ICU患者诊断性失血的研究进展

中华护理杂志 2011 年 2 月第 46 卷第 2 期 Chin J Nurs， February 2011， Vol 46， No．2 采血是常见的检查手段，实验室检查结果是医生进行诊 断和治疗的依据。 随着医生对实验结果依赖性的增强，患者 的采血量也逐渐增多，易导致诊断性失血。 1992年，Gleason［1］ 提出诊断性失血是指实验室检查、 心导管检查和介入放射诊 疗引起的血液丢失。 诊断性失血对大多数普通住院患者没有 显著影响，但对ICU患者的影响较为明显［2］，可增加患者病死率 和医疗费用，并影响预后。 Tinmouth［3］认为，ICU患者病情严重 程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的项 目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。 国内学者 ［4-5］对 ICU患者诊断性失血发生的原因、影响因素及血液保护策略进 行了概述。 在此基础上，本文对近几年国内、外ICU患者诊断性 失血的相关内容进行综述，为改善患者预后提供参照。 1 ICU患者诊断性失血量 2005年，Shaffer［6］对43例机械通气时间＞24h的ICU患者进 行研究，结果显示，患者住院期间平均被采血（69±59）次，被 采血总量为57~1120ml，人均被采血量为（245±213）ml，日均 被采血量为（16±7）ml。 2006年，Chant等［7］对155例住院时间> 30d的ICU患者进行调查发现， 人均每天被采血量为 （13.3± 7.3）ml。 张永利等［8］研究显示，68例危重症患者平均每天被采 血（2.0±1.0）次，被采血量为（10.9±4.7）ml。 Vinagre等 ［9］对225 名重症肿瘤患者进行为期1年的描述性、 前瞻性和观察性研 究发现，患者每天诊断性失血量为（55.5±32.2）ml，入院第1天 和第2天的失血量存在显著差异， 最大量诊断性失血出现在 患者复苏期、病情严重及进行血液透析时。 2 诊断性失血对ICU患者的影响 重症患者贫血主要由急性失血、 诊断性失血和红细胞生 成障碍引起［3］，输血是快速纠正贫血的有效［4］。Thomas等［10］ 研究显示，ICU患者贫血率为98%，输血率为40%，住院7d后输 血率增加到70%。 诊断性失血不仅与贫血和输血率的增加有 关，还可以增加患者经济负担，影响舒适感［11-12］。 2.1 贫血对ICU患者的影响 当人体每日失血量>50ml时就可能出现贫血［5］。 ICU患者 往往骨髓造血功能低下、营养不良，贫血比例比一般患者高。 贫血给患者带来很多不良影响，尤其是对缺血性心脏病或心 脑血管疾病的患者。 一方面，贫血可降低血液黏滞度，使心排 血量、每搏输出量和心肌耗氧量增多，增加了心脏相关疾病 的发病率和病死率；另一方面，贫血可影响血小板功能及血 小板与血管壁之间的黏附作用，减弱止血功能 ［5］，此外，贫血 还导致RBC运输氧气的能力下降， 对患者呼吸系统和代谢功 能产生不利影响［4］。 2.2 输血对ICU患者的影响 重症患者输血与疾病严重程度、机械通气时间、静脉采 血量、住院时间和多器官功能障碍存在相关性，并可以增加 患者发病率和病死率［7，13］。 输血存在风险，其产生的感染性危 险主要指病毒、细菌、寄生虫等感染；非感染性危险更常见， 包括发热、过敏、溶血性输血反应、输血相关性急性肺损伤和 循环负荷等［14］。 鉴于高昂的输血费用、频发的输血错误、紧缺 的血源及人们对异体输血危险意识的增强，有学者［15］提倡采取 限制性输血策略，即对非急性大失血患者，当Hb＜70g/L时给予 输血，目标值为70~90g/L。另有学者［16］提出，输血阈值应以生理 需求为主而不以经验为主，这一观点尚未应用于临床实践。 3 ICU患者诊断性失血的原因 3.1 静脉切开是重要原因 常规实验室检查，包括全血细胞计数、电解质、凝血功能 检查等，一般采血量为10ml，导致Hb每天减少0.07g/dL［17］。 生 化检查是最常见的查血项目， 失血量占静脉切开失血量的 38%［6，12］。患者住院期间平均每人要进行（22±18）次生化检查， 被采血量为（86±71）ml［6］。 虽然血培养试验平均只有4.5次，但 失血量占诊断性失血量的18.2%， 与血培养的需血量较大 （10ml）有关［6］。多数ICU患者有动、静脉置管，尽管置管可持续 监测血流动力学，输注血管活性药物，并方便采血，但易造成 更多失血［4］。研究显示，有动脉置管者的采血频率是未置管者 的2倍，失血量是未置管者的3倍［4］。 3.2 实际采血量多于诊断需血量 对有动、静脉置管的患者，血标本往往通过导管获取。 为 保证检查结果的准确性和精确性，每次采血时都会丢弃一定 量的初始血样以清洁导管。 丢弃量一般为导管无效腔容积的 2倍， 也因采血者操作习惯的不同而存在差异， 大约为2~ 10ml，相当于危重患者检验失血量的37%［4］，是极为严重的诊 断性失血现象。 另外，有些医生为追求医疗效益，盲目、机械 地开具多项无用的检查项目［5］。多年临床经验证明，医护人员 血液储存知识欠缺，对意外采取的过量血液不知道如何正确 DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.02.038 作者单位：430022 武汉市 华中科技大学同济医学院附属协和医 院研究生班（丛丽），综合ICU（黄海燕），护理部（喻姣花） 通信作者：喻姣花，Email:yujiaohua2008@yahoo.com.cn 丛丽：女，本科，学生，Email:chongzi19841210@163.com 2010-7-23收稿 ICU患者诊断性失血的研究进展 丛丽 黄海燕 喻姣花 【关键词】 诊断性失血； 重症监护 【Key words】 Diagnostic Blood Loss； Intensive Care 197· · 中华护理杂志 2011 年 2 月第 46 卷第 2 期 Chin J Nurs， February 2011, Vol 46， No．2 保存备用。 采血者不能依据患者具体情况延长采血后的压迫 时间，导致皮下出血。 采血者、送血者、检验者等没有严格按 照相关进行操作，也会导致血液污染和浪费。 4 对ICU患者诊断性失血的保护措施 4.1 提倡无创血流动力学监测，减少静脉切开失血 诊断性试验和监测技术的改进可减少静脉切开失血量。 临床中尽可能采用无创监测技术替代有创诊断性采血，如使用 持续经皮脉搏氧饱和度监测仪，而不是采用动脉血气分析［6］；将 测量气管插管患者呼气末二氧化碳用于辅助脉搏氧饱和度 监测，可大大减少静脉切开采血次数［18］。经食管超声心动图、阻 抗法测血排量等技术的成熟也减少了肺动脉导管的应用 ［19］。 对尚未开展无创血流动力学监测的患者， 应关注静脉切开后 的实际失血量，及时移除非必要性的置管。 同时，还应在医疗 护理记录单的关键地方记录静脉切开的失血总量［6］。 4.2 应用密闭型采血系统，减少丢弃血量 保留动、 静脉导管采血时欲丢弃的血液是非常必要的。 新的密闭型采血系统不仅有助于减少输血要求，还能降低导 管细菌感染和血液感染的风险［3，18］。 一种是在动、静脉导管中 安装密闭式带有储血器的采血系统，将欲丢弃、未被污染的 血液储存起来，待采血结束后回输患者体内 ［3］；另一种是血液 流经导管进行标本测试后直接返回患者体内，能够极大降低 失血量 ［18］。需要注意的是，回输欲丢弃的血液时，应以<1ml/s 的速度推注，避免产生逆行性动脉栓塞［4］。大多数危重症医学 研究者 ［20］认为，密闭型采血系统能够预防贫血，但由于该设 备在影响输血需求方面尚未有令人信服的研究成果，临床很 少应用。 4.3 小容量采血和微量分析技术 在保证获得有效试验结果的基础上，最大限度降低标本 量具有重要意义。 儿科采血试管和微量标本检查设备可有效 减少诊断性失血量［10］。 微量标本检查设备是一种便携式检验 仪器，不仅可以在床旁或接近床旁进行，缩短周转时间，而且 仅用很少量的血液（通常<0.5ml，有的甚至仅需微升）就可以 进行准确检验，极大减少了静脉切开失血量 ［3，18］。 微量检查 技术（POC）检验结果的可靠性和分析范围的扩大也显著减 小了重复采血几率 ［5］，虽然临床还存在争议，但POC正在普 遍应用 ［5］，最常见的是血糖监测。 4.4 制订患者血液保护制度，规范采血及相关操作 临床医生必须充分认识到反复采血的弊端，改变血液检 查的态度，依据患者病情评估采血次数和采血量，减少非必 要性采血。 美国部分医院已建立了计算机决策支持反馈系 统，跟踪医生开具的采血项目，进行公开比较，获得较好成 效 ［5］。 另外，医疗保险制度的出台，也在一定程度上对某些检 查项目的必要性提出了挑战。 医护人员进行具体操作时还应 注意以下几点：①禁止抽取过多血液以备额外检查；②至少 每天评估患者常规检查或复查的必要性 ［6］；③同时开好采血 单，以便一个样本可用于多种检查；④向检验科咨询血样储 存知识；⑤延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间；⑥采 集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于标签粘 贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本。 综上所述，诊断性失血对ICU患者的危害极为严重，应大 力推广无创、微创监测技术及血液保护制度，以减少诊断性 失血，改善患者预后。 另外，目前主要依据标本所需采血量和 使用试管数计算诊断性失血量，无法统计未用于实验室检查 的被丢弃的血量，导致统计量低于实际失血量。 参 考 文 献 ［1］ Gleason E，Grossman S，Campbell C. 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