神经外科的麻醉

null第二十章 神经外科的麻醉第二十章 神经外科的麻醉前言前言大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加. 某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。null学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉。 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一 、概念 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响一 、概念 1、脑血流量 一 、概念 1、脑血流量 脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量的12~15%，相当于每100克脑组织50~70ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。脑血流量与以下因素有关：脑血流量与以下因素有关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影 响不大，当平均动脉压波动于 50~150mmHg之间时，脑血流量可保 持恒定，称为脑血流量自动调节机制。 null②颅内压: 各种原因引起颅内压升高时 可引起血压升高，心率 增快。但当颅 内压超过30~40mmHg时，脑血流量 随颅内压升高而减少。 ③化学调节： 缺氧、PaCO2升高导 致脑血流量增多，当PaCO2在25~80mmHg时，对脑血流量的调节 最灵敏。 2、脑代谢 2、脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。3、颅内压 3、颅内压 指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为 70~200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在 5% 以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压：在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压： ① PaCO2 ：当 PaCO2在 25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。 ②PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。null ③平均动脉压的影响 :平均动脉压在50~150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化。 ④其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 1、静脉麻醉药 ①巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降。 ②依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。null③丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。 ④羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。 ⑤氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。 null2、吸入性麻醉药 所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。 3、麻醉性镇痛药 单独对颅内压影响不大。 4、肌松药 不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 一、麻醉前病情评估 二、麻醉选择一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估 麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查 。1、专科检查1、专科检查 ①脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。 ②外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。 ③检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。 2、水电解质变化2、水电解质变化 术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。 3、其他3、其他①对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。 ②长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。 ③外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。 ④颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。 4、麻醉前用药4、麻醉前用药 以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。二、麻醉选择二、麻醉选择 1、麻醉方法 2、药物选择1、麻醉方法1、麻醉方法①全身麻醉首选。 ②但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。 ③危重病人全麻用药量要减少。 2、药物选择2、药物选择①诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。 ②镇静镇痛作用强。 ③不增加颅内压和脑代谢。null④不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。 ⑤不破坏血脑屏障，无神经毒性。 ⑥临床剂量对呼吸抑制轻。 ⑦停药后苏醒快，无精神症状。 ⑧无残余药物作用。null 如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。第三节 颅内高压的常见原因和处理第三节 颅内高压的常见原因和处理 一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理一、概念一、概念健康成人平卧时颅内压5~15mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症 状是 ：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。 根据颅内高压程度分为轻中重三个等级： 15~20 mmHg为轻度. 20~40 mmHg为中度. >40 mmHg为重度，可形成脑疝。 二、颅内高压的常见原因二、颅内高压的常见原因1、颅内因素 ①颅内占位 :出血、血肿、肿瘤、脓肿等。 ②脑组织体积增加 :外伤、炎症、中毒、脑缺氧水肿。 ③脑脊液循环障碍。null2、颅外因素 ①颅腔狭小、先天因素。 ②动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。 ③医源性体位不当: 头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。 ④胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理1、基本原则 ①对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。 ②对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供。 ③注意掌握降颅内压的时机。 null2、措施 ①药物 A.渗透性脱水剂 20%甘露醇0.5g/kg，15~45分钟 内静脉注射。6~8小时重复一次，心功能 不全的病人慎用。nullB.利尿剂 :速尿20mg静滴，必要时可重复应用。 C.肾上腺皮质激素 : 降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地塞米松10~30mg静滴。 D.高涨液体 7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。 null②生理性降压 A.过度通气 PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少2~4%，全麻病人PaCO2维持在25~30mmHg。nullB.低温疗法 : 体温下降1℃，脑耗氧量 下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容积下降，颅内压降低 , 温度以32~35℃为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。 C.脑室外引流: 常见于急性外伤，伤后 72小时进行。 D.体位 :头高足低位。 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项第四节 颅脑手术麻醉的注意事项一、调控颅内压 二、选择合理的呼吸方式 三、控制性降压和低温的应用 四、特殊体位 五、输血输液 六、加强麻醉检测null一、调控颅内压 围手术期主要任务是降颅内压。 麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅。 对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。 辅助调节体位，同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。null二、选择合理的呼吸方式 一般采取控制呼吸，适当过度通气。对于术中依靠观察呼吸，了 解病情和手术损伤情况的、保留 自主呼吸，同时及时扶助。 null三、控制性降压和低温的应用 控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度及时间。低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应 用。 四、特殊体位 后颅凹手术采取坐位。 null五、输血输液 大量出血及时输血，术中严格记录出入量，根据血压，中心静脉压，尿量调整输液种类和速率。null六、加强麻醉监测 常规:血压、心电图、脉搏血氧饱和度。 有条件: 中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅脑创伤 二、后颅凹手术 三、脑血管手术 四、垂体瘤手术 五、脑膜瘤摘除术一、颅脑创伤一、颅脑创伤1、特点 ①急诊，术前准备短。 ②多为饱胃，易发生反流、呕吐、误吸。 ③多伴有颅内高压，意识障碍，不配合检查和麻醉操作。null④丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止。 ⑤可能伴全身严重损伤，致命伤可能发生在其他部位。麻醉师术前要看病人全面了解情况 . null2、处理 ① 对意识不清的病人采用昏迷评分法（Glasgow），20-1，得分越低意识障碍越严重，7分以下可以诊断为昏迷。此外，还要对患者全身情况做出判断。 ② 对于创伤轻的可按常规处理。null③ 对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位，边降颅压边进行麻醉。诱导采用静脉用药，有躁动者给与镇静药，适当增加麻醉药剂量，手术短的用短效麻醉药。术后保持患者安静，神志完全清醒才能拔气管导管。 二、后颅凹手术二、后颅凹手术后颅凹手术多为肿瘤，后颅凹临近脑干，与呼吸中枢运动传导通路，感觉传导通路，上行网状激活系统等联系密切，易引起生命体征不稳定。 小脑肿瘤易累及脑室，阻塞脑脊液通路，导致脑积水，颅内高压。手术操作时间长，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。null 1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在麻醉和摆体位时，可能发生出口 阻塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出现此情况及时行脑室引流。 2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯 卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。 null3、 后颅凹手术中常要求保留自主呼 吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸 心跳停止，要及时通知手术者。 4、 手术中出现心律及心率变化，要 排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄 积及血容量不足等因素，常见为手 术操作。 5、术后保持头位固定，搬动时应注 意。三、脑血管手术三、脑血管手术临床常见有高血压动脉硬化出血，颅内动脉瘤破裂null1、高血压动脉硬化出血: 有高血压病史，术前有无饱胃及反流误吸，麻醉诱导前要保持呼吸道通畅。诱导要平稳，避免血压大幅波动，收缩压不高于200mmHg时不要降压处理，降压过快可导致脑缺血。术中维持血压平稳，一般不应用控制性降压。 null 2、颅内动脉瘤: 麻醉诱导平 稳，手术中可用控制性降压，一旦瘤体切除，应逐步将收缩压提升，以免脑缺血，必要时实施人工降温。四、垂体瘤手术四、垂体瘤手术 垂体瘤较大时，可引起脑 积液回流受阻，颅内高压，麻醉诱导应平稳，术后清醒可拔出导管。 五、脑膜瘤摘除术五、脑膜瘤摘除术 特点：良性肿瘤，血运丰富，出血量大。麻醉诱导要平稳，术中控制降压，做输血准备。术中直接监测动脉压、中心静脉压、出入量。大出血时可控制降温，保护脑组织。第六节 脊髓手术的麻醉特点第六节 脊髓手术的麻醉特点 常见脊髓手术有外伤，肿瘤和脊髓血管畸形，颈段脊髓损伤可发生呼吸肌麻痹，以全麻为主，麻醉肌松药不能使用去极化肌松剂。出血量大的病人进行输血，防止血压降低，保证脊髓灌注。