的重大修改，则需征求作者意见。修改 稿逾期 2个月不寄回者，按自动退稿处理。修改稿 首页务请注明稿件编号。