新生儿黄疸病例讨论

null新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论 首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师例1 早期黄疸例1 早期黄疸 第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。 思考：1. 诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查 3. 怎样治疗 4. 何时转院皮肤胆红素与血清胆红素皮肤胆红素与血清胆红素皮肤胆红素：皮肤外测定 转换为血清胆红素1. 诊断及鉴别诊断1. 诊断及鉴别诊断生理性黄疸 生后 2～3d 出现 4～5d 达高峰 总胆红素峰值 12.9mg/dl (221μmol/L) 710d 消退 本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值排除生理性黄疸的 引自 Avery GB（ED）: Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Avery’s Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB（ED）: Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Avery’s Dis of the Newborn 7thed, 1999, p10041.生后24h内出现的黄疸……（肉眼）1d > 5 mg/dl 2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d >10 mg/dl 3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl 早产儿>15 mg/dl （257μmol/L） 4.直胆：>1.5 ～2mg/dl（26～34μmol/L） 5.黄疸持续：足月儿 1周以上 早产儿 2周以上 标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl 影响生理性黄疸峰值的因素 影响生理性黄疸峰值的因素种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高 RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素 CO→肺,Hb 1mol CO=1mol 胆绿素 测定COHb量可证实胆红素产量增高 美/港/日/以：95％百分位 17.77 mg/dl 协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl （北京） 95％百分位 17.7 mg/dl >12.9 mg/dl 占 34.4％ ↙地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多 遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多 遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关喂养：>12mg/dl：母乳 13％ 人工 4％ >15mg/dl：母乳 2％ 人工 0.3％ 母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：（美） >12 mg/dL；>12.9mg/dL 1975年、1994年 33％ 1985年、1991年 50～60％ 母乳喂养性黄疸（早发性黄疸） ≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿 母乳喂养性黄疸（早发性黄疸） ≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿 脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高 肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在 肠道停留时间长，再吸收增加 饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关 COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增 勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻 促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收 本例？ 2. 需作哪些实验室检查 2. 需作哪些实验室检查 血常规： 正常：1～3d：Hb 184178 g/L， HCT 0.58  0.56 多血：RBC破坏多，胆红素产量增加 贫血：<14.5 g/dl，溶血病？ 本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54 母子血型：母O型，子B型 母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（Coombs T.） 本例：ABO溶血病? 血型抗体 血型抗体 * 天然抗体 IgM RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型 血清抗体： 抗B 抗A 抗A、B （–） B型 + O型（抗A、B）→ 凝集（溶血） 给血者 受血者 本例：胎儿B 母(胎盘)O IgM分子量大，不通过胎盘 * 免疫抗体 IgG （分子量小，可通过胎盘） * 免疫抗体 IgG （分子量小，可通过胎盘） 母O型← 胎盘← 胎儿B型（RBC） IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和 （菌、疫苗、胎儿） 致敏RBC 经多次刺激发生溶血 [ ][] Coombs test 红细胞凝集反应示意图 Coombs test 红细胞凝集反应示意图 → 凝 1 天然抗体（完全抗体） IgM 抗人球蛋白抗体 2 免疫抗体（不完全抗体）IgG （完全） ＋ 1＋→2↑不凝凝 ABO溶血病的诊断 ABO溶血病的诊断直接Coombs 试验 阳性 子RBC + 抗人球蛋白血清 凝 间接Coombs 试验 阳性 母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝 （子） 直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血 间孔＋：有免疫抗体，不能确诊 化验结果化验结果直接Coombs试验: w+ 间接Coombs试验：＋ 母血型 O 子血型 B 反应物 盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验 母血清＋子RBC 中和母血清中 子RBC W＋ （－） 天然抗体 B后 对照RBC 2 ＋ 1 ＋ 母血清＋ORBC （－） 母血清中免疫性抗 B 效价 1:16 母血清抗体筛选为 效价 子血清中游离抗体测定：与A细胞（－） B细胞 W＋ O细胞（－） 子RBC释放液 与A RBC 与B RBC 与O RBC 木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢， 不完全抗体可发挥凝集作用本例：ABO溶血病？临床无溶血 母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％ （1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实） 母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％ （1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实） 母IgG抗体效价 子ABO溶血病发病率％ 1 :8 5.4 1 :16 27.8 1 :32 41.7 1 :64 57.5 1 :128 87.2 1 :256 92.3 1 :512 98.4 1 :1024 96.6 1 :2048 100.0 中华儿科杂志1984，22（4）：222 影响直接Coombs T的因素 影响直接Coombs T的因素1.带抗体的RBC所占的％ 密度高才能凝集 2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔＋ 3. IgG的类型 IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－或 w＋ IgG 2 (量大) ：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔＋ IgG 4 (量少) ：不发生溶血辅助诊断：1 检测COHb（胆红素产量） 溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比辅助诊断：1 检测COHb（胆红素产量） 溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比 COHb的检测 日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb% 溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8 对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4 P<0.001 P<0.001 >3.2 % 异常 COHb与总胆增高成正比 高胆 μmol/L mg/dL COHb% 24例 <257 15 3.5 ± 0.5 11例 337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险 10例 513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例： 5.8 ±1.7 COHb辅助诊断ABO溶血病 直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断 COHb辅助诊断ABO溶血病 直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断 直孔+ 直孔－ 61例 10例 黄疸出现时间 h 24.6±10.3 29.6 ±16.0 入院总胆μmol/L 336.0±14.4 316.0±156.3 总胆峰值 353.6±158.2 322.5±147.7 Hb<145g/L (%) 13 10 网织RBC>0.05 (%) 36 20 母免疫抗体≥1:64 (%) 44 50 COHb % 3.7±0.9 3.6±0.6 王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31RBC表面抗体IgG的检测 抗体多少与直孔结果相关RBC表面抗体IgG的检测 抗体多少与直孔结果相关 RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例 直孔 例 IgG(%) + 38 12.6 ± 16.8 － 12 4.54 ± 2.54 对照 30 1.59 ± 0.79 IgG高限值： 1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17 > 3.17者： 直孔+ 组 82 % 直孔－组 92 % 王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225 本例ABO溶血病？ 本例ABO溶血病？ 母子血型不合，母O 子B 总胆轻度增高，无贫血，无溶血 直孔 W+，间孔＋ 母免疫抗体 1：16 ABO溶血病可疑，或为轻症高胆红素血症（间胆）的诊断步骤 间胆 增高 高胆红素血症（间胆）的诊断步骤 间胆 增高 (＋) ← Coombs T → (－) 新生儿溶血病 Hb ABO Rh 其他血型 正常 高 网赤 低 多血症 高 ↓ 双胎输血 RBC形态 正常 母－胎输血 特异性 正常 内出血 脐带结扎晚 球形 G6PD 肠肝循环增加 SGA 楕圆形 PK 排胎便延迟 大便少 裂红细胞 DIC 肠梗阻 固缩 热卡不足 脆性 出生窒息 ( PK丙酮酸激酶) ↘ 感染性黄疸？ 感染性黄疸？先天感染：查血“ TORCH ” 后天感染：有感染病灶 本例：精神反应良好，无症状， 白细胞正常，无感染病灶 母无感染史 可排除感染性黄疸 诊断：生理性？母乳喂养性？ 3. 怎样治疗 3. 怎样治疗光疗效果：间歇＝持续， 4h tid，8h bid，12h qd 1箱多人交替用（光疗灯、毯、室） 每日总胆：下降 1～2 mg/dL （>5d疗效好） 上升 <5 mg/dL ABO溶血病：IVIG 1 g/Kg 1次，疗效好 400 mg/Kg qd ×3 （确诊者或溶血者用） null 4. 何时转院 4. 何时转院 转院：总胆上升快，重症溶血病 光疗效果差，珍贵儿 精神反应差（核黄疸早期） 本例：光疗，勤喂母乳，无以上症状， 总胆未再上升，或缓慢轻度上升， 无需转院 例 2 晚期黄疸 例 2 晚期黄疸 新生儿 第1胎，足月顺产无合并症，体重3500g，生后母乳喂养，3d发黄，5d轻度黄疸，测皮胆11mg/dL，5d出院。回家后吃奶好，大便黄，每日3～4次。生后2周黄疸略加重，第3周仍未退，无发热，精神好，23d因黄疸就诊。 查体：发育营养好，轻～中度黄疸，测皮胆16mg/dL，无其他阳性体征。 延迟的高胆红素血症 延迟的高胆红素血症 家族性非溶血性贫血 Gilbert syn 常染色体显性遗传，基因变异 葡萄糖醛酸转移酶（GT）只有50％ Crigler-Najjar syn 显性及隐性遗传GT 0～5％ Lucey-Driscoll syn 母儿血中有O-氨基酚的配基 （孕激素）抑制胆红素在肝的结合 先天愚型（21三体） 甲低 母乳黄疸 感染性黄疸 (本例：无家史/健康儿/无感染) 母乳黄疸（晚发性） Breast milk jaundice 母乳黄疸（晚发性） Breast milk jaundice 健康足月儿生后2～6周,母乳喂养儿,总胆高达10～30 mg/dL，继喂母乳黄疸渐退，但可持续直至10周，停喂母乳数天后，总胆可降至正常，再喂仍可增高至原水平 光疗有效，但有报道发生核黄疸者。 发生率 1963年Arias 报道 1～2％ 现今10～30％ null 原 因 1）有抑制肝酶结合的物质：孕酮、游离脂肪酸、某些脂酶等，但均未证实 2）肠肝循环增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高，但与总胆的相关性尚未证实 3）肝酶基因的变异（家族非溶贫）： 欧洲、东亚人种基因变异的类型不同 4）历经30年，现属“生理性黄疸的扩大” 治 疗 暂停母乳2～3天，或不停母乳，予光疗 促进排便，用青紫合剂或复方青黛胶囊 勿用茵陈（损害肝细胞－香港） 等待自退中国传统习俗对新生儿黄疸的影响 杨执庸 中华儿科杂志 2002，38：188－189中国传统习俗对新生儿黄疸的影响 杨执庸 中华儿科杂志 2002，38：188－189 （一）新生儿高胆的发生率 1969～1972年香港3个医院比较 生后1周内新生儿高胆的发生率 1811例 >37W >2500g Apgar>8分 ORhD（+）G6PD（-） 结 果 经济条件差的医院比 经济条件好的医院 高胆的发生率高2.5倍（二）川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤 对胆红素的作用（二）川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤 对胆红素的作用 方法：1 测定游离胆红素：辣根过氧化物法 2 细胞培养：观察胆红素对细胞的影响 结 果 1 中药使胆红素与蛋白质脱离，游离胆红素增高 2 游离胆红素增高时，细胞破坏及死亡增加 3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子 (TNF-∝)，能增加胆红素对细胞的破坏和死亡 4 TNF-∝ 能直接使细胞破坏和死亡 5 游离胆红素和TNF-∝对细胞的破坏直接与其浓度有关结 论结 论1 卫生护理差者黄疸重，高胆发病率高 2 每日用酒精消毒脐部，不盖纱布，可 减少细菌的滋生(虽无炎症，但细菌 可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞 因子，会促进胆红素对细胞的损害) 3 不用茵陈中药，避免增加游离胆红素 对细胞的损害null敬请指正 谢谢！