第20单元痔

第20单元　痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿 一、直肠、肛管的解剖 1．直肠 直肠全长12～15cm（2007），以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠下端黏膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱；相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞称肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状称肛窦，肛窦是肛门腺的开口处，容易感染。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。 2．肛管　肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。齿状线是直肠肛管的交界线，是重要的解剖学标志，有重要的临床意义。①神经支配：齿状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐。②动脉：齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应。③静脉：齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉。④淋巴：齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或骼内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及骼外淋巴结（2000、2007）。 3．肛管肌 （1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌并不具括约肛门的能力，但能协助排便。 （2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端皮下层；浅部位于皮下部的外侧深层；深部位于浅部的深面。 （3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一；该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。 4．肛管直肠环 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和邻近的部分肛提肌纤维共同构成的肌环，肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。 5．直肠肛管周围间隙 与肛周脓肿的发生和治疗关系密切。包括：①肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙；直肠后间隙。②肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙；肛门周围间隙。 二、直肠肛管检查的方法 1．直肠指检的意义 是简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75％的早期直肠癌得到确诊（2002、2005、2007）。 2．直肠指检的体位　根据患者身体状况直肠指检常用体位，根据检查目的不同选择以下体位：①左侧卧位适用于较虚弱的患者。②胸膝位是检查直肠肛管常用的体位（2007）。③截石位是直肠肛管手术的最常用体位，也适用于一般检查和双合诊检查。④蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等（2007）。⑤弯腰前俯位是肛门视诊最常用的体位。 3．特殊检查 （1）肛门镜检查。 （2）乙状结肠镜检查：包括硬管和纤维乙状结肠镜。 （3）纤维结肠镜检查。 （4）影像学检查：X线检查包括钡剂灌肠和气钡双重造影检查；腔内超声检查；CT检查；MRI检查；直肠肛管功能检查主要有直肠肛管测压、直肠感觉试验和模拟排便试验等。 三、痔、肛裂、肛门直肠瘘、肛周脓肿与直肠息肉 1．概念 （1）痔是直肠黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团，分内痔、外痔及混合痔。内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛曲张形成；外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛曲张形成。混合痔位于齿状线上下，由上下静脉丛均发生曲张形成。 （2）肛裂是肛管皮肤全层裂伤后所形成的慢性溃疡。 （3）肛门直肠瘘是与肛周皮肤相通的感染性肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三个部分组成。 （4）肛周脓肿是肛周皮下组织感染而形成的脓肿。 （5）直肠息肉泛指自直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉分为：①管状腺瘤，最常见，多为单个，有蒂，很少癌变。②绒毛状腺瘤又叫乳头状腺瘤，广基无蒂，易癌变（2007）。③混合性腺瘤。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉及幼年性息肉。 2．临床表现与诊断 （1）痔：①便血；②痔块脱出或嵌顿；③疼痛；④瘙痒；⑤直肠指检和肛门镜检查发现痔。治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法。手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术等。 （2）肛裂①临床表现：肛裂病人典型临床表现为疼痛、便秘和出血（2002）。疼痛多剧烈，有典型的周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称为间歇期，随后再次剧痛，可持续半小时到数小时，为括约肌孪缩痛（2007）。②诊断：肛裂、“前哨痔”和乳头肥大称为肛裂“三联征”，是慢性肛裂的典型表现（2002、2003）。③治疗：急性肛裂的治疗：1：5 000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；口服缓泻药或液状石蜡，以利排便；多吃粗纤维食品纠正便秘；局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。 （3）肛门直肠瘘：①主要症状是外口有稀薄脓液、粪便或气体排出；②外口可假性愈合，反复出现脓肿，偶有全身感染中毒症状；③肛周皮肤可找到外口；④内口可由直肠指检或肛门镜检发现；⑤不能确定时可用探针检查或外口注入亚甲蓝（美蓝）寻找内口；⑥必要时可行X线造影检查，显示瘘管部位及走向。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。 （4）肛周脓肿：①全身感染症状不明显，肛周持续、跳动性疼痛是诊断肛周脓肿的要点；②开始就有全身感染症状，局部由持续性胀痛逐渐加重为明显跳痛，直肠指检患侧有压痛性肿块，甚至有波动感，可诊断为坐骨肛管间隙脓肿；③全身感染症状非常明显而局部症状不显著者，常提示骨盆直肠间隙脓肿，腔内超声和CT可发现脓腔。治疗：非手术治疗、联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻药或液状石蜡以减轻患者排便时的疼痛。深部脓肿诊断一旦明确，须手术切开引流（2006、2007）。 （5）直肠息肉：小息肉很少引起症状，息肉增大后最常见的症状为直肠内出血，其次是排便时息肉脱出肛门外，便后自行缩回。诊断主要靠直肠指检和内镜检查。治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。 四、直肠癌的病理分期 同结肠癌（2000、2003）。 五、直肠癌的临床表现与诊断 1．临床表现 （1）排便异常：可有直肠刺激症状，粪便变细、变扁或不成形，粪便表面带血、黏液或呈脓血便等。 （2）肠梗阻征象：早期为不完全梗阻，晚期可发生完全梗阻。 （3）其他：癌肿侵犯周围组织器直，可出现相应症状（2000）。 2．诊断 对便血患者应进一步检查排除癌肿的可能性。①直肠指检：可判断肿块部位、大小、浸润程度、与周围组织的关系等（2000、2003）。②直肠镜或乙状结肠镜检查：可取活组织做病理检查，以确定肿块性质。③钡剂灌肠、纤维结肠镜检查：一般仅用于排除结、直肠多发性肿瘤。④肿瘤标记物：目前公认在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA）（2005、2007）。⑤其他检查：用于了解直肠癌扩散情况，如女性阴道检查、膀胱镜检查、B超、CT等。 六、直肠癌的治疗原则 1．手术 根治性手术是目前治疗直肠癌的主要方法，化疗和放疗作为辅助治疗。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5～10cm）；高位直肠癌（距齿状线1 0cm以上）。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术（2000）。 （1）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜反折以下的直肠癌。由于癌肿在直肠下端，需经腹腔和会阴部同时进行，切除范围广，必须造永久性人工肛门（2002、2005）。 （2）经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：又称直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合（2002、2004）。 （3）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：若患者因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。 （4）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm的患者。切除肿瘤，保留肛管，经肛门在齿状线上切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下与肛管吻合。 2．化疗 结直肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5－Fu为基础用药，Ⅰ期结、直肠瘤不建议辅助化疗（2002）。 历年考点串讲 2000～2009年直肠肛管疾病共考过28题，其中以肛管、直肠周围疾病检查（直肠指检）及直肠癌的治疗方法为主要出题重点。因此对上述要重点详细掌握，直肠、肛管解剖及直肠、肛管周围疾病的临床表现及诊断、鉴别诊断以及治疗出题量散在分布，应加以掌握。 常考的细节有： 1．直肠的长度为12～15cm。 2．齿状线的临床解剖意义。 3．直肠癌临床病理分期判断。 4．直肠指检的意义，可使约75％的早期直肠癌得到确诊。 5．胸膝位是检查直肠肛管常用的体位，截石位是直肠肛管手术的最常用体位，也适用于一般检查和双合诊检查，蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等，弯腰前俯位是肛门视诊最常用的体位。 6．肛裂病人典型临床表现为疼痛、便秘和出血。 7．肛裂病人疼痛多剧烈，有典型的周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称为间歇期，随后再次剧痛，可持续半小时到数小时，为括约肌孪缩痛。 8．肛裂、“前哨痔”和乳头肥大称为肛裂“三联征”，是慢性肛裂的典型表现。 9．内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛曲张形成；外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛曲张形成。混合痔位于齿状线上下，由上下静脉丛均发生曲张形成。 10．在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原。 11．直肠癌的病理分期判定。 12．直肠癌手术方式的选择。 13．典型病例一：女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及。进一步检查应首先采用肛门指检、直肠镜检；该患者可能的诊断是直肠癌；病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes（我国补充分类）A2；此病人主要的治疗应采取根治性切除术。 14．典型病例二：女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为经腹直肠癌切除术（Dixon手术）。