房颤的治疗：药物与非药物方法

心房纤颤的药物 及非药物治疗 北京协和医院 2 房颤的病因  瓣膜病  高血压，冠心病  首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因  甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎  新近发生的房颤，尤其需要除外甲亢 3 房颤的流行病学  ＞60岁人群 房颤发生率1％  ＞69岁人群 房颤发生率5％  ＞65岁人群  有临床心血管疾病者 9.1％合并房颤；  有亚临床心血管疾病 者 4.6％合并房颤  无临床心血管疾病者 1.6％合并房颤 4 房颤与血栓栓塞  二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率4～6％  非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或 TIA（RR 22.5），糖尿病（RR 1.7），高血压 （RR 1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增 加1.4），心衰，冠心病，左房＞2.5cm/㎡  年龄＜65岁，无器质性心脏病，无上述危险因 素，每年卒中率＜1％ 5 房颤的诊断 6 房颤的分类  急性房颤  初次发作的房颤且在48小时以内  慢性房颤：3P分类方法 7 慢性房颤：3P分类方法  Paroxysmal － 阵发性房颤  房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以 自动转复为窦性心律  Persistent － 持续性房颤  房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但 经过转复处理，可以转为窦律  Permanent － 永久性房颤  慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转 复 8 房颤的治疗  房颤的药物治疗是临床实践中主要选择  防止血栓  减少症状：控制心室率，维持窦律  房颤的非药物治疗方法正在不断发展之 中 9 急性房颤  最初治疗目标：控制心室率  通常可以在24小时内自动转复  24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直 流电转复  48小时之内的复律治疗不需抗凝  48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持 续性房颤处理  快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流 电转复 10 阵发性房颤  常能自行终止  发作时处理同急性房颤  发作频繁或发作时伴有明显症状者，可 以口服维持窦律的药物，以减少发作次 数和每次发作持续时间  发作频繁者，也应进行抗凝治疗 持续性房颤的复律治疗 12 复律  原则上，均应力求恢复窦性心律  特发性、孤立性房颤  心脏结构异常并房颤 房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减 少达25％以上  Atrial fibrillation begets atrial fibrillation  房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构 而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始 13 复律前 评价复律及维持窦律的可能性 心房大小，房颤持续时间长短 左房大于50mm，或房颤持续时间超过 半年～1年，一般不再考虑复律 心房大小，房颤持续时间长短不是复 律的禁忌 评估窦房结的功能 14 复律前  房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗  复律前3周  有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未 见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复， 以缩短房颤时间，减轻心房电重构。  安全性?  更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前 6小时同时行TEE检查。  条件，必要性？ 15 复律前  择期复律的注意事项  临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？ 感染？）  急性左心衰好转3个月以上  产后6个月以上  二尖瓣手术（包括二尖瓣介入手术）术后3个月 以上  对新近发生栓塞并发症者，不宜复律  复律当日无低血钾  服用洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中 毒为复律禁忌。 16 复律前  如准备电复律  与麻醉科联系参加复律  患者或委托人签署知情同意  转复前一天通知次晨禁食  一般选择上午复律  心电监护  建立静脉通路 17 复律的实施  口服药物复律：Ia、Ic、III类药物  胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、 奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔  分次口服  普罗帕酮450mg~600mg顿服  成功率？疗程1个月  有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持 18 复律的实施  静脉药物复律  普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、 Ibutilide  成功率：35％～75％，静脉胺碘酮复律成功 率与安慰剂相似 19 复律的实施  同步直流电转复  药物转复失败，作为最后的复律机会  也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药 物2周，降低除颤阈  快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理 措施  150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃  成功率：90％，复律后不用药1年窦律维持率仅30 ％～50％。 20 复律后  无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维 持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：50～70％。  胺碘酮  100-400mg/d  肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎  索他洛尔  160-320mg/d  TdP、心衰、窦缓、气道  普罗帕酮  450-900mg/d  室速、心衰、加快房扑时室率 21 复律后  复律成功后，心房电收缩恢复，但机械 收缩并不能立刻恢复（Stunned），因此 要继续正规抗凝4周 持续性房颤的心室率控制治疗 23 心室率控制治疗  心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重 要措施  房颤复律治疗失败  虽然复律，但窦律难以维持 房颤本身的因素 患者的因素：不能正规服用维持窦律的药 物，或不能定期随访  因种种原因不考虑复律治疗者 24 心室率控制治疗  常用药物  洋地黄类  受体阻滞剂  Ca2+拮抗剂 25 洋地黄制剂  适用于心衰病人。  通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首 选。  只对静息心率有效，一般均需与受体阻 滞剂或Ca2+拮抗剂合用。  对重症、交感兴奋病人疗效差。  急诊控制心室率：静脉制剂 26 受体阻滞剂  控制活动时心室率，可与地高辛合用  冠心病病人首选，心衰病人选用  美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口 服  阿替洛尔12.5-25mgBid  比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5- 5mg/日 27 钙拮抗剂  维拉帕米、地尔硫卓，口服或静脉  COPD、肺心病病人首选  高血压合并房颤  静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效  受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨 慎 28 室率控制目标  静息心率60～80bpm  轻度活动后心率90~110bpm 持续性房颤的抗凝治疗 30 抗凝治疗  抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要  华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68％， 阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21％。 其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学 意义。但亦有临床应用100mg/d。 31 抗凝治疗 血栓栓塞危险因素  栓塞史，尤其是脑栓塞  左心衰，尤其是EF＜40％者  伴高血压、冠心病或糖尿病  瓣膜病或人工瓣膜  左房＞50cm  年龄大于75岁，尤其女性  甲状腺功能亢进尚未纠正者 32 抗凝治疗  90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：  ＜65岁，不具有血栓栓塞危险因素  无需抗凝治疗，予阿司匹林  65岁～75岁，不具有血栓栓塞危险因素  首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林  具血栓栓塞危险因素  抗凝治疗  ＞75岁，不能耐受抗凝治疗  阿司匹林 33 抗凝治疗  《抗心律失常药物治疗建议》：有条件的医院 宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。  《心律失常的临床对策》：有条件的医院，对 以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选 用小剂量阿司匹林”。  血栓栓塞史  左房血栓  二尖瓣狭窄，左房明显扩大  人工瓣膜置换术后 抗凝治疗——CHADS2  非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用 CHADS2评分，包括心力衰竭（1分）、高血压 （1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1 分）、脑血管病史（2分）。≥2分为高危和极 高危，1分为中～低危，0分为低危。  国际指南推荐，评分0~1的低危患者可考虑使 用阿司匹林作抗栓治疗，而评分≥1的中高危 患者应使用华法林抗凝，并维持目标 INR2.5~3.0 34 35 抗凝治疗  积极？？  有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照 国际标准治疗  不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反 应史，300mg/d  高龄， ＞75岁  如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追 求300mg/d的剂量。  抗凝:适当降低抗凝强度  高血压病人抗凝前，应将血压降至<140/90mmHg 36 抗凝治疗  抗凝治疗的实施  Warfarine 3mg Qd  有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH 2～4天，继以Warfarine+LMWH重叠3天， 停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT- INR。  Warfarine 抗凝初期，存在一过性高凝状态。 37 抗凝治疗  监测  Warfarine 3 dose后，1周，2周，3周，4周 查PT-INR，以后每月查PT-INR  PT-INR 2～3之间  年龄＞75岁： PT-INR2.0  风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血 栓：2.5～3.5 38 永久性房颤  控制心室率  抗凝治疗 房颤的非药物治疗 40 维持窦律  心房迷宫术  射频消融术  起搏器治疗  房内植入起搏除颤器 41 心房迷宫术  20世纪90年代初提出，基于房颤的“多个 折返环”理论。通过多点切割分离左右心 房肌，阻断折返环，造成一条从窦房结 到房室结的特殊通道。  1996年，CoX报道随访3个月以上，治愈 率达93％，复发率7％。 42 心房迷宫术  术式不断改进，创伤减少，效果肯定。 但需要开胸，创伤较大，难以推广。  对经药物治疗无效的房颤同时合并其它 心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）需 手术矫治者，可以考虑手术中同时进行 迷宫手术。 43 射频消融术  局灶性射频消融  线性消融（也称“类迷宫术”）。  成功率？  并发症？  严格掌握指征：①有明显症状且药物难以控制 的房颤；②病人希望不依赖药物或器械治疗而 改善生活质量(需要考虑可获得改善生活质量 与治疗风险的利弊)。 44 局灶性射频消融  阵发性房颤患者的肺静脉中（主要是上 肺静脉，少数是上腔静脉、冠状静脉等） 存在心肌袖形套入，产生局部电活动， 扰乱心房正常激动或诱发折返性房颤 。  在房性早搏或房性心动过速起源的部位 消融，可以预防临床上房颤的发生 。  6～8个月成功率：60～70％； 45 局灶性射频消融  适应目前条件的病例选择标准  年龄≤70岁的阵发性房颤，>70岁者根据患者体质 决定。  24 h动态心电图显示同时伴有频发房早（>700/24 h）。  多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。  既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者 优先考虑。  非瓣膜病房颤。  如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律 后有频发房早。 46 局灶性射频消融  主要存在的问题  消除终点的制定困难，需要长期随访确定。  复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。  消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需 要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60℃ 左右)。  适应证窄  利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少 并发症。 47 线性消融  房颤产生机制是由多个子波形成，每个 子波需要一定的结构区域。  线性消融通过线性分割心房，造成解剖 障碍，减少子波数量，终止房颤。  双心房线性消融成功率为18％～48％。 单纯右心房线性消融成功率为10％～46 ％。并发症发生率10～20％左右 。 48 线性消融  线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞 并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律 失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、 心房收缩功能受损和放射性损伤等。  缺点：耗时长、并发症多、成功率不高、 切割线不统一 49 射频消融方法的选择  对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶 性消融的方法治疗。  对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续 性房颤，可采取局灶性消融加少量线性 消融。  对有明显器质性心脏病，心房明显增大 的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。 50 起搏器治疗  针对一些心跳缓慢、早搏或早搏后长间歇引起 的房颤，可以采用起搏器治疗。  尤其适合房内传导阻滞和病窦患者，既可以纠正心 动过缓，也可以预防和减少房颤的发作。  起搏方式  单心房起搏  多点心房起搏 分为双心房同步起搏和右心房内多 点起搏两种。  主要优点：安全、方便 51 起搏器治疗预防房颤的机制  抑制房颤的触发因素——房性早搏  频率80次/分以上一般才能达到抑制房早的目的。  缩短房间和房内的缓慢传导，减少心房肌不应期的离 散度  多点心房起搏的作用尤为明显  逆转房颤时缩短的不应期  心房不应期缩短是房颤发生和维持的电生理学基本因素。  良性血液动力学作用  多部位心房起搏增强心房的收缩力，加快心房排空，降低左 房内压，减轻了心房的机械重构。 52 心房自动除颤器  价格高、不成熟，国内应用受限 53 控制心室率  药物难以控制心室率  房室结消融＋人工起搏器(VVI)植入  快速性心律失常合并缓慢性心律失常  药物/射频消融阻断房室结＋人工起搏器 (VVI)植入 54 AFFIRM试验  分为节律控制组与心率控制组，两组病例特征 相同。  试验结果  两组总死亡率及心脏病死亡率相似。  在老年人死亡、卒中或生活质量上，未提示节律控 制的优势。  在住院、不良反应上，心率控制略好。  在症状改善、心功能潜力上，节律控制略好。