儿童脑膜瘤的临床特点与误诊分析

!研究原著" 儿童脑膜瘤的临床特点与误诊 杨堃# 陈坚$ 蒋先惠$ 作者单位%#&福建医科大学附属第一医院神经外科’福建 福州 ()***)+$&同济医科大学同济医院神经外科 作者简介%杨堃,#-.(/0’男’湖北省安陆市人’汉族’医学博士’副主任 医师1博士研究生阶段从事的主要课题工作为脑膜瘤生物学特性的研 究1 !摘要" 目的 分析儿童脑膜瘤的临床特点并探讨其误诊原因1方法 回顾性分析 $2例年龄在 #)岁以下的儿童 脑膜瘤的临床资料’包括年龄3性别3临床表现3诊断3影像学与病理资料3治疗及随访情况1结果 $2例儿童脑膜瘤’占 同期收治的脑膜瘤总数的 $&(41其中’男 #2例’女 #*例’男女比例为 #&25#’平均年龄为 -&)岁1最常见的症状和体征 为颅内压增高征,..&640’偏瘫,((&(40’癫痫,((&(40和颅神经损害,$-&$401首诊考虑为脑瘤者 #*例,2#&640’另 #2例误诊为其他病症,)7&(401全部病例均经89检查诊断为脑膜瘤’后经手术和病理证实1大多数脑膜瘤为良性肿瘤’ 但囊性和恶性脑膜瘤较成人多见1结论 儿童脑膜瘤发病率低’男多于女’肿瘤生长较快速’有恶变倾向’症状和体征在 早期不典型’易误诊’临床上应加强对本病的认识1 !关键词" 脑膜瘤+儿童+诊断+误诊 中图分类号%:6(-&2# 文献标识码%; 文章编号%#**-/..26,$**#0*7/##$(/*( <=>?>@A=FD>@FA?GH>FG>AI?JFD>@K?A=LFEFJMHE?>?I>JNAF>?=GCE? O;PQRST’8UVPWXYT’WZ;PQ[XYT/\SX ,]^_‘abc^dbefg^haeihaj^ak’bl^ #blmffnon‘b^pqei_nb‘oefrhsn‘dt p^nu‘ovdnw^ainbk’rhxleh()***)0 !KyFDCA@D" zy{E@D>|E 9}XT~!"#X$Y!%#\!&’XTX&Y’&\Y(Y&#!(X"#X&"YT%)X"%XY$T}"#X&(!Y"}T"*}(&\X’%\}}%)!TXT+ $X})Y"&HEDBJGF $2,Y#X!T#"ST%!(#)-!Y(}*Y$!.X#\)!TXT$X})Y".!(!YTY’-/!%(!#(}",!&#X~!’-.X#\(!$Y!%#}Y$!’ "!0’&’XTX&Y’,(!"!T#Y#X}T’%XY$T}"X"’(Y%X}$X&Y’YT%,Y#\}’}$X&Y’%XT%XT$"’)YTY$!)!T#YT%*}’’}./S,%Y#Y&1EF2=DF 9\!"( &Y"!"(!,(!"!T#!%$&(4 }*Y’’)!TXT$X})Y&Y"!"%S(XT$#\!"#S%-,!(X}%&9\!(!.!(!#2)Y’!"YT%#**!)Y’!",#(Y#X}}* #&25#019\!Y~!(Y$!Y$!Y#,(!"!T#Y#X}T.Y"-&)-!Y(&9\!)}"#&}))}T,(!"!T#XT$"-),#})"YT%"X$T".!(!XT/ &(!Y"!%XT#(Y&(YTXY’,(!""S(!,..&640’)}#}(%!*X&X#,((&(40’"!X/S(!",((&(40’YT%&(YTXY’T(!~!(,Y’"-,$-&$40&#* &Y"!".!(!&}T"X%!(!%Y"3(YXT#S)}(",2#&640YT%#2&Y"!".!(!)X"%XY$T}"!%Y"}#\!(%X"!Y"!",)7&(40Y##\!XTX#XY’%X/ Y$T}"X"&;’’&Y"!".!(!%XY$T}"!%Y")!TXT$X})Y"3-89"&YTXT$’},!(Y#X}TYT%\X"#},Y#\}’}$X&Y’!0Y)XTY#X}T&UX"#}’}$X/ &Y’’-’#\!)Y4}(X#-}*#\!#S)}(".!(!3!TX$T’3S#&-"#X&YT%)Y’X$TYT#)!TXT$X})Y".!(!)}(!&}))}TXT&\X’%(!T#\YT #\}"!XTY%S’#"&J? 8\X’%\}}%)!TXT$X})Y"Y(!ST&}))}TYT%)Y’!"Y(!!**!&#!%)}(!#\YT*!)Y’!"&9\!#S/ )}("#!T%#}$(}!)}(!(Y,X%’-’ST%!($})Y’X$TYT#&\YT$!"’T}T",!&X*X&"-),#})"YT%"X$T"’YT%!Y"-#})X"%XY$T}"!Y# #\!XTX#XY’"#Y$!}*#\!%X"!Y"!&Z#5"X),}(#YT##}!T\YT&!#\!6T}.’!%$!)!T#*}(#\X"%X"!Y"!XT&’XTX&& !7EL8JCGF" )!TXT$X})Y+&\X’%(!T+%XY$T}"X"+%XY$T}"#X&!((}(" 儿童脑膜瘤较少见’其临床与病理特点有别于成 人’易误诊而延误治疗1现总结 #-7./*#9#---/#$收 治的经手术与病理证实的年龄在 #)岁以下的脑膜瘤 患儿 $2例’就其临床特点与误诊原因进行分析探讨1 # 对象和方法 #&# 一般资料 本组 $2例患儿’占同期收治的 #*.( 例脑膜瘤患者总数的 $&(41其中男 #2例’女 #*例’ 男5女为 #&25#1年龄 $9#)岁’平均 -&)岁1发病至 就诊时间 #个月9(Y’平均 #2个月1 #&$ 临床表现 头痛 #-例,6-&$40’呕吐 #2例 ,)7&(40’视乳头水肿 #.例,..&640’视力减退 -例 ,(6&)40’癫痫 7例,((&(40’偏瘫 7例,((&(40’颅 神经损害 6例,$-&$40’步态不稳3共济失调 (例’意 识障碍 (例’眼震 (例’头皮下肿块 $例1 #&( 影像学检查 $2例患者均接受 89扫描’肿瘤 平扫多为稍高密度’增强扫描病变多呈 明显均匀强 化’边界清楚1肿瘤内囊性变 2例’有瘤周水肿者 ## 例17例行 ::Z检查’肿瘤呈等或长 9#和稍长 9$异 常混杂信号’边界较清’增强扫描明显强化1(例行 ;<;检查’均见有明显肿瘤染色’相应脑部血管受压 移位1 #&2 肿瘤部位及病理类型 $2例肿瘤位于幕上者 $# 例 ,76&)40’幕下 (例,#$&)40’多发肿瘤 $例 =($##=中国误诊学杂志 $**#年 7月第 #卷第 7期 8\XT!"!W}S(TY’}*:X"%XY$T}"#X&"’;S$S"#$**#’>}’#?7 万方数据 !"#$%&’其中 (例肿瘤分别位于鞍区及右眼眶’另 ( 例为右顶镰旁和左侧桥小脑角’)*例共计 )+个肿瘤, 病理检查示合体细胞型 -例!).#)%&’纤维型 /例 !)0#"%&’过渡细胞型!移行型&*例!(+#-%&’血管瘤 型 (例!*#)%&’恶性脑膜瘤 -例!).#)%&,)例多发 性肿瘤中’同一患者两处肿瘤病理性质一致’(例为纤 维型’另 (例为过渡细胞型, (#/ 治疗及随访情况 所有患儿均经手术切除肿瘤’ 全组共行手术 )+次’全切肿瘤!123456789:级&(+ 例’次全切除 /例’部分切除 $例’其中 )例多发脑膜 瘤均分次手术切除,术后 $0;内死亡 )例’死亡率 "#$%,存活的 ))例脑膜瘤患者’获得随访 (*例’随访 时间最短 +个月’最长 (0<’有 +例复发’复发率 *)#.%, ) 结果 本组首诊考虑为脑瘤者仅 (0例’占 *(#-%’有 (* 例!/"#$%&首次误诊为其他疾病’包括上感 )例’消化 道疾病!胃炎=肠道蛔虫症=肠梗阻=肠炎等&/例’眼科 疾病!近视=屈光不正&$例’脑炎 )例’癫痫 )例,误诊 时间最长达 )#/<’多数在 0#/<以内,绝大多数病例系 在接受头颅 >?扫描后确诊,有 )例因误诊而导致视 神经萎缩’其中 (例完全失明, $ 讨论 脑膜瘤是成人常见的颅内肿瘤’占原发性脑肿瘤 的 (0%9)0%’但儿童却较少见@(’)A,文献报道儿童脑 膜 瘤 约 占 全 部 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 的 0#"/%9 )#$%@)A,?<4B<报道 (-+0例脑膜瘤中儿童 (.例!占 (#0"%&’本组 (/岁以下患儿占同期脑膜瘤总数的 )#$%’较一般文献报告稍高,分析既往文献所统计的 资料中’相当一部分是在 >?应用以前的病例’可能受 当时诊断条件的限制’部分脑膜瘤患儿漏诊或误诊,患 儿发病年龄大多在学龄期’文献报道发病年龄平均为 (0岁左右@)’$A,本组患儿 (0岁以上 (*例!/"%&’/岁 以下者仅占 )/%’平均年龄为 .#/岁,患儿发病年龄 高于其他大多数原发性颅内肿瘤发病的平均年龄@)’*A’ 婴幼儿患先天性脑膜瘤非常罕见’有文献综述报道迄 今只有 )-例年龄在 (9()个月的脑膜瘤患者@/A,本组 患者年龄最小者为 )岁’无 (例 (岁以内的患者,在性 别方面’成人颅内脑膜瘤女性多于男性’女C男为 )C (@(A’而在儿童’却以男性发病占优势’男C女为 (#+9 (#-C(@)’$A’本组为 (#*C(’与文献报道一致, 在肿瘤的好发部位方面’儿童脑膜瘤与成人相似’ 亦多发生于幕上,但某些部位!如脑室=颅后窝=眼眶& 的脑膜瘤在成人较少见’但却是儿童脑膜瘤的好发部 位@)A,DEF3<76报道 )-"例年龄G)0岁的脑膜瘤患者 中’脑室内脑膜瘤占 .#*%’而成人脑室内脑膜瘤只占 /%@-A,本组中发生于脑室者 $例’占 ()#/%,文献报 道儿童脑膜瘤异位!如眼眶=鼻腔等&发生者并不少 见@)A’因此临床上遇有眼球突出!尤其是单侧&及鼻腔 !鼻窦&肿物’在排除其他疾患时’要考虑到脑膜瘤的可 能,在病理组织学分类上’儿童脑膜瘤与成人相似’亦 以合体细胞型!脑膜上皮型&=纤维型及过渡型较多见, 不同的是’成人脑膜瘤囊变较少见’约为 )%9*#+%’ 而在儿童脑膜瘤中’肿瘤囊性变较常见’占 ($%9 /0%@)’*A’本 组 中 有 *例 肿 瘤 发 现 有 囊 性 变 !占 (+#-%&,儿童脑膜瘤生长快速’就诊时往往瘤体较大’ 恶性变或原发恶性脑膜瘤!脑膜肉瘤&较成人多见@(H*A, 本组 )*例儿童脑膜瘤中’恶性或恶性变的脑膜瘤占 + 例!)/%&’而文献报道成人恶性脑膜瘤仅占 0#.%9 (0#+%@(A, 大多数儿童脑膜瘤患者缺乏典型的症状和体征’ 加上儿童对病情的表达不够准确’体检不能配合等原 因’往往给诊断造成困难@)H+A’尤其在疾病的早期和 >?=IJK临床应用之前’相当部分病例得不到及时准 确诊断’甚至误诊,此外’由于儿童脑膜瘤发病率低’以 致临床医生在接诊时较少首先考虑到本病’这也是儿 童脑膜瘤易误诊的原因之一,本组中因头痛=呕吐=视 力障碍=癫痫为首发症状而就诊的 (*例患者’均首诊 于儿科或眼科’初诊为上感=消化道疾病或眼科疾病 !占 /"#$%&’其中有 $例患儿在基层医院就诊时’甚 至误诊为血管性头痛’屈光不正等多年’来就诊时视力 几乎丧失’极大的影响了治疗的效果,因此’对于有顽 固性头痛=呕吐=视力进行性下降=癫痫=偏瘫=头围增 大=行走不稳的患者’应高度警惕颅内占位病变’应考 虑常规行头颅 >?检查,随着 >?及 IJK在临床上的 广泛应用’本病的误诊率将会随之下降’早期准确诊断 亦将成为可能, 由于儿童脑膜瘤生长快速’易恶变’因此患儿的早 期确诊很重要’一旦确诊应尽早治疗,儿童大多数脑膜 瘤仍系良性肿瘤’可全切而获得治愈’手术仍是其首选 的主要治疗手段,儿童脑膜瘤复发率较高’肿瘤的切除 程度是影响其术后复发的最重要因素之一@+A,由于儿 童脑膜瘤上述临床病理特点’一些报道认为儿童脑膜 瘤预后差@)’+A,而另一些报道却较乐观’认为随着现代 医疗设备与技术的进步’儿童脑膜瘤的早期确诊率提 高’可望有较好的治疗结果@/’-A, * 参考文献 L*)((L 中国误诊学杂志 )00(年 "月第 (卷第 "期 >M27E5EN6OF78<$?0@1@A1BC81@D/1BG@1@0D8H0H8@E70I10JBG>/0<1>078>670$.67AK067B<& "’’+&)*%L-( !L# 97E1@D<07M&N0@8O&.871BA<6PQ&0>8<$R@>78D78@180N&PD561?&?8H>7B@87E1N&0>8<$Q070S78&"’(’&*%(L !*# ?B<<0H>B@?Q&?B78@QT&UB>/VP&0>8<&R@G8@>1<0C0@1@A1BC8H$ M0E18>7K067BH67A&"’’)&-"%"’* !+# Q/8@UQ&W/BCFHB@O3$R@>78D78@188<$R@>78D78@18/0G17H>>JBE0D8E0HBG<1G0$TK067BH67A&"’’)&(Y%))X 收稿日期%-YY",YL,"LZ修回日期%-YY",Y*,-Y 责任编辑% [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ 许纬洲 \教训分析] 钢板治疗股骨干骨折失效 )(例分析 韩家宏 作者单位%湖北省广水市第一人民医院外科 )L-XYY 关键词%股骨骨折 治^疗Z股骨骨折 外^科学Z骨折固定术 中图分类号%U+(L$)- 文献标识码%3 文章编号%"YY’,++)X_-YY"‘Y(,""-*,Y" "’(Ya"’’’年我院共收治股骨干骨折钢板内固定失效患 者 )(例&就本组发生钢板固定失效原因进行分析&并提出相关 的防治措施&以减少并发症发生b " 临床资料 本组男 LY例&女 "(例&年龄 "Ya+(岁&平均 L’岁b原损伤 部位%中下段 "(例&中段 "-例&中上段 (例b其中横断骨折 "( 例&粉碎性 "-例&斜形 "Y例&螺旋形 (例b 钢板种类分为普通钢板_./07C8@‘型或葫芦板国产加压钢 板b按照钢板失效类型分为%钢板折断c弯曲和松动即螺丝钉拔 出或折断b 普通钢板 "(例&占 L(db其中折断 +例&占 LLdZ弯曲 "Y 例&占 *XdZ松动 -例&占 "Ydb国产加压钢板 LY例&占 +-db 其中折断 -Y例&占 ++dZ弯曲 L例&占 "YdZ松动 X例&占 -*dZ 钢板长度不足 L*例&占 X(db特别是应用普通钢板治疗病例 中&’Yd钢板长度不足b钢板置放在骨干前 "+例&占 LLdb钢板 螺孔对准骨断端而又无螺钉 L例&占 L$Ldb原复位后骨折端仍 有超过 -CC间隙或股骨内侧有明显骨缺损 L-例&占 (Ldb所 有病例均未一期植骨b原术后采用石膏外固定 -X例&占 *Xdb 其中普通钢板 "X例&术后全部加用外固定b国产加压钢板 "Y 例b 发生钢板失效的时间在术后 L周a""个月b在 +个月内发 生者 L*例&其中 La+个月发生 -)例占 *Yd&其中普通钢板 "+ 例&国产加压钢板 "’例b超过 +个月 "-例&其中普通钢板 -例& 国产加压钢板 "Y例b病史不详 "例b原手术后 L个月完全负重 "+例&占 LYdbLa+个月负重 (例&占 "Xdb有的病例根本没 有负重史b去除外固定后钢板失效&以普通钢板多见_"*例‘&失 效类型以钢板弯曲居多数b 普通钢板失效以钢板弯曲占多数_*Xd‘b国产钢板以断裂 占多数_++d‘b本组钢板断裂和弯曲多发生于骨折线平面&无 螺钉固定处及内侧皮质缺损处b - 讨论 钢板内固定是治疗股骨干骨折的重要手段&因此如何正确 选择c正确操作c防止内固定失效就成为治疗成败的重要因素b 普通钢板无论是

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强度还是长度均不能达到牢固固定 目的&所有病例术后都要加外固定b外固定去除后就可能出现 钢板失效b本组有 "(例&占 L(db术后全部用外固定&去外固定 后有 "+例很快出现钢板失效&充分证明普通钢板不能用于治 疗股骨干骨折b 钢板失效原因及预防措施% -$" 骨折未获得解剖复位 本组有 L-例原手术复位固定后 骨折端有超过 -CC间隙或骨折内侧骨缺损b以上原因致骨折 不稳&增加钢板承受负荷&导致钢板失效b故解剖复位是牢固固 定先决条件b -$- 未获得牢固固定 钢板置于股骨干前侧 "+例&占 LLd& 钢板长度不足 L*例&占 X(db或螺丝钉不符合要求&把持力差& 是造成钢板失效的重要因素b应特别重视骨折块间拉力或钢板 预弯未获得骨折端的加压b尽量消灭骨折端间隙b股骨钢板应 置放在后外侧或外侧&钢板长度应是骨折端骨干直径的 *倍b -$L 对某些病例未做到一期植骨 本组钢板固定后&植入松 质骨后&于 +周左右能形成连结两骨折端的骨桥&产生一个生 物接骨板的效应b于 +a"Y周即发挥作用b从而减少钢板所承 受的应力&钢板则不易发生失效b -$) 未能正确指导术后功能锻炼和过早完全负重b本组 L-例 因原内固定不够稳定&术后加用外固定导致膝关节屈伸受限& 在功能锻炼时增加了骨折端应力&是钢板失效又一原因b本组 L"d病例 L个月内完全负重&是导致钢板失效的又一因素b因 钢板固定并不能缩短骨折愈合时间b荣国威等报告股骨干新鲜 骨折愈合时间为 ")$X周&即近 )个月b所以应避免在 L个月内 负重b只有在临床和 e线都证实骨折已愈合时&才能完全负重b 收稿日期%-YY",YL,"’Z修回日期%-YY",Y*,-Y 责任编辑%刘继烈 f*-""f中国误诊学杂志 -YY"年 (月第 "卷第 (期 Q/1@0H0TB67@81DH&P6A6H>-YY"&gB<"h( 万方数据