临时起搏器的紧急安置

1 临时起搏器的紧急安置  人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。  心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方 法  导线和电极  临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用 抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘， 质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶 端电极（端电极或称阴极）为柱形平头状， 容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端 电极lcm处，呈环状。两个电极的导线在导 管内相互绝缘。 2  电源  体外携带式起搏器供电的电池可随时更换， 一般无严格要求，可用9V的锌汞电池或锌锰 电池。  二、临时性人工心脏起搏适应症、起搏方式及 安装、并发症  临时性人工心脏起搏属短时应用，通常使 用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起 搏电极放置时间一般不超过4周。 3  1、治疗性起搏  （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻 滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑 缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥 者。  (2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或 三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁 心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。 ③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传 导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学 改变者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血 压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品 不能纠正者。  （3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖 端扭转型室性心动过速。  （4）原发性室速、室颤、心脏骤停。  （5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、 心房扑动需行超速抑制治疗。 4  2、保护性起搏  （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行 大手术、妊娠分娩、心血管造影时。  （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造 影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜 成形术时。  （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏 病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动 过速电复律时。  （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起 搏或更换起搏器时。  (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又 需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以 预防电击后心脏静止。  (二)起搏方式及安装方法  1 、经静脉心内膜起搏：是目前最常用的人工心 脏起搏方式。  在紧急情况下，可以在无X线条件下，经锁骨下 静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮 起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急 床旁操作，可迅速有效地起搏。  择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进 行，其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉 穿刺的方法。 5 6 左锁骨下静脉路径 经皮床旁漂浮电极导管心脏临时起搏  采用左锁骨下静脉路径，应用Seldinger穿刺技术，置 入6 F动脉鞘管  5 F双极球囊漂浮电极导管，尾端与配备的注射器相 连，球囊漂浮起搏电极导管插入前先将球囊试充气 1.5 ml，放入生理盐水中，观察球囊是否漏气  漂浮起搏电极导管在不充气的情况下经动脉鞘插入静 脉中，电极穿出动脉鞘（事先测量鞘管长度，一般 12～15 cm）时球囊充气1ml 7  动脉鞘管  起搏电极导管尾部的正负极与临时起搏器相连并打开 起搏器电源  设定起搏器参数：起搏模式VVl，电压5.0 V，脉宽1.5 ms，感知灵敏度2.0 mV，起搏频率设置为高于患者 自身心率10～20次／min  利用体心电图作引导，在无阻力下缓缓向前推送导 管,使球囊随血流漂动越过三尖瓣进入右心室 8  当出现室性早搏，提示到达右心室，立即球囊 放气，继续缓慢向前推送导管  如起搏图形为Ⅱ导联QRs的主波向下，则 继续推送5～7 cm  如Ⅱ导联为QRs的主波向上的起搏图形，则导 管继续推送3～5cm  直至稳定的心室起搏夺获  然后测定起搏阈 值，调整起搏参数 到合适范围  固定起搏电极导管 于皮肤上 9 判断电极部位  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏心电图的QRS主波方向 向下即可推断起搏部位为右心室心尖部  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏心电图的QRS主波方向 向上即可推断起搏部位为右心室流出道 不同部位的电极深度  左锁骨下静脉植入的电极深度的比较  右心室心尖部 右心室流出道  37.53± 3.52 34.21 ±3.15 10  （三）并发症及其处理  1、心律失常：在安置心内膜电极导管电极 触及心房壁或心室壁时，可因机械性刺激引 起房性期前收缩（早搏）、短阵房性心动过 速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。 一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可 消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律 失常，应将导管电极游离在心腔中，停止操 作片刻，待完全消失后再继续进行；若仍频 发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待 心律失常控制后再进行。  2、导管电极移位：是术后常见的并发症， 电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。 此时可通过双极起搏导管之端电极测定心腔 内心电图来判断，若抬高的S-T段消失，说 明导管电极已脱离心内膜的接触，或在X线 透视下检查。若移位不显著，可试行增大起 搏电压,或在无菌条件下将导管再送入数厘 米，必要时在X线透视下重新定位放置。 起搏失效 11 方法一 加大电压 方法二 适当调整电极  无菌条件下---前送或回 撤电极  起搏器开启状态下，得 到稳定的起搏  测起搏阈值，尚理想即 可  3、膈肌刺激：主要由于导管电极插入位置过 深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动 感或引起顽固性呃逆（打嗝），此时可将导管 缓缓地退出少许，症状消失即可。 12  4、术后近期心脏穿孔：起搏导管过深可以 穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃逆 及起搏失效等。  心电图由LBBB转变成RBBB或心腔内心电 图酷似体表V5导联心电图。  如确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺及抢 救药物，在X线透视下小心撤回电极，并密 切观察有否心包填塞。 临时起搏器术后护理  体位---术后一般平卧24h-48h,以后可取左侧位、 半卧位,严禁右侧卧位,切勿剧烈改变体位  左上肢制动  有咳嗽症状者及时给镇咳药  若安置起搏器患者，期间出现室颤，需除颤 者，先关闭起搏器 起搏器置入术后监测  使用临时起搏器期间要持续心电监护，严密观 察心律的变化  监测心率低于设定起搏心率，应考虑如下问： (1)起搏导线有无脱落或扭曲；(2)有起搏信号 但无电信号，提示起搏阈值升高；(3)起搏信 号时有时无或完全消失，提示电池用完或导联 接触不良；(4)若出现固定频率起搏，而无按 需功能，要考虑为起搏器感知不良。 13 A起搏阈值升高或电极移位 B起搏正常，感知良好 感知不良