修改后的糖尿病足

•综述• 影响老年老年糖尿病足预后的危险因素及护理 郭秋霞 陆凤芹 刘双 聊城市人民医院保健科(9B) 【摘要】研究护理干预对老年老年糖尿病足患者预后的影响，为护理干预在老年老年糖尿病足患者中的临床应用提供一定的理论依据。 【关键词】老年糖尿病足病 危险因素 护理措施     老年糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，WHO(世界卫生组织)将其定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡或深层组织的破坏。本病于1956年由Oaklay提出，在糖尿病的基础上，当伴有周围神经病变时，常诱发较重的老年糖尿病足。随着糖尿病发病率的不断增加，老年糖尿病足人数也越来越多，已达糖尿病人的49.5%[1]。据报道，美国每年有3%的糖尿病人发生足溃疡[2]，足溃疡是截肢的主要原因。与普通人相比，老年糖尿病足患者下肢截肢的机会要高出15-40倍，老年人中危险性更高。因此如何提高老年护理能力，改善老年糖尿病足已经成了护理领域研究的热点问题。现就影响老年糖尿病足预后的危险因素及护理措施综述如下： 1.危险因素 1.1  糖尿病周围神经病变 周围神经病变是老年糖尿病足的重要原因，60%-70%的糖尿病人有神经病变，多呈袜套样分布的感觉异常或感觉缺失。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、破裂，皮肤裂口则成为感染的入口。运动神经病变可引起跖骨和足尖变形，增加足部压力。当足底脂肪垫因变形移位时，足底局部的缓冲力降低，压力增大，趾间关节变形，使鞋内压力增加导致溃疡。 一些前瞻性研究已经提示，痛觉和大的神经纤维感觉的消失是老年糖尿病足溃疡的主要危险因素[3]。需要强调的是，尽管先前没有任何神经病变的症状，但足溃疡本身就是神经病变的特征性现。因此神经病变不能单纯以病史进行诊断，必须定期进行仔细的足部神经系统检查。糖尿病周围神经病变目前还没有疗效很好的药物治疗，只能是严格的代谢控制。 1.2 糖尿病周围血管病变 周围血管病变引起动脉供血不足是影响老年糖尿病足溃疡预后的最重要因素。周围血管病变通常可以用简单的临床检查来发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定[4]。由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。保守性治疗措施包括坚持步行计划（如果不存在足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟及积极治疗高血压和高脂血症。其次是血管重建治疗。 1.3 血糖及糖化血红蛋白  一些研究发现血糖波动水平和HbA1c被认为是非外伤性低位远端截肢的危险因素，短期的代谢控制与伤口治愈有关。具体机制可能是高血糖 可降低白细胞的趋化移动作用，也干扰吞噬作用和杀菌活性。 1.4神经功能缺损程度 脑卒中病人神经功能缺损程度对其自我护理能力有一定的影响。身体 条件是实施自我护理的必备条件，疾病经历会影响到病人采取自我护理行为的态度。判断病人神经功能缺损程度的指标是病人有无肢体瘫痪、失语、认知功能改变及其程度，这些均是预测生活能否自理的重要参数。因此，存在这些因素者，其生活自理能力必然受到影响，同时也影响到病人对自我护理知识的学习和自我护理技能的实施。患者多有肢体运动功能障碍,要高度重视患者跌倒的威胁因素, 有言语表达困难,但神志清楚 ,听力正常的患者,不要忽视护患之间的交流。 1.5社会和经济因素 个人生活孤独、缺少亲戚和朋友，不参加社会和宗教活动、缺乏教育和低社会经济阶层的人群截肢的危险度增加，家庭和社会的支持对视力丧失和行动障碍的患者是非常重要的。老年糖尿病足患者由于住院时间和康复时间延长，对家庭护理和社会服务的需求增加而使医疗费用更高。老年糖尿病足溃疡和截肢既给个人也给社会增加了经济耗费[5]。在多数国家，足部护理干预耗费较少而效果好。已有几项研究报道表明，对有足溃疡的患者采取多学科联合防治、对患者进行教育和对足溃疡采取针对多病因治疗，可以使截肢率下降43％－85％[6]。目前，几乎没有关于老年糖尿病足溃疡长期预后的资料。不同类型的溃疡及截肢水平方面的长期复发率仍不知道。在一项前瞻性研究中发现，足溃疡1年、3年和5年的复发率分别为44％、61％和70％。 1.6 精神因素 精神因素主要影响到患者对足部的护理，研究表明，患者基于自身症状对自己发生足溃疡的危险度的感知及对自身护理效果的信任程度与糖尿病患者预防性足部护理的行为密切相关。在制定预防策略时，这些因素也必须考虑。 2.护理措施 2.1 老年糖尿病足的预防 2.1.1 加强老年糖尿病足知识的普及教育 利用查房、健康教育等形式进行老年糖尿病足知识的教育。 2.1.1.1 了解老年糖尿病足的高危人群： （1）空腹血糖水平异常（FPG在5.6-7mmol/L之间）或葡萄糖耐量减低者（糖耐量餐后2h血糖在7.8- 11.1mmol/L）。（2）有糖尿病家族史，也就是父母一方、兄弟姐妹或其他亲属有糖尿病病史的，这些人患糖尿病的几率比一般没有家族史的人要高出2倍以上。（3）体型肥胖者，尤其那些“大肚子细腿”的人，不仅易患糖尿病，而且常常同时合并高血压、血脂异常。（4）已经患有高血压、血脂异常或早发冠心病者。（5）以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重四公斤以上）的女性。（6）出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人。（7）年龄≥45岁时，糖尿病发病率随着年龄而增长，自45岁后明显上升，至60岁达到高峰。（8）长期使用一些影响糖代谢的药物如糖皮质激素、利尿剂者。 2.1.1.2 加强对高危患者的卫生宣教： 通过各种形式和途径，对老年糖尿病足高危患者进行预防性知识教育，强调控制血糖，每日一定的运动量，禁烟、酒，注意足部卫生，并注意保暖，是预防老年糖尿病足的根本措施。同时了解病人的心理问题，对满不在乎、固执、多疑患者，告诉患者若不加注意对足的预防性保护，足部微小的创伤都可能引起溃疡和感染及坏疽甚至截肢。对焦虑恐惧的患者，告诉患者只要积极治疗，截肢是可以避免的[7]。 2.1.1.3 了解老年糖尿病足的分级与分期： 老年糖尿病足溃疡和坏疽的原因是多方面的。Vagner根据病情的严重程度将老年糖尿病足分为5级：0级：有发生足溃疡的危险因素存在，但无溃疡；1级: 皮肤表面溃疡，无感染；２级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；３级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；４级：局部性坏疽（趾、足跟或前足背部）；５级：全足坏疽[5]。TEXAS大学根据伤口的深度和有无感染及缺血程度将老年糖尿病足分为４级４期：４级：１级：有足部溃疡病史；２级：表浅溃疡；３级：溃疡深达肌腱；４级：溃疡累及关节。４期：A:无感染无缺血；B:合并感染；C:合并缺血；D:合并感染及缺血。 2.1.2 思想上应引起足够的重视 积极从思想上预防老年糖尿病足的发生，是每一位老年糖尿病足患者应该重视的。患者脑子里要紧绷四根“弦儿”。首先是要控制血糖，老年糖尿病足是由于糖尿病造成肢体周围血管、神经病变，并继发感染所致，而控制血糖是减慢周围血管、神经病变的有效手段，并且高血糖也极易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步。二是由于周围神经病变是老年糖尿病足发生的重要因素，所以适当的应用营养神经的药物及适当的足部按摩也是有益处的。三是保护脚，不要穿过紧的鞋袜，不要光着脚行走，还要尽量避免修脚以减少足部受伤的机率。四是积极治疗脚气，一般患者都有不同程度的真菌感染，真菌感染也是创面难愈合的因素之一。 2.1.3 老年患者要减肥 上了年纪的人，体重都偏胖，因此适当减肥可以降低足部的承受压力。 这是因为糖尿病的周围神经病变使足部的感觉和运动神经受累，改变了站立时正常的足部压力分布，又使足部的运动受限，这样就使足底出现高压区如足大趾跖趾关节底部、足小趾跖趾关节底部及足跟区，这些均是糖尿病溃疡的常发部位。减肥不但减低了足底组织的受压，也可改善组织血液循环 2.2加强足部检查： 由于足部感觉减退或功能障碍，患者对疼痛、冷热、不适等不能清楚感知，因此糖尿病患者应每天洗脚，洗脚后仔细检查足部，观察足部皮肤的颜色、温度改变。注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、脚癣、红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等。评估有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥、体温低等。定期到医院进行全面的足部检查及检测血糖等，以便及早发现老年糖尿病足，早期预防。 2.3 足部护理 2.3.1 预防足创伤： 减少受伤和感染的危险因素是预防足溃疡发生的根本措施。从日常生活做起，病人应选择轻巧柔软、前头宽大、大小合适的鞋子，若买鞋应在下午购买，站着试鞋，两只脚都试，以保证新鞋宽松合脚。新鞋不可一次穿的太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间；袜子应选择弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地的，以保证足部的干爽。鸡眼、足癣等应及时治疗 ,切不可自行修剪及涂擦腐蚀性强的药物 ,以免造成皮肤溃疡、感染。如足部胼胝、皮肤裂伤、擦伤、红肿等及时到医院进行处理，忌自行处理而酿成感染。如足畸形应订做专门的鞋，防止脚被磨伤。不要赤脚行走或赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤。冬天不要在炉边暖脚，不要使用电热毯、热水袋、电暖器等，防止被烫伤。保持足部卫生，每晚用温水（38-40℃，时间不超过20min）和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防止微小的皮肤损伤。擦干后涂上润滑油、润滑乳或营养霜，充分摩擦，以保持皮肤的柔软性。清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，可每周用75%的酒精擦一次。若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂[7]（每升水用一汤匙，约15mg)，用温水将足浸泡30min，软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持足趾周围的干燥清洁。待趾甲较软时修剪趾甲，并学会正确剪指甲，不要把趾甲剪的过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉趾甲用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑。经常检查足部有无创伤、感染 ,以免由于感觉减退不能及时发现而遗误最佳治疗时机 ,导致感染扩散。如出现足背动脉搏动减弱、皮肤弹性降低、温度降低、肢端发凉、颜色发白 ,或肢端麻木感、针刺感、灼热感应特别重视 ,做到早发现、早治疗、早护理 ,从而降低老年糖尿病足的发生率和截肢率。 2.3.2 感染创面的护理： 出现感染的创面应每天换药，保持伤口干燥。局部选用敏感抗生素外敷，注意伤口包扎不能过紧，以免影响血运。创面感染严重有腐肉、脓汁时 ,应切开引流或彻底清创 ,创面常规消毒后用生理盐水或呋喃西林液冲洗 ,局部用红外线灯照射 ,距离 30～50cm,每日 2次 ,每次 15分钟 ,主要是促进血液循环和肉芽生长。经过以上的积极治疗和处理 ,若患者仍出现全身毒血症状 ,且感染灶明显扩大与健康部位失去明显界限 ,应根据药敏试验 ,选择适当的、足量的广谱抗生素给予全身用药。如感染仍无法控制 ,则应及时截肢。 2.3.3 促进足部血液循环： 长期坚持适宜的有规律的体育运动，能增强体质，改善心肺功能，改善微循环系统，毕格尔氏运动能有效的促进血液循环，提高足部的感觉功能，该法分三步：第一步：患者平卧，双腿上举，与床面呈60-90度，放下双腿（3分钟）。第二步：将足垂至床沿下，2-5分钟，然后踝部左右上下活动3分钟。第三步：平躺床上，用毛巾将热水袋包好，温暖足部三分钟，每天反复一小时[8]。此外老年糖尿病足患者还应经常从事温和的运动，如年长的患者可散步、打太极拳；年轻的患者可以进行有规律的户外运动及球类运动等。避免运动过度产生低血糖症，运动的时间以饭后1h左右开始为好，运动的方式以每天重复几次，每次不要太多为原则。例如每天锻炼1-3次，每次15-30min，运动量一定要因人而异，要从小量开始，待适应后逐渐增加，最好定时、定量运动，以运动后患者不感到疲劳，而心率有所增加为宜。坚持做下肢肌肉静力收缩练习，并经常变换体位，抬高患肢，以促进静脉回流，静脉充血。每天按摩下肢及脚10-20min，按摩时要从趾间开始，逐步向上以促进下肢血液循环和改善神经肌肉功能，避免直接按摩静脉曲张处。 2.4 饮食护理： 老年老年糖尿病足趾坏疽患者的饮食应遵循糖尿病和动脉硬化,予低糖、低脂、低胆固醇饮食,以蔬菜、奶类、瘦肉、鱼、粗粮为主,含丰富的维生素和高纤维素食物,少食蛋黄、动物肝脏及肥肉等,禁食含糖量高的糖果、糕点等, 对于饮水呛、进食困难的患者,经鼻下胃管,给予营养师合理调配后的糖尿病鼻饲液,每日并辅以蔬菜汁和低含糖量的水果汁,既可以按医嘱定时定量给予,细致周到地做预防便秘,又能够减少脑梗死的诱发因素。 2.5心理护理： 由于糖尿病病程长,加上并发足趾坏疽,致患者心理压力大,易出现焦虑、恐惧。有言语表达困难,但神志清楚,听力正常的患者,不要忽视护患之间的交流。给患者及家属讲解,对自己的疾病有正确认识,及时告知目前的状况、疾病的相关知识、化验数据及预后,共同制定护理措施。同时护士要有高度的责任心和同情心,创造温馨舒适的环境,及时发现并解决患者的心理问题,帮助患者树立战胜疾病的信心[9]。 总之，老年糖尿病足溃疡的治愈受到多种因素的制约，因而，必须采取针对多因素的多学科合作的治疗策略。在选择某种治疗策略时，应当考虑到社会－经济因素和患者的依从性。具体的说，曾经有足溃疡的糖尿病患者发生新的溃疡、截肢和死亡率有增加的危险[10]。这一结论强调了对老年糖尿病足溃疡危险的患者进行长期观察的必要性和足部护理的重要性。 参考文献 [1]史轶繁.协和内分泌和代谢学【M】. 北京：科学出版社,1999:1372-1375 [2]刘建琴,刘道平，陆秀华等. 患者糖尿病知识掌握程度与疾病直接医疗费用关系的调查【J】.中华护理杂志,2000,35(9):524 [3]AREZZO J C, ZOTOVA E.Electrophysiologic measures of diabetic neuropathy: mechanism and meaning[J ]. 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