第二十一章 腹、盆腔手术的麻醉

第二十一章 腹、盆腔手术的麻醉 腹、盆腔脏器手术类别众多，各具特点，要求不一。病人情况也常差异悬殊，互不相同，多种麻醉技术均可供腹、盆腔手术病人选用。因此，这类病人的麻醉处理可谓临床麻醉之基础。 第一节 腹、盆腔手术的麻醉特点 腹、盆腔脏器主要包括消化、泌尿和生殖三大系统。其主要生理功能是消化、吸收和物质代谢，清除和处理体内的有害物质及致病微生物，参与机体的免疫功能以及分泌多种激素调节 全身的生理功能等。这些脏器发生病变必致相应的生理功能改变及内环境素乱。因此，需要接受良好的术前准备，尽可能使并存的病理生理变化得到纠正后再行麻醉和手术，以增加安全性。 消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器癌肿根治手术等，可因手术部位血液循环丰富和止血困难而发生术中大量渗血致严重低血压，需要开放可靠而通畅的输血通路，及时补充，维持循环功能。胰腺、肠道的一些大手术操作复杂、创伤大、手术时间冗长，可有大量体液丢失或创伤组织水肿而成为“隔离体液”（sequestered fluid）,不能行使正常细胞外液的功能，必须相应补充。为维持体液平衡，腹、盆腔大手术病人术中补液量一般为每小时10ml/kg，且以平衡盐液为主。 某些特殊剖腹手术的体位，例如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能。肺活量在头低位时约降低12%，截石位时下降14%，胆囊手术垫腰时可减少24%。这在过度肥胖和原有肺功能不全的病人影响更大。另一方面，过度头低位和截石位也可使回心血量增加，心脏负荷加重。腹内操作，尤其是膈下置放手术拉钩或纱布敷料等也会影响膈肌运动和压迫心脏、大血管，需注意顶防和及时解除。腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍，头低位时更为显著，应取头高位，并且给予适当的辅助呼吸。当剖腹减压时．因腹内压骤降又可使腹腔血管反应性扩张，血液瘀积，回心血量锐减，易发生血压严重下降。遇此情况，应与术者合作，让腹内压缓慢下降，同时适当加速输液，必要时可用血管收缩药如麻黄碱纠正。 腹、盆腔急症手术较多，例如胃穿孔、肝脾破裂、消化道或输卵管妊娠破裂出血、肠梗阻或急性胆管炎等，病情多半危重，往往不允许有充裕时间进行全面检查和术前准备 249 就需实施急症麻醉和手术，必须同时补充血容量和纠正水、电解质紊乱。饱胃病人在创伤、疼痛和焦虑紧张的情况下，胃排空显著延迟。需要采取有效措施，积极预防和处理围麻醉期呕吐和误吸。 腹、盆腔内手术对肌松弛要求高，腹肌松弛不好，不仅腹内手术操作困难，容易误伤邻近组织，而且也使手术时间延长，术后并发症增多。在行腹腔探查、腹内精细操作或关腹期尤其需要提供良好的腹肌松弛。 腹、盆腔脏器富有副交感神经支配，腹、盆腔内手术操作常有内脏牵拉反应。严重迷走神经或盆神经反射，易致明显血压下降、心动过缓，甚至发生心脏停搏，应注意预防和及时处理。 第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法 （一）局部麻醉 局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞可用于小部分腹部短小手术。其优点是实施方便，无需特殊设备，且对全身重要脏器功能影响轻微，术后恢复快。缺点为不松弛腹肌，麻醉不完善，牵拉内脏引起的反射剧烈，不能满足较大手术操作的需要。 （二）椎管内麻醉 1、蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。 2、硬膜外阻滞 其镇痛、肌松和对循环及呼吸功能的影响都可以控制在满意程度，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，是目前我国腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。但对上腹部手术、一般情况衰弱、休克、病情危重及需作广泛探查的病人应慎用或不用。实施时，上腹部手术宜选T9～10椎间隙穿刺，向头端置管3～4cm，阻滞平面T4～L1。盆腔手术选L2～3穿刺，头端置管3～4cm，阻滞平面T6～S5。为增进麻醉效果，减轻内脏牵拉反应，需辅用适量镇静、镇痛药。 （三）全身麻醉 气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人的良好选择。全麻的优点是麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。 全身麻醉的实施方法，可根据手术需要和病人情况选用。临床常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉，也可复合应用椎管内阻滞于操作复杂或手术冗长的腹、盆腔手术。 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理 一、胃肠手术麻醉 胃肠外科疾病以溃疡和肿瘤多见，不少病人并存有贫血和营养不良。消化道疾病 250 患者因严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留、术前数日的肠道准备等，均容易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。为此，麻醉前应尽量予以纠正，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症。在择期手术的病人，术前除了适当纠正存在的脱水、低钾血症和酸血症之外，对严重贫血及低蛋白血症病人，还需少量分次输血或补充白蛋白，尽可能使血红蛋白达100g/L、血浆蛋白达60 g/L以上。为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置入鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压。 胃、十二指肠溃疡行常规胃大部切除术的青壮年病人均可选用硬膜外麻醉；结肠和直肠手术多数也可选用硬膜外阻滞。术中使用适量镇痛、镇静药物后，病人多半可无痛苦。尤其是在硬膜外阻滞下行降结肠或直肠手术，由于骶部副交感神经同时被阻滞，加用辅助药后，麻醉效果满意。但在老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌根治术，仍宜选用气管插管全身麻醉，全麻深度应按手术操作不同阶段的要求适当调节 。例如手术操作胃底、胃小弯或盆底组织钝性剥离时应相应加深麻醉，而一般操作时，麻醉药用量可适当减少。一般胃、十二指肠手术失血量不多。对术前无贫血的病人，术中出血量3O0ml左右可用等量血浆代用品或3倍于失血量的平衡盐液补充，即可维持有效循环血容量。 二、胆道手术麻醉 胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大，单纯胆囊结石病人多半与常人无异，但胆总管结石，尤其是反复炎性发作和有梗阻性黄疸的患者，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素、胆酸增多。阻塞性黄疸可导致维生素K吸收障碍，因而使由维生素K参与合成的凝血因子减少，易有出血倾向。麻醉前应给予维生素K治疗，使凝血酶原时间恢复正常。阻塞性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱。胆红素、胆酸均为兴奋迷走神经物质，因而这类病人多半呈现迷走神经张力增高，使血压、脉搏的测定值往往不能确切反映病人的循环功能状况。此外，这类病人术中也易因富有迷走神经分布的胆道部位受手术刺激而出现强烈的迷走神经反射（胆—心反射），导致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停搏。因此，术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品。血清胆红素＞40mmol/L的严重梗阻性黄疸病人，术后肝—肾综合征的发生率较高。术前宜加强利胆治疗，争取使其降至25mmol/L以下再行手术，以策安全。胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解病人的心脏情况，若心脏病变与胆道疾患并存，则对病情的估计应分轻、重、缓、急，作出相应的处理。 胆道手术的麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。一般的胆囊切除和胆总管探查可在硬膜外麻醉下完成。但对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉。无论选用何种麻醉方法，术中均应注意对迷走神经反射的防治。胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆—心反射。病人不但有内脏牵拉痛、心动过缓和血压下降等一般迷走神经兴奋表现，而且还可引起反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血，易有心率失常和严重血压下降。近年，胆道系统手术中发生反射性心脏停搏且难以复苏的报道比以 251 往增多，值得引起临床重视。应加强这类病人的术前检查和准备，麻醉前应用足量抗胆碱类药；出现心动过缓应及早静注阿托品纠正，伴有血压下降时加用麻黄碱，必要时应暂停手术刺激。最好是采取预防措施，例如用利多卡因局部淋洒作表面麻醉，或行腹腔神经丛阻滞等。胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给予抗纤溶药物如6－氨基己酸或对羟基苄胺治疗。单纯胆囊切除或胆总管探查T管引流术，出血一般不多，无须输血。但胆总管癌切除涉及十二指肠、胃及空肠等脏器，创伤大，出血多，应适量输血，维持循环稳定。 三、胰腺手术麻醉 胰头或壶腹周围癌肿需行部分胰腺和十二指肠切除，这类手术复杂、冗长、创伤大，加之病人常为老年体弱，又有梗阻性黄疸和肝功能损害，故麻醉处理远比一般胃或胆囊手术困难。手术前应加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。进行维生素K治疗，务必使凝血酶原时间接近正常。胰腺深藏腹内，手术操作困难，要求肌松完善、术野安静。硬膜外麻醉可以作为少数全身情况尚好病人的选择。但此类病人，大多数仍应采用气管内插管全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞的方法。 胰岛肿瘤以β-细胞瘤（胰岛素瘤，insulinoma）为多见。明确诊断后，手术切除有分泌胰岛素功能的肿瘤是唯一治疗手段。胰腺血管造影、CT检查和术中B超探查等技术的应用，使胰岛素瘤的诊断、定位准确性显著提高，手术的难度便随之减小，多数病例可在硬膜外麻醉下完成。胰岛素瘤术中常需依据肿瘤切除前后血糖水平的改变作为手术效果的判断指标之一，要求避免盲目输入含糖溶液。为防止低血糖发作，术中要加强血糖监测，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。术中常要求静滴亚甲蓝（美蓝，methylene blue）2.5mg/kg，帮助肿瘤定位。但静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混淆，应注意鉴别。 四、肝手术麻醉 肝手术主要包括肝癌、肝血管瘤以及其他良性肿瘤、肝包囊虫病等疾患的手术。由于肝深藏于肋弓下及膈肌穹隆内，加之其血供丰富、组织脆弱，故手术难度大、出血多、对肌体代谢和解毒等功能形响大。 处理肝手术的麻醉应重视以下几点：①充分评估和保护肝功能。对已有明显肝功能改变的患者，术前应积极采取护肝治疗，增强肝的代偿能力，增加体内蛋白质和糖的储备，纠正贫血和低蛋白血症。即便术前肝功能正常，由于手术创伤和部分肝组织切除也必然严重影响保留肝组织的功能。肝对低血压及缺氧的耐受性极差，麻醉期间应注意充分给氧和防治低血压。若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过20min。②选择合适的麻醉方法和用药。对诊断明确、手术局限的盯表面手术或肝左叶切除可考虑应用硬膜外麻醉；但切除范围较大，尤其是肝右叶手术，应选择气管内插管全身麻醉，避免应用对肝功能有明显影响的药物如氟烷等，其他麻醉药和辅助用药多 252 半依赖肝代谢解毒，用于肝叶切除术时均应酌情减量。③对术中的失血和输血应有充分的估计和准备。尽管近年肋缘自动拉钩的应用和手术方式的改进已使肝的暴露和手术操作比以前有了根本的改善，但肝断面创伤大、止血困难，多量出血有时仍难避免。因此，术前应备好足量血源，术中作相应补充。如果应用氩气刀等进行肝切割，则可减少手术失血。由于术中有下腔静脉受压或误伤的可能，故应在上肢用粗孔针头开放通畅的静脉输血通路。④肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻发生过敏性休克，应注意避免。为此，有的作者建议先抽吸囊液，然后往入3%过氧化氢溶液，既可杀死致病孢芽，又能防止变态反应发生。 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 门静脉压力超过25cmH2O（2.45kPa）称门脉高压症。这种病人多数有肝硬变和明显肝功能损害，表现为血浆蛋白减少、出血倾向、凝血功能库碍、水钠潴留和腹水。持续门脉高压导致脾淤血肿大、脾功能亢进，由此引起的全血细胞减少又使贫血和出血倾向加重。此外，重症门脉高压症病人还常并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。 门脉高压症的治标手术有脾切除、脾—腔或脾—肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等。其手术和麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度。按照肝功能分级（表21～1），肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。有的作者提出以下情况是使门脉高压症麻醉危险性增加的界限：血清胆红素大于20.52μmol/L（1.2mg/dl）；血浆总蛋白低于50g/L（5g/dl）；白蛋白少于25g/L（2.5g/dl）,A/G小于0.8；ALT、AST大于100U/L；BSP潴留试验大于15%；ICG（吲哚氰绿）消失率小于0.8。此外，糖耐量试验对估价肝细胞的储备能力也有一定价值。若90～120分钟值高于60分钟值，则提示其储备力明显低下，麻醉手术死亡率增高。因此，即使肝功能Ⅰ～Ⅱ级的病人，术前也必须进行良好准备，特别要加强护肝治疗和改善全身情况。 表21～1门脉高压症肝功能分级 肝功能分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L） ≥35 26～34 ≤25 凝血酶原时间（min） 1～3 4～6 ＞6 转氨酶 金氏法（U） ＜100 100～200 ＞200 赖氏法（U） ＜40 40～80 ＞80 腹水 无 少量 易控制 大量 不易控制 肝性脑病 无 无 无 253 凝血功能正常和全身情况尚好的门脉高压症病人，可以选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术。但是，这类手术难度和风险均较大，对麻醉的要求也较高，尤其是分流操作时手术野必须安静，任何呃逆或恶心均应避免。因此，多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。鉴于门脉高压症病人肝功能低下和分解代谢延迟的病理生理基础，损害肝功能的药物如乙醚和氟烷等应避免应用。安氟醚、异氟醚或地氟醚对肝功能影响都较轻微，氧化亚氮对肝功能也无直接影响，均可选用。临床常用的镇痛、镇静药物多半在肝内代谢，应酌情减量。采用静滴普鲁卡因和琥珀胆碱复合液维持麻醉时，两药均可因肝硬变血浆假性胆碱酯酶活性减弱而水解延迟，作用增强，维持用量也应适当减少，以免影响全麻苏醒过程。阿曲库铵能在血中自然降解，为较适合的肌松药，应首选。肝硬变门脉高压症病人麻醉管理中的关键是避免肝缺氧、缺血。为此,麻醉期间应给予高浓度氧气吸入，并积极防治低血压。术中如有多量失血，应及时补充，最好输入新鲜全血，避免使用大量库存血。 六、肾、输尿管手术麻醉 肾、输尿管手术多数取侧卧体位，在腹膜外操作，但肾血管成形、肾瘤根治术等则必须经腹手术。一般的肾切除、输尿管切开取石或肾移植等手术均可在硬膜外麻醉下完成。这不仅能满足手术要求，而且交感神经阻滞后，肾血管扩张，血流增加，有利于保护肾功能。实施时，宜选择胸10～11椎间隙穿刺，向头端置管注药，使阻滞范围达T5～L2。术中辅以适量镇痛、镇静药物，麻醉多比较满意。对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉。麻醉用药应注意其对肾功能的影响。 七、盆腔手术麻醉 盆腔脏器深藏于小骨盆内，其外科疾病以肿瘤居多，经腹手术为其主要途径。盆腔手术的难度和病人的情况也是差异悬殊，子宫、膀胱肿瘤病人常因慢性失血而有严重贫血。 硬膜外阻滞可满足下腹、盆腔操作的要求，已经成为这类手术的主要麻醉选择。实施时，无论采用一点或两点穿刺注药法，均需使上界阻滞平面达胸6节段，骶神经阻滞完善。这样，下腹肌松弛较好，对骶部操作的反应就很轻微。辅以适量镇痛、镇静药物，麻醉效果更好。在一些创伤大的手术，例如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除结肠（或回肠）膀胱成形术或直肠癌根治术等，也常选用气管内插管全身麻醉。低位硬膜外阻滞常需较大容量的局麻药液才能获得预期的麻醉范围。因此，当阻滞平面不够理想时，不要盲目追加过量麻药，以免发生局麻药逾量中毒。手术期间要注意特殊体位如头低位或膀胱截石位对呼吸循环功能的影响。凡有明显的心脏疾病、高血压或肺功能不全的病例，均应避免头低位。此外，术中还要注意预防周围神经和肌肉压迫损伤。 254 八、急腹症病人手术麻醉 1、急腹症病人的特点常见的急腹症有消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕破裂出血等。这类病人往往起病急、病情危重、需急症手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高。 2、麻醉前准备虽然急腹症病人常需尽快手术，但麻醉前仍应争取时问对病情作尽可能多的了解和评估，以便选择合适的麻醉方法和药物，对可能出现的意外、并发症采取防治措施。 （1）术前应抓紧时间作麻醉前访视，重点询问病史，尤其是对有无心、肺、肝、肾等重要生命脏器疾患的既往史应作必要的追问，对麻醉手术史和药物过敏史也需有所了解。询问病人的最近一次进食时间。只要病情允许，急腹症病人也应作适当的禁食、禁饮准备。对饱胃、肠梗阻及上消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须插入鼻胃管，进行有效的胃肠减压，对有多量内出血的病人．要备足血源。 （2）对伴有休克的急腹症病人，应采取积极有效的治疗措施，对已存在的血容量不足、电解质紊乱和酸碱失衡等作适当纠正。对失血性休克病人，立即开放静脉，争取时间边补充血容量，边准备实施麻醉，切勿延误手术时机。对感染性休克患者，例如化脓性胆管炎伴中毒性休克病人，应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，待休克好转后尽快实施麻醉和手术。 3、麻醉选择和处理 临床常用的椎管内阻滞和全身麻醉均可供急腹症病人选用。胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻或陈旧性宫外孕等病情尚好的手术病人均可在硬膜外麻醉下完成。但对有腹内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，例如伴有休克或年老体弱者．均应选择气管内插管全身麻醉，以保证充分给氧，有利于休克治疗。 急腹症病人对麻醉用药并无特别要求，但处理这类病人麻醉时应注意：①实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，以免广泛交感神经阻滞致血压严重下降。硬膜外注药前加速输入500～1000ml平衡盐液或500ml代血浆有益于维持循环功能稳定。②饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸，为此，宜选用快速诱导气管插管。应用起效快的肌松药，如琥珀胆碱或罗库溴铵。保持气道通畅，勿将大量气体压入胃内。诱导期指压环状软骨（Sellick 手法）的方法亦有阻止胃内容物反流的作用，可适当采用。③在伴有休克的急腹症病人，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功能等。④加强生命指征的监测。除常规的血压、心电、脉搏血氧饱和度等监测外，对病情危重的急腹症患者还宜进行中心静脉压测定和血气分析，用以指导输血补液和酸碱平衡的维持。 （张国楼） 255