慢性胰腺炎诊治指南

!指南! 慢性胰腺炎诊治指南 "#$$%年 南京& 中华医学会消化病学分会 慢性胰腺炎"’()*+,’-.+’)/.0,0,1234&是指由 于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损 害2其病理特征为胰腺纤维化5临床以反复发作的上 腹疼痛2胰腺外分泌功能不全为主要症状2可并有胰 腺内分泌功能不全6胰腺实质钙化6胰管结石和胰腺 假性囊肿形成5国内缺乏流行病学统计资料5 一634病因 34的病因较多2且存在地区差异5 "一&常见病因7酗酒与34关系密切5资料明 我国与西方国家不同2胆道系统疾病可能是其病因 之一5 "二&其他病因7高脂血症6遗传因素6自身免疫 性疾病6胰腺先天性异常"如胰腺分裂症6囊性纤维 化等&6甲状旁腺功能亢进等5 约有8$9 :;$9的34病因不能明确2称特发性 345 二634的诊断 "一&临床表现7临床症状仍是诊断34的重要依 据 轻度34无明显特异性临床表现5中6重度34临 床表现包括7<腹痛6腹胀6黄疸等5腹痛是34的主 要临床症状2初为间歇性后转为持续性2多位于上腹 部2可放射至背部或两肋5腹痛常因饮酒6饱食6高脂 肪餐或劳累而诱发5=消化吸收不良6脂肪泻6体重 减轻等症状5>并发症可有7糖尿病6胰腺假性囊肿6 腹水6胰瘘6消化道梗阻及胰源性门脉高压症等5 "二&体征7可有轻度压痛5当并发巨大假性囊肿 时可扪及包块5当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫 胆总管下段2可出现黄疸5由于消化吸收功能障碍导 致消瘦2亦可出现并发症有关的体征5 "三&34的影像诊断 8?腹部@线片可有胰腺钙化5 #?腹部A超7根据胰腺形态与回声及胰管变化 可作为34的初筛检查2但诊断的敏感性不高5 ;?内镜超声"BCD&7对 34的诊断优于腹部 A 超2诊断敏感性达E$95声像图表现主要有胰实质回 声增强6主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张6 胰管结石6假性囊肿等5 F?3G6HIJ检查73G显示胰腺增大或缩小6轮 廓不规则6胰腺钙化6胰管不规则扩张或胰周胰腺假 性囊肿等改变5HIJ对34的诊断价值与3G相似2 但对钙化和结石逊于3G5 %?胰胆管影像学检查7是诊断34的重要依据5 轻度347胰管侧支扩张6阻塞"超过;个&2主胰管正 常K中度347主胰管狭窄及扩张K重度347主胰管阻 塞2狭窄2钙化2有假性囊肿形成5胰胆管影像检查主 要方法有7内镜逆行胰胆管造影术"BI34&和磁共 振胰胆管成像术"HI34&5 "四&实验室检查 8?急性发作期7可见血清淀粉酶升高2如合并 胸6腹水2其胸6腹水中的淀粉酶含量往往明显升高5 血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能534 也可出现血清3L8MNM增高2但升高幅度一般较小2 如明显升高2应警惕合并胰腺癌的可能5 #?胰腺外分泌功能试验7胰腺外分泌功能检查 理论上是诊断34的重要依据2但目前国内外开展的 各种试验敏感性较差2仅在中6重度34才有变化2因 而临床价值有限2仅有胰腺外分泌功能改变2不能诊 断为345有条件的单位应尽可能开展此项工作并寻 找更为敏感6特异的胰外分泌功能检查方法5 "五&34的病理变化 8?34的病理改变7早期可见散在的灶状脂肪坏 死2小叶及导管周围纤维化2胰管分支内有蛋白栓及 结石形成5在进展期2胰管可有狭窄6扩张改变2主胰 管内可见嗜酸性蛋白栓和结石5导管上皮萎缩6化生 乃至消失2并可见大小不等的囊肿形成2甚至出现小 脓肿5随着纤维化的发展2可累及小叶周围并将实质 小叶分割成不规则结节状2而被纤维组织包裹的胰 OF$8O 胰腺病学#$$%年P月第%卷第#期 3(,+Q4.+’)/.0*R2QS+/#$$%2T*R?%2U*?# 万方数据 岛体积和数量甚至会有所增加!偶尔会见到残留导 管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞 样组织!类似于肝硬化时假小叶的形成"晚期!病变 累及胰腺内分泌组织!导致大部分内分泌细胞减少! 少数细胞如#细胞和$$细胞相对增生!随着病变的 进一步发展!多数胰岛消失!少数病例胰岛细胞显著 增生!呈条索状和丛状" %&胰腺标本的获取’手术活检是最理想的标本! 但通常难以获得(经超声)腹部*+,-.或/0引导下 的穿刺活检是最常用的方法" 三*/$的诊断标准 在排除胰腺癌的基础上!建议将下述1项作为 /$的主要诊断依据’ 2&典型的临床表现)腹痛*胰腺外分泌功能不全 症状." %&病理学检查" 3&影像学上有/$的胰胆改变征象" 1&实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据" 第2项为诊断所必须!第%项阳性可确诊!24 3 可基本确诊!24 1为疑似患者" 四*/$诊断流程 详细询问病史’包括家族史*既往病史*酒精摄 入量等!尽可能明确其病因" /$诊断流程如图 2所示’对有典型症状的患 者!应尽可能作胰腺)或胰管.的影像检查和外分泌 功能检查!力求达到基本确诊水平"对疑似患者应做 影像学检查!影像学检查阴性的患者!有条件的单位 可做病理检查" 图5 /$诊断 五*/$处理原则 /$以控制症状*改善胰腺功能和治疗并发症为 重点!如病因明确!应进行病因治疗" )一.一般治疗 /$患者须绝对戒酒*避免暴饮暴食"发作期间 应严格限制脂肪摄入"必要时可给予肠外或肠内营 养治疗"对长期脂肪泻患者!应注意补充脂溶性维生 素及维生素62%*叶酸!适当补充各种微量元素" )二.内科治疗 2&急性发作期的治疗’临床表现与急性胰腺炎 类似!其治疗亦与急性胰腺炎大致相同" %&胰腺外分泌功能不全的治疗’对于胰腺外分 泌功能不全所致腹泻!主要应用外源性胰酶制剂替 代治疗并辅助饮食疗法"此外!胰酶制剂对缓解胰性 疼痛也具有重要的作用"在诸多的胰酶制剂中!应选 用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊!低活性的胰 酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全无效"保持胰酶 活性的最佳78值应 9 :&;)当78<1&;时!脂肪酶等 活性会失活."故在服用胰酶同时可给予$$=*8%># 等抑酸药!以增强胰酶制剂的疗效!并加强止痛效 果"患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食!脂肪摄 入量限制在总热量的%;? @ A;?以下!一般不超过 A;@ BACDE"严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三 酰甘油)F/0DG/0." 3&伴糖尿病的患者!按糖尿病处理原则处理" 1&疼痛的治疗’)2.一般治疗’对轻症患者!大多 数情况下戒酒*控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓 解")%.止痛药物’使用抗胆碱能药物对轻者可能达 到止痛效果"疼痛严重者可用麻醉镇痛药")3.抑制 胰酶分泌’胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛"生 长抑素及其类似物!8%受体抑制剂或质子泵抑制剂 对减轻腹痛有一定疗效")1.抗氧化剂’对于酒精性 /$患者!应用抗氧化剂)如维生素#*/*+*硒*甲硫 氨酸.后可缓解疼痛")A.对于疼痛顽固剧烈!药物治 HA;2H胰腺病学%;;A年:月第A卷第%期 /IJKL$MKNOPMQRS!LTKP%;;A!URS&A!VR&% 万方数据 疗无效者!可在"#$%&’诱导下作腹腔神经丛阻滞 治疗(对合并有胰管狭窄$胰管结石者可在内镜下作 相应治疗()*+如上述方法无效时!应考虑手术治疗( )三+内镜治疗 ",的内镜治疗主要用于胰管减压!缓解胰性疼 痛!提高生活质量(有胰管结石者!可切开取石-并发 胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置入( )四+外科治疗 手术治疗分为急诊手术和择期手术( ./急诊手术适应证0假性囊肿出现并发症时!如 感染$破裂及出血( 1/择期手术适应证0).+顽固性疼痛经内科治疗 无效者-)1+并发胰腺假性囊肿$胰瘘或胰管结石者 内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者-)2+伴有可手 术治疗的胆道疾病!如结石$胆管狭窄-)3+",引起 难以消退的阻塞性黄疸-)4+不能排除胰腺癌者( 手术方法有胰管内引流$胰腺远端切除术$胰十 二指肠切除术$全胰切除术$胰腺支配神经切断术及 针对病因的有关手术等( )执笔0王兴鹏 徐肇敏 许国铭+ )收稿日期01554653625+ )本文编辑0屠振兴 77777777777777777777777777777777777777777777777777 + )上接第.55页+ 量酒精摄入也为89,发作的独立病因(混合性因素包括血管 性疾病$结核$病毒和寄生虫感染$热带性胰腺炎等(遗传性 胰腺炎和囊性纤维化可能是遗传性因素中两个重要的疾 病:4;(研究发现!<5= > ?5=的89,病例可从病史$体检$实 验室检查$@超$"#$A8",或%8",找到复发原因!临床上 所谓的不明病因则多为胆道或胰管括约肌功能障碍$胆道微 石)需用显微技术+$遗传性或混合性因素所致:*;! 因其表现较隐匿!常规检查手段难以发现故谓之( 防止9,复发的根本措施在于去除病因或是高危因素! 避免诱因(在本研究中!胆道疾病是9,复发的重要因素!占 有很高比例)2B/<=+!与国内许多报道一致:2;(同时本研究 还发现复发次数越多患者!胆道疾病因素所占比重就越大! 其中一半为胆囊结石术后!虽再次行影像学检查未发现胆道 再有结石或狭窄!然微小结石或括约肌功能障碍不能排除! 可见!胆囊摘除术并不能很好地防止9,再发!此时可开展一 些非常规的检查以明确病因!临床上某些不明病因的89,病 例内镜下行十二指肠乳头切开术可能对防止再次发作有益( 近年来!高脂血症!代谢综合征的患者逐渐增多!高脂血 症性胰腺炎受到关注(本研究中因高脂血症引起9,复发者 高达 2B/<=).1C2.+!与初发者相比!其所占比例明显升高( 因此监测并合理控制血脂水平对防止9,发生或复发具有积 极意义(相对于胆源性和高脂血症性胰腺炎来说!酒精性和 暴饮暴食所占比例很低!在临床工作中如能加强宣教!去除 这两种病因或诱因就不会太难( 总之!通过对2.例89,临床分析发现!胆道疾病和血脂 代谢异常在9,复发中具有重要作用!因本研究中89,的例 数相对较少!关于89,的病因和危险因素的探讨仍需扩大样 本量!加强对患者随访来进一步深入研究!以便筛选出更多 有价值的危险因素!使其在89,的防治中发挥巨大作用(本 报道中初次发作者不明原因比例 15/*=!高于 89,).1/ ?=+!可能与初次发作!对病因重视不够!检查不完善有关( 因此在今后工作中对9,患者应积极寻找病因!如通过询问 病史)包括抽烟饮酒史+$生化检查$@超$"#$A8",或 %8",等!仍不能明确者可进一步行超声内镜$DEEF括约肌 测压!胆汁分析!多种病病毒学检查!甚至基因分析等来协助 诊断!力争去除病因!防止复发( 参 考 文 献 . 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组/中国急性胰腺炎诊治指 南)草案+/胰腺病学!1553!302462B/ 1 张伟!单宏超!顾岩/急性胰腺炎复发的病因及处理/外科理论与 实践!1552!B01356131/ 2 朱宗耀!盛崇明!李中艳!等/复发性急性胰腺炎的病因分析/中华 临床新医学!1553!303526353/ 3 9GEHIJJKG8!9GEHIJJKG@!LMIMNEJHG,!HOMN/PGQFEHGQH! RMGMSHRHGOMGEIHQTIIHGQHIMOHKUMQTOHVMGQIHMOFOFJ/’QMGEW XMJOIKHGOHIKN!1553!2?0B?.6B?3/ 4 陈洁/复发性急性胰腺炎的现代诊治观点/国外医学Y消化系疾 病分册!1551!110123612