结肠癌治疗指南

中华胃肠外科杂志 !""# 年 # 月第 $ 卷第 % 期 &’() * +,-./0().1-. 23/45 6,7 !""#5 809 $5 :0; % !<= ·诊治· 结肠癌治疗指南 美国结直肠外科医师协会实践工作组织 （>’1 2.,)?,/?- @/,A.(A1 >,-B C0/A1） 一、术前评估 一旦发现结肠癌时，应迅速进行术前评估和治疗。应在 确定外科手术的几个月内行结肠镜检查。术前评估最重要的 部分是要确保结肠镜检查已经观察到整个结肠及直肠，因为 存在有多原发结肠肿瘤。 指南：术前应获得患者癌胚抗原（&DE）水平检测结果。 F循证医学!级，分类"级 G&9,--!5 +/,?1"）H& 已经推荐在结直肠癌切除术前及术后绘制 &DE 水平 图。术前获知 &DE水平被认为有两个优点：首先术前 &DE升 高而术后恢复正常与肿瘤完整切除相关。术后 &DE水平仍持 续较高则提示有肉眼可见或不可见的残余癌存在。最常见的 推荐间隔是术后第 I、! 年内每隔 %个月复查 I 次，以便 &DE 水平有足够时间恢复到正常。其次，已经发现术前 &DE水平 升高，是判断预后不良的一个独立因素。而且术前 &DE升高 的患者术后的无病生存期也较短。&DE不能用作筛查结肠癌 的工具。 指南：有选择地行术前常规 &>检查是合理的（&9,--!5 +/,?1 J） &>检查可用于判断肿瘤局部侵袭和区域淋巴结转移及 肝转移是否存在。许多文献报道，&>在发现淋巴结方面的敏 感性为 I=K L 发现大于 I AN的肝转移灶及定 位的敏感性及特异性为 ="K L =#K。然而，在大多数情况下， 获取的信息并不影响是否手术及手术方式的确定，且获取的 信息不能与术后 &>扫描结果相比较，这些因素限制了在该 领域用 &>进行术前分级的作用。 基于以上资料，术前常规使用 &>是有选择性的。有些异 常包括可触及肿块或癌性梗阻很有可能已为 >O期，所以附加 &>进行术前评估是有理由的。尤其是在肿瘤中心，原发癌和 转移癌同时切除的手术在增加，有一种趋势是常规应用 &> 扫描进行术前评价，同样，对于#期无症状癌进行术前化疗 的

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正在研究中。随着这些方案的实现，术前 &>检查就可 能改变手术策略。 指南：术前常规胸部 P线检查是适宜的（&9,--$，+/,?1 &） 对于外科医生来说，术前得到胸部 P线检查去判断患者 是否有肺部转移的证据是常用办法。虽然转移癌的发生率较 低，但因花费较少，这项检查已成为所有术前检查中的一部 分。 二、手术准备 G一 Q知情同意 指南：患者知情同意应在术前完成（&9,-- $5 +/,?1 &） 所有即将接受手术治疗的结肠癌患者，需要明确地被告 知建议切除手术范围的理由、手术可能的结果、相关并发症 及发生的可能性、预期住院时间、手术方式的选择以及预后 情况。同时，也要给予患者及家属机会向负责他们的外科医 生提问题。 G二 Q机械性肠道准备 指南：在选择性手术中，普遍应用机械性肠道准备 （&9,--!5 +/,?1 E） 尽管机械性肠道准备普遍应用，但文献并不认为它有明 确的优点，由于研究的样本数量较少，他们未能达到排除 >7R1!错误能力的统计学要求，以至于不能得出一个可信的 结论。有研究表明，I""K的美国结直肠外科医生愿为他们的 患者选用某些形式的机械肠道准备。 指南：门诊患者的肠道准备是安全和经济的（&9,--!5 +/,?1 E） 由于持续努力地减少医疗护理的费用，结肠癌患者术前 准备越来越多地于术前 I 天在门诊进行。研究发现，结肠癌 患者在门诊进行术前准备是安全和经济的，患者在家中作术 前准备，没有增加手术并发症的危险，并减少了住院时间；但 这些患者在手术时，的确容易处于相对脱水的状态，因此在 麻醉实施前，应给他们适当的静脉补液。 G三 Q术前预防性使用抗生素 指南：接受结肠癌手术的患者推荐预防性应用抗生素 （&9,--"5 +/,?1 E） 已经证明，术前预防性应用抗生素可以有效降低术后感 染率、手术死亡率及住院治疗费用。多种抗生素方案都是有 效的。已达到共识的是，必须在手术前给予抗生素才有效。在 选择性结肠癌的切除术中，术后静脉连续应用抗生素的时间 应不超过 !O ’。 G四 Q交叉配血和输血 指南：输血应建立在生理需要的基础上（&9,--$5 +/,?1 &） 接受结肠癌手术的患者有可能需要术前输血。输血量最 初取决于患者初始血红蛋白水平，生理情况及术中失血量。 输血的免疫抑制作用已被证实。一些研究已经表明，围 手术期接受输血的患者，更易发生感染。使用自体血或洗涤 红细胞可以降低这种感染。多因素研究已对患者在围手术期 接受输血有增加肿瘤复发的危险及减少术后生存期的真实 性提出了强烈质疑，其他因素如手术需要切除的范围、肿瘤 的部位、外科医生的经验等可能是造成肿瘤复发的真正原 因。 G五 Q血栓栓塞的预防 指南：所有接受结肠手术的患者都应接受预防栓塞疾病 的治疗（&9,--"5 +/,?1 E） 接受结肠手术的患者有较高的静脉栓塞发生率，包括深 万方数据 中华胃肠外科杂志 !""# 年 # 月第 $ 卷第 % 期 &’() * +,-./0().1-. 23/45 6,7 !""#5 809 $5 :0; %!<" 静脉栓塞及肺栓塞。有充分证据表明，预防性应用非裂解的 = 3)>/,?.(0),.1@ A 肝素可以减低上述危险。许多研究表明低分 子量肝素（90B C091?39,/ B1(4’. ’1D,/()5 E6FG）已经发挥了效 用。一项最新发表的前瞻性随机性试验表明，E6FG和皮下 肝素，对于预防栓塞同样有效；使用 E6FG者发生少量出血 的概率稍高于后者，赞同使用效价比较高的皮下应用肝素的 方法。荟萃分析表明，间断性的挤压腓肠肌已显示对降低癌 症患者血栓发生率是有效的。对接受结肠切除患者使用 H种 或 H种以上的预防方法，是否有协同效应尚待证实。然而许 多外科医生对高危患者仍愿意同时采用压缩疗法及化学疗 法。 三、手术问题 =一 A手术的技术 指南：结肠切除术的范围应与结肠癌的淋巴血管引流部 位有关（&9,--!5 +/,@1 I） 对结肠癌确定合适的切除肠管，是要去除其主要的供应 动脉血管及其相关的淋巴。没有证据表明扩大切除范围有利 于提高生存率。但当肿瘤定位于相邻血管或淋巴管交界处 时，肿瘤肯定能够向两个方面播散，故应切除两个区域的相 应血管和淋巴。肠切除的长度常常是由这部分肠段的血供所 决定的。把清除血管根部淋巴结与没有清除的患者相比较， 后者的死亡率是前者的 !; #倍。高位结扎（广泛淋巴结清扫） 并未被证明可以提高生存率。 尽管“:0 .03?’”技术的应用有理论基础，但它的使用价 值仍未被证实。 =二 A结肠同时性癌 指南：同时性结肠癌可以分别切除或结肠次全切除 （-7?’/0000)03- ?090) ?,)?1/）（&9,--!，+/,@1 I） 是否需要分别切除两个病灶或行次全结肠切除，取决于 患者肿瘤的部位及各种因素。两种方法的结果或并发症发生 率差异并无统计学意义。 =三 A邻近器官侵犯 指南：与周围组织黏连附着的结肠癌则应采用整块切除 （&9,--!5 +/,@1J） 手术时，常无法鉴别是恶性组织还是炎性黏连，所以整 块切除对于实现无瘤切除是必要的。一组 H!H 例多器官受累 患者的研究中，无论其器官受累是炎性抑或恶性侵犯，均应 用整块切除技术，其 #年生存率大致相同（#KL和 KML），但 如果术者不慎将恶性黏连与肿瘤分离的话，# 年生存率就会 下降至 H:6分期 分期 " ! "? "@ #? #@ #& $ > >(- >= >! >% >A >=B>! >%B>A 任何 > 任何 > : :0 :0 :0 :0 :0 := := :! 任何 : 6 60 60 60 60 60 60 60 60 6= 表 = 病理 >:6分期命名法 病理分期 原发肿瘤（>） >C：无法评估原发肿瘤 >0：无原发肿瘤证据（原发肿瘤未查出） >(-：原位癌：上皮内或侵入浅层 >=：肿瘤侵入黏膜下层 >!：肿瘤侵入肌层 >%：肿瘤侵犯穿透黏膜下层至浆膜下，或侵入非腹膜包绕的结直 肠周围组织 >A：肿瘤直接侵入其他器官或组织和 D或穿透脏腹膜 区域淋巴结（:） :C：无法评估区域淋巴结 :0：无区域淋巴结转移 :=：= 至 % 个淋巴结转移 :!：A 个或更多淋巴结转移 远隔转移（6） 6C：无法评估远隔转移 60：无远隔转移 6=：远隔转移 见。源于右半结肠穿孔的癌应当被切除。如果存在游离穿孔 合并腹膜炎，则行吻合术是不明智的，最好行回肠造口术。远 端肠管被引出，如黏膜造瘘或用吻合器如 E,/.F,))法。如果 排泄物不多，外科医生可将肠管重新吻合，选择粪便转流或 不行转流术。 当左半结肠肿瘤穿孔导致腹膜炎时，大多数情况下行 E,/.F,))切除，如果近端结肠明显扩张和（或）出血，则最好 选择结肠次全切除术。如果仅有轻度的腹膜污染，外科医生 会选择回 B 直肠吻合或回 B 乙状结肠吻合并回肠造口或不 行造口。如果是一个左半结肠癌引起的右半结肠穿孔，大多 数专家主张行结肠次全切除术。至于选择吻合术还是回肠 造瘘术，则取决于外科医生对污染程度及患者临床情况的 判断。 G三 H结肠大出血 指南：结肠癌急性出血要急诊切除，原则与择期手术相 同（&9,--#5 +/,I1 &） 需要急诊手术的结肠癌出血并发症并不多见。当大量的 下消化道出血是由于结肠癌造成的时候，应确定出血的位 置。一旦确定癌肿位置，应行结肠局部并所属淋巴血管切 除。由于出血的导泄作用，肠管已经变得相对清洁，可以考虑 一期吻合或选择性造口。 五、结肠癌分期 指南：结肠癌应用 >:6分期（&9,--"5 +/,I1@） 肿瘤深度，淋巴结转移和肿瘤转移是决定结肠癌预后最 有效的指标。>:6分期系统是对上述特点最好的描述。美国 癌症联合会（?*&&）近期修改 >:6分期系统，并推荐在原发 瘤 >分期的基础上进一步对"、#期进行亚型分类。?*&&新 版 >:6分期系统见表 =，!。 对放射状切缘做准确的病理评估是很重要的。?*&&推 荐对每一个切除术给予一个编码以表示切除的完整性。J"表 示肿瘤完整切除且所有切缘干净；J= 表示肿瘤未被完整切除 并有镜下残余癌；J! 表示肿瘤未完整切除并有大块未被切除 的肿瘤。 其他 >:6 分期系统包括的非特异性因素能够对患者的 复发和生存风险产生一定影响。标本中有静脉或淋巴结镜下 浸润者在每一期患者都预示预后不良。组织学分级、组织学 分型、血清 &K?水平和细胞因子水平都是独立预后因子。将 来，L:?分析和肿瘤内表达的特异化学物质（=$M D L&&、N!<、 N#%、非整倍性、2期、微卫星不稳定、胸苷酸合成酶）可以常规 用来进一步评估肿瘤预后及对治疗的反应。 指南：为了正确地评估，应该尽量做到有至少 =# 枚淋巴 结供镜下观察（&9,--"5 +/,I1@） 随着淋巴结数量的增加，证实结肠癌分期越准确。在未 用脂肪清除技术处理的结肠标本上，能发现 =" 枚以上淋巴 结者占 O$P，发现 =%枚以上淋巴结者占 O=P。发现这些小的 淋巴结很重要。在没有远隔转移的患者，O=P的有转移的淋 巴结是小于 Q FF的。对于那些含有 % 枚以上淋巴结转移的 患者，# 年生存率将显著降低。很多回顾性研究已发现，应用 免疫组织化学和 N&J技术可以提高转移淋巴结的检出率。对 于那些发现有微转移灶的患者，其 # 年及 =" 年生存率大多 会明显降低。目前尚没有证据表明前哨淋巴结检测技术可提 高结肠癌患者的生存率，但是这方面的研究仍然在积极进行 之中。 六、辅助治疗 G一 H化疗 指南：已证明术后全身的辅助化疗对于第#期结肠癌患 者是有益的，对某些高危"期患者可能有益（&9,--!5 +/,I1?） 结肠癌治疗的失败最常发生于肝脏、腹膜腔及其他多发 远隔转移。真正的局部治疗失败是很罕见的，因为在腹腔内 切除足够范围的肠管并不困难。因此，全身化疗对于切除的 结肠癌来说是主要的辅助治疗手段。#期结肠癌患者被认为 复发率高，术后给予 Q 个月氟尿嘧啶（#BRS）D甲酰四氢叶酸 （T8H已被证明对降低复发率及改善生存是有益的。加用左旋 米唑并未增效，而 !%型干扰素并没有改善无病生存率及总 生存率，但毒性确有增加。 万方数据 中华胃肠外科杂志 !""# 年 # 月第 $ 卷第 % 期 &’() * +,-./0().1-. 23/45 6,7 !""#5 809 $5 :0; %!? 的荟萃分析认为，辅助化疗对 @3A1- >!期结肠癌患者有益。其他作者则不赞成这个观点。有复发 高危风险的!期结肠癌（肿瘤穿孔、黏附或侵袭邻近器官，流 式细胞仪记录非 ! 倍体）、且肿瘤分化差或静脉、淋巴及周围 神经受侵的患者，接受辅助化疗可能是有益的。应该仅限于 临床试验范围内。 口服用化疗药物特别是卡培他滨（B,C1B(.,D()1）的作用 仍然在试验当中，在对进展期结肠癌进行的两项大型三期试 验中，卡培他滨在肿瘤反应率上要优于 #EFG H I8。 J二 K免疫治疗 指南：对于结肠癌免疫治疗的价值尚未确定，其使用仅 建议在临床试验中进行（&9,--!5 +/,L1&） 目前正在研究多种抗结肠癌免疫疗法，尽管每种方法都 有其成功的一面，但没有哪一种方法已经达到临床可以明确 接受的程度。主动特异性免疫疗法可使患者免疫，抵抗自身 的癌细胞。免疫疗法对三期患者无益，但可显著延长二期患 者的无复发生存期，且改善总生存率。但由于样本较少限制 该项试验本身的权威性。因此，推荐这种治疗方式仅用于临 床试验。 J三 K腹腔内 H门静脉化疗 指南：腹腔内及门静脉灌注化疗仅推荐在特殊的临床试 验中使用（&9,--!5 +/,L1 &） 希望把治疗药物更直接地指向病灶，已进行了腹膜腔及 门静脉内灌注化疗的尝试。最近 M项大规模多中心经门静脉 灌注（NOPQ&、瑞士临床癌症研究组、英国癌症协作委员会和 结肠辅助多中心研究组）的研究并未表明结肠癌患者切除术 后经门静脉灌注化疗有任何好处。一项源自法国的多中心三 期试验结果显示，切除术后在腹膜腔内应用 R天 #EFG，并在 术中静脉注射 #EFG，可降低!期肿瘤复发的危险性，但并未 降低患者死亡的危险性。 对比观察!、"期结肠癌患者应用 #EFG加 I8与 FG加 左旋咪唑，联合静脉和腹膜腔内化疗，总计 R 疗程。!期患者 无明显变化；"期患者无病生存率及总生存率均有增加，说 明对于"期结肠癌切除术后的患者，联合应用腹膜腔内加系 统性静脉化疗的方法是很有前途的。 J四 K放射治疗 指南：结肠癌放射疗法的作用是有限的（&9,--!5 +/,L1&） 放疗对于腹部脏器的潜在损伤限制了它在结肠癌治疗 中的应用。尚未证明放疗是辅助治疗结肠癌的有效方法；尽 管放疗已被选择性应用于有肿瘤破溃及阳性切缘的患者，但 应用于全腹治疗的可行性仍待临床实验的证明。 &循征医学水平（&9,--） &9,--#级：证据来源于适宜指导下的随机化，对照实验 &9,--!级：证据来源于对照实验，未随机化 OP大宗或病例对 照研究 OP多次连续，显著非对照实验 &9,--"级：描述性病例序列，专家组讨论意见 循征医学分类 J+/,L1 K +/,L1 =：高水平（S或 !），有专家组统一解释和结论的

设计

领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计

良 好的实验 +/,L1 >：高水平，专家组有不同解释和结论的设计良好的实 验 +/,L1 &：低水平（!或更低），且有不相符的发现和 H或专家组 有不同解释和结论 J摘自 @(- &090) P1B !""M，M<：S!RTES!$M; 北京大学临床 肿瘤学院顾晋 邢加迪译 K 上海国际内镜外科治疗暨第三届外科内镜演示会 为了推广和提高内镜外科技术在中国的进一步发展，也为了展示我国在内镜外科技术领域的成就及促进内镜外科技术方 面的学术交流，由中华消化内镜学会外科学组和中国人民解放军微创外科学组主办，复旦大学附属中山医院承办的“上海国际 内镜外科治疗暨第三届外科内镜演示会”，拟定于 !""# 年 R月 < U T 日在中国上海召开。 本次大会内容包括专题

报告

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：J S K内镜下治疗胰胆管结石的新进展；J ! K内镜下治疗消化道狭窄；J % K内镜下经胃戳孔腹腔镜 诊治新技术；J M K 超声内镜穿刺治疗胰腺囊肿和肿瘤活检；J # K 腹腔镜标准胃癌淋巴结清扫术；J R K 腹腔镜下结直肠癌手术的经 验；J < K腔镜乳腺手术的临床运用；J $ K肥胖症在腹腔镜手术治疗的现状。内镜演示内容：J S K经皮内镜下胃、小肠造口术；J ! K食 管、胃底静脉曲张的内镜治疗；J % K胆管结石和胆管狭窄的内镜治疗；J M K巨大胃肠道息肉的内镜治疗；J # K胆道镜下液电碎石、取 石术；J R K十二指肠镜下治疗多发性或巨大胆道结石；J < K内镜治疗消化道狭窄（十二指肠、结肠），水囊扩张或支架治疗。腔镜演 示内容：J S K腹腔镜甲状腺肿瘤手术；J ! K腹腔镜胃癌根治术；J % K腹腔镜结肠癌根治术；J M K腹腔镜肝叶切除术；J # K两镜联合治疗 胆囊及胆总管结石；J R K肥胖症腹腔镜手术治疗。 诚邀从事内镜治疗技术的内、外科医生、护士及技术人员参加这次盛会。 万方数据