射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)

·指南· 射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版） 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会 《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部 顾问组成员（姓氏笔划为序）：方祖祥 孙瑞龙 李万镇 李庚山 许玉韵 朱中林 吴 宁 陈 新 林传骧 黄元铸 黄永麟 黄诒焯 黄 宛 蒋文平 写作组成员（姓氏笔划为序）：丁燕生 马 坚 马长生 王方正 王玉堂 邓 华 方 全 孙英贤 向晋涛 任自文 刘兴鹏 刘志华 江 洪 李小梅 吴书林 吴永全 杜日映 杨延宗 陈润芬 张奎俊 张建军 胡大一 郭继鸿 黄从新 黄德嘉 曹克将 商丽华 董建增 廖德宁 中图分类号 !"#$%& 文献标识码 ’ 文章编号 $((&—)*"+（)(()）()—((,$—$" 射频导管消融（!-.’）治疗快速心律失常自 $++$年引入 我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计， )(((年内我国完成射频消融术已逾万例（$/*家医院），成功 率达到 +*% *0，复发率和并发症发生率分别为 )% ,0和 (%+0［$］。 $++*年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组 织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展 !-.’ 治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了“射频导管消融 治疗快速心律失常指南”（简称指南）［)］。这一指南对近 *年 来我国 !-.’治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到 了重要的指导作用。近年来，快速心律失常的 !-.’治疗在 许多方面又有了新的进展，原指南部分内容已显落后，不能 完全适应临床工作的需要，为此有必要对其进行修订。 此次修订指南的着重点在于规范操作、解决 !-.’治疗 快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实 有效地减少并发症、提高成功率，从而进一步提高我国 !-.’ 的整体水平。 ! 适应证选择 此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证 和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只 是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受 !-.’治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考 虑实施 !-.’对患者的综合影响或利弊；非适应证不完全等 同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者 目前的病情不宜接受 !-.’治疗。 ! %! 成人适应证 ! %! %! 明确适应证 （$）预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并快速 心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭 （.1-）者。 （)）房室折返性心动过速（’2!3）、房室交界区折返性心 动过速（’24!3）、房性心动过速（简称房速）、典型心房扑动 （简称房扑）和特发性室性心动过速（简称室速［包括反复性 单形性室速］）反复发作者，或合并有 .1-者，或有血流动力 学障碍者。 （/）非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有 经验和必要设备的医疗中心）。 （#）不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速心 肌病。 （"）慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好、合 并心动过速心肌病者进行房室交界区消融。 （*）手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必 要设备的医疗中心）。 ! %! %" 相对适应证 （$）预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。 （)）显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状，排除了 其他原因者。 （/）从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就 业等需求的显性预激患者。 （#）’2!3、’24!3、房速、典型房扑和特发性室速（包括反 复性单形性室速）发作次数少、症状轻者。 （"）阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果 不好、愿意根治者。 （*）房扑发作次数少、症状重者。 （&）不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好。 （,）心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或 不能耐受者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。 （+）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药 物治疗无效者。 ! %! %# 非适应证 （$）显性预激无心动过速、无症状者。 （)）不适当窦速药物治疗效果好者。 ·!$·中国心脏起搏与心电生理杂志 "%%"年第 !&卷第 "期 （!）阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。 （"）频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学 习者。 （#）心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防 发作者。 ! $" 儿童适应证［! % &］ 儿童射频消融适应证与成人有所不同，选择病人时要考 虑到不同类型心律失常的自然病程、消融的危险因素、是否 合并先天性心脏病，以及年龄对以上各因素的影响。决定是 否应对患儿进行射频消融手术时，不仅应考虑具体患者不同 的临床特点，还有赖于医生的个人经验及不同电生理室进行 射频消融的成功率与并发症的发生率。 ! $" $! 明确适应证 （’）年龄小于 "岁者。 ( )*+,、典型房扑，心动过速呈持续性或反复性发作，有 血流动力学障碍，所有抗心律失常药物治疗无效者。 - 显性预激综合征右侧游离壁旁道，心动过速呈持续性 发作，有血流动力学障碍者。 （.）年龄大于 "岁者。 (房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力 学障碍，所有抗心律失常药物治疗无效者。 - )*+,、特发性室速，心动过速呈持续性或反复性发 作，有血流动力学障碍者。 / 预激综合征伴晕厥。 0 预激综合征合并房颤并快速心室率。 （!）)*1+,。 (年龄小于 & 岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有 血流动力学障碍，所有抗心律失常药物治疗无效者。 -年龄大于 &岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有 血流动力学障碍者。 ! $" $" 相对适应证 （’）年龄小于 "岁者。 ( )*+,、典型房扑，心动过速呈持续性或反复性发作，有 血流动力学障碍者。 - 显性预激综合征右侧游离壁旁道，心动过速呈持续性 或反复性发作者。 （.）年龄大于 "岁者。 (房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力 学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。 - )*+,、特发性室速，心动过速呈持续性或反复性发作 者。 / 预激综合征合并房颤心室率不快者。 （!）)*1+,。 (年龄小于 & 岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有 血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效 者。 - 年龄大于 &岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。 （"）先天性心脏病手术前发生的 )*+,和 )*1+,，术前 进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。 （#）先天性心脏病手术获得性持续性房扑，除外因心脏 手术残余畸形血流动力学改变所致，真正意义的切口折返性 房速。 ! $" $# 非适应证 （’）年龄小于 "岁者。 ( )*+,、)*1+,、典型房扑，心动过速呈持续性或反复性 发作，无血流动力学障碍者。 - 显性预激综合征右侧游离壁旁道，心动过速发作次数 少、症状轻。 （.）年龄大于 "岁者。 (房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力 学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。 - )*+,、)*1+,和特发性室速，心动过速发作次数少、症 状轻。 （!）先天性心脏病手术后切口折返性房速，因心脏手术 残余畸形血流动力学改变所致的房速。 " 术前准备、术中监护和术后处理 " $! 成人术前准备、术中监护和术后处理 " $! $! 术前准备 " $! $! $! 完善术前检查 +23)术前应详细了解患者病史 并对患者进行详细的体格检查，获取重要脏器的功能资料， 从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异 常者应慎重评价其对 +23)的影响，患者是否可耐受 +23)。 合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或 颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严 重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和 功能进行全面评价，了解心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）可 预测术中导管操作的难易程度，选择合适的治疗以减少 并发症发生率；控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于 提高患者对手术的耐受性；高血压患者术前应尽可能使血压 控制在理想水平；对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造 成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作 的难度。 " $! $! $" 分析心电生理资料 全面复习患者的心电图（包 括窦性心律和快速心律失常发作时）及其他心电生理资料， 如食管电生理检查或既往有创电生理检查资料。 " $! $! $# 术前药物治疗［4］ 绝大多数患者术前应停用所有 抗心律失常药物至少 #个半衰期；少数术前心动过速频繁发 作的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非 药物手段（如食管心房调搏）终止心动过速发作。部分预激 综合征并发房颤且伴快速心室率的患者，术前口服胺碘酮 （5$. -60 7 ’ % . 8）可明显减少或避免术中因导管机械性刺 激所诱发的房颤，便于手术顺利进行。 " $! $! $$ 术前谈话 术前 ." 9内向患者及其家属说明手术 过程、成功率、并发症和复发率等，并获得签字同意，需全身 麻醉者通知麻醉科。 " $! $! $% 术前 " 9开始禁食 " $! $" 术中监护 ·"&· 射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版） !"#$术中应至少开放一条静脉通路以便补液、静滴药 物或注射抢救药物。配备有功能良好且保证能随时应用（充 好电）的除颤器，并有专人负责使用。专人负责监护患者的 心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察患者病情变 化，特别是心脏 %线影像的变化，以及时发现并处理心脏压 塞等严重并发症。 ! &" &# 术后处理 !"#$过程顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观 察。穿刺动脉的病人应卧床 ’( ) (* +，沙袋压迫穿刺部位 , +；仅穿刺静脉的病人应卧床 , +，沙袋压迫穿刺部位 ( +。注 意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管 并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后应在监护病 房内监护。有深静脉血栓高危因素者，如高龄、静脉曲张、栓 塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺部位包扎 ( +后应用 肝素。出院前常规复查心电图、超声心动图和超声多普勒及 %线胸片，术后建立随访。术后口服阿司匹林 -. ) ’-. /0 1 2，连服 ’ ) 3个月。 ! &! 小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理 除与成人相同点外，由于小儿处于发育阶段，许多方面 与成人有所不同，在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一 些。如术中不易合作，常需使用镇静剂和麻醉药，患儿的所 有症状都被遮盖使得术者难以发现潜在的问题。不同年龄 小儿的解剖生理特点不同，穿刺困难易误伤动脉，心肌壁薄 更易导致心肌穿孔，用药及剂量也互有差异。故开展儿科 !"#$的医师除具有儿科临床知识外，尚需具备扎实的心脏 电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的心脏血管影像学 知识和高度的责任感。 ! &! &" 术前准备 术前禁食 4 +。向患儿家长详细交待手术事宜及术中可 能发生的并发症，取得家长的理解并签字。术前洗澡，特别 注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部，必要时备皮。 ! &! &! 麻醉 对于 5 6岁，或 7 6岁但精神紧张不能充分合作的患儿， 术中予以静脉镇静麻醉药，应选择对心脏传导系统无影响的 药物。手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮 血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。 ! &! &# 抗凝 如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作，常规使用肝 素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素 -. 8 1 90（最大量 ( ... 8），之后操作每延长 ’ +，追加肝素首次量的半量。术后口服 肠溶阿司匹林 ( /0 1 90 ，每日 ’次，连服 ’ ) 3个月。 ! &! &$ 控制放射线照射量 儿童正处于生长发育阶段，与成人相比，放射线对其具 有更高的危害性。术中应在患儿身体下方（视机器球管设置 部位）放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺和性腺的 保护。%线曝光时间严格掌握在 ,. /:;以内，一般不应超过 *. /:;。 # 房室旁道 根据 (...年全国 !"#$治疗快速心律失常注册的统计 结果，房室旁道 !"#$的成功率为 6<& 4=，复发率为 ’& <=， 并发症发生率为 ’&.=［’］。 # &" 电生理检查与初步标测 # &" &" 常规标测 需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前 间隔（>:?束部位）、右室心尖部及高位右房部位。电生理检 查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室 房传导特性及心动过速的诱发和终止等。 # &" &! 对初步标测结果的解释和判断 # &" &! &" 偏心性室房传导顺序可确诊为房室旁道 # &" &! &! 向心性室房传导顺序需鉴别逆行激动是通过房室 结还是房室旁道，室房无明确递减传导提示有房室旁道，但 是有递减传导不能完全排除有房室旁道，需通过心动过速发 作时的房室关系和特殊刺激（!@(刺激和 >:?束旁起搏） 进行鉴别诊断。 # &" &! &# “>:?束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完 全等于室房逆行激动为向心性，此时要标测右侧游离壁部位 以发现是否有更早的逆行心房激动点，以免漏诊右侧隐匿性 旁道，有右侧隐匿性旁道时室房传导往往无明显递减特性。 # &" &! &$ 永存左上腔静脉畸形对标测的影响 有此畸形时 冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦标测电极的标测价值降低，仅 有助于判断旁道位于左侧或右侧，但对于左侧旁道精确定位 价值有限。 # &! 消融途径和导管选择与操作 # &! &" 左侧旁道 # &! &" &" 经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融 操 作简单易行，是消融左侧旁道常用途径。中小弯度的消融导 管可适应于大约 4.=的左侧旁道的消融，其余 (.=的旁道 可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位 旁道选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁 道则通常需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触， 但有时亦需选用较小弯度的导管，在将其顶端送至左前侧壁 时直接钩挂到位。 经动脉逆行途径消融左侧旁道的导管操作并发症主要 包括左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。其中以 左心室穿孔为主，为心脏压塞的常见原因之一；主动脉穿孔 较为少见，但后果极为严重，常因导致严重主动脉瓣返流和 （或）感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术；冠状动脉损 伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左 心室穿孔的原因多为导管打弯和前送钩挂在二尖瓣瓣下的 导管时用力过度和过快所致，注意操作技巧或在瓣下导管到 位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔；而主 动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见，但却由于其操作 的特殊性，即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原 因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔，但这种方式跨瓣时常需 边送边旋转导管，导管顶端容易进入左冠状动脉；而选择导 管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法时，如果用力过大， 少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。 # &! &" &! 经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融 指 消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣 ·#%·中国心脏起搏与心电生理杂志 !&&!年第 "’卷第 !期 环的心房侧标测消融。适用于导管钩挂到瓣下困难，或虽可 以钩挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技 巧是将导管尽量回撤到适中位置，然后旋转导管指向二尖瓣 口，轻轻用力较快地弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反 复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径，因为消融导管经左心 室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成 左心室后壁穿孔的危险，尤其消融导管在左心室内过深，用 力弯曲导管并有推送操作时容易发生。 ! !" !# !! 穿房间隔途径 是经动脉逆行途径必不可少的补 充。如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途 径失败时必需采用穿间隔途径，少部分左侧旁道在二尖瓣环 心室侧导管不易到位和消融难以成功，相反采用穿间隔途径 在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经 动脉逆行途径而言，穿间隔途径可避免损伤主动脉瓣。穿间 隔途径的局限性是增加操作。熟练房间隔穿刺技术不等于 熟练经房间隔途径消融，后者操作有其特殊性，送入消融导 管时应持续 "线透视，以免电极穿破左心房，每次经鞘管送 入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管，以预 防卒中等动脉栓塞性并发症。 ! !" !# !$ 投照角度 常用右前斜位（#$%）&’(，该投照角度 左室长轴展开好，易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下。左前 斜位（)$%）*+(是重要补充，在对导管走行有任何疑问时均应 行 )$% *+(透视，这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔 或游离壁。当消融导管顶端位于左室侧 ,-.束下方，#$%透 视下可误认为在左侧游离壁，此时如放电则将导致!度房室 阻滞。另外，)$% *+(对消融左侧间隔部位旁道有帮助，尤其 是对左侧 ,-.束旁旁道。 ! !" !" 右侧旁道 ! !" !" !# 股静脉途径 操作简单方便。对于各部位旁道， 尤其是对于右侧间隔部位及后游离壁（/点附近）的旁道，可 将导管直接贴靠或勾挂于三尖瓣环上。消融右侧游离壁旁 道时增强导管贴靠的方法有两种：一种方法是消融导管的倒 “0”字塑形，另一种是采用 1# ’号 12$#34鞘管加强支持。 右侧游离壁及右侧间隔旁道选择中弯加硬导管，对三尖瓣环 上右前 5’ 6 55 点位置的旁道用小弯导管，在 1# ’ 号 12$#34鞘管支持下呈倒“0”字塑形对于困难病例将很有帮 助。右侧旁道消融应用 12$#34鞘管增强导管的支持力，以 便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置，尤其对于三尖瓣环 前及前侧游离壁部位旁道的消融具有重要意义。因而，近几 年 12$#34鞘管应用于右侧旁道消融的比例增加。右侧 12$#34鞘管的型号根据顶端弯度有 1# ’、1# 5、1# 7、1# & 和 1# *等多种，原不同型号是针对三尖瓣环的不同部位，但 是 1# ’号鞘管可适用于三尖瓣环各部位，其他型号仅是在 特殊情况下偶尔应用。 ! !" !" !" 上腔静脉途径 主要指颈内静脉途径，适用于下 腔静脉闭塞等特殊情况。 ! !! 消融靶点的确定［8，5’］ ! !! !# 显性旁道以最早前向心室激动点（9:$）和（或）最早 逆向心房激动点（9$$）为消融靶点；隐匿性旁道以最早逆向 心房激动点（9$$）为消融靶点。尤其对 9$$，应强调“最 早”，9$$处 $; :比值不定。另外也可以旁道电位部位 为消融靶点。 ! !! !" 间隔旁道靶点图的特殊性（见下文） ! !$ 消融 ! !$ !# 射频功率 由于温度控制消融能更为有效地控制能 量的稳定释放，减少焦痂形成的几率，故建议采用温度控制 消融，预设温度为 ++ 6 <’ =，功率一般预设在 +’ 2，实测温 度以不低于 +’ =为宜。非温度控制消融时根据消融电极贴 靠程度选择功率，贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位 决定。消融电极在二尖瓣环下时贴靠较好，电极周围血流 少、散热慢，可选择较低的功率（5’ 6 5+ 2）；消融电极在二尖 瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、 散热快，可选择较高的功率（7’ 6 +’ 2）。放电过程中严密监 测阻抗。放电 + 6 5’ .内未阻断旁道传导者应停止放电重新 标测。采用温度控制消融时可要求在 5’ .内阻断旁道传导。 ! !$ !" 消融时机 ! !$ !" !# 窦性心律 主要适用于显性旁道。少部分隐匿性 旁道由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁道后，因心动过 速终止和 ;或激动顺序的改变，消融电极反复移位而导致不 能永久阻断旁道时可在窦性心律下在有效靶点处放电。邻 近 ,-.束和房室结旁道的消融亦需在窦性心律下放电。 ! !$ !" !" 心室起搏 适用于显性和隐匿性旁道，但是邻近 ,-.束和房室结旁道有其特殊性，见下文。 ! !$ !" !! 心动过速 适用于显性和隐匿性旁道，尤其是邻 近 ,-.束和房室结旁道。 ! !% 特殊类型房室旁道 ! !% !# 邻近 ,-.束和房室结旁道 ! !% !# !# ,-.束旁旁道定义 右侧 ,-.束旁旁道指位于右 室前间隔部位且有效靶点可记录到 ,-.束电位的旁道；左侧 ,-.束旁旁道指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到 ,-. 束电位的旁道。 ! !% !# !" 左中间隔旁道定义 左中间隔旁道少见，指左侧 ,-.束旁旁道下方与左后间隔旁道上方这一范围内的旁道。 与其他部位的间隔旁道一样，左中间隔旁道亦为 "线影像 与解剖部位相结合的定位，并非完全的解剖学意义上的定 位。 ! !% !# !! 旁道分布 分布范围广，包括右前、中、后间隔和 左侧 ,-.束旁、左中间隔，在这些部位消融均有导致房室阻 滞并发症的可能。另外旁道逆行激动顺序呈向心性或接近 向心性，易与正常传导途径混淆，增加确定靶点的难度。因 此，邻近 ,-.束和房室结旁道无论在标测上还是在消融上均 与其他旁道有不同之处。 ! !% !# !$ 标测 旁道参与的心动过速发作时标测的靶点最 可靠，可完全排除正常传导途径的影响；心室起搏标测要注 意排除室房传导经正常传导途径的可能；对显性旁道可在窦 性心律下标测。在间隔部位操作导管时应严密监测 >#1波 形态及心内激动顺序的变化，以便及时发现机械刺激阻断旁 道传导的部位，有助于尽快标测到消融靶点。因 ,-.束旁旁 ·$&· 射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版） 道易被机械刺激阻断传导，故如果旁道阻断 ! "#$以上仍不 恢复传导者，可在窦性心律下在机械刺激阻断旁道传导部位 巩固消融，但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧 %#&束旁旁道逆行心房激动顺序有一定特殊性，右侧 %#&束 旁、冠状静脉窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间 差别较小，虽然左侧 %#&束旁逆行心房激动最早，但是较以 上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此，对于逆行心房 激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧 %#&束旁旁道并 且经动脉逆行途径在该部位标测。 ! ’" ’# ’" 消融 对邻近 %#&束和房室结旁道应尽量避免在 心室起搏下放电消融。心室起搏下放电消融邻近 %#&束和 房室结旁道时，心内激动顺序不同的变化形式有三种。!心 内激动顺序无改变：一种可能是旁道未阻断，但阻断了正常 传导途径，另一种可能是旁道和正常传导途径均未被阻断； "表现为室房分离：一种可能是同时阻断了旁道和正常传导 途径，另一种可能是阻断了旁道，未影响正常传导途径；#心 内激动顺序改变、但无室房分离，多是阻断了旁道传导，但是 不能排除阻断正常传导途径的可能。以上三种情况均需在 停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途 径，因此对这些部位的旁道应尽量避免在心室起搏下放电消 融。对于邻近 %#&束和房室结旁道亦可以在其参与的 ()*+ 时消融，无论阻断旁道或是正常传导途径均会表现为心动过 速的突然终止并恢复窦性心律，可尽早判断消融效果，是阻 断旁道或是正常传导途径。如果阻断旁道则可在窦性心律 下继续巩固放电，否则立即停止放电。邻近 %#&束和房室结 旁道也可在窦性心律下消融，对于显性旁道，试放电 ! &，如 不能阻断旁道则立即停止放电，继续标测寻找更好的靶点； 对于隐匿性旁道，在心室起搏时标测靶点，停止起搏后在窦 性心律下放电，放电 ! , -. &后在不停止放电的条件下给予 / , 0 &的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等 旁道阻断的表现，如旁道已被阻断，则继续在窦性心律下放 电，如旁道未被阻断，则停止放电。窦性心律下放电的优点 是可及时发现房室传导受损伤的征象。 房室交界部位旁道于窦性心律下消融有时会出现交界 心律，此时应立即停止放电以避免损伤房室结。房室交界部 位旁道消融时还应避免在无效部位较长时间放电，并适当减 小放电的功率和预设温度。该部位显性旁道消融前需证实 房室结有前传功能，尤其对于曾消融失败而再次消融的病 例。 ! ’" ’$ 后间隔旁道 后间隔部位的复杂解剖结构也使该部 位旁道有其特殊性，部分符合右后间隔显性旁道心电图特征 的典型 1型预激（包括$、%、2)3导联 4*5波呈宽 45形态 者）有时在右后间隔部位不能消融成功，右后间隔部位虽然 心室激动较 4*5波提前明显，但是 6)(和 7或 6((是在左 室后间隔部位并且在该部位消融成功。另外后间隔部位旁 道成功靶点位于冠状静脉窦口内 ! , -. ""前上缘者不少 见，对于后间隔旁道在典型右后间隔部位消融失败和在左后 间隔部位（经动脉逆行途径）标测不到更好的靶点图时，应考 虑到冠状静脉窦口内标测与消融，这种情况下应特别注意减 少放电次数，以避免冠状静脉窦狭窄的可能。 ! ’" ’! 心外膜旁道［--］ 心外膜旁道经心内膜标测不到理想靶点图，并且经心内 膜不能消融成功，因此外科手术切割治疗曾是这类旁道的主 要根治手段。但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜 旁道导管消融的成功率，表现在以下几个方面。 ! ’" ’! ’# 盐水灌注消融导管可增加损伤深度 ! ’" ’! ’$ 对旁道有关解剖认识更深入 造影指示冠状静脉 窦及心中静脉憩室处心外膜旁道的标测与消融。 ! ’" ’! ’! 通过特殊消融途径消融 冠状静脉窦内途径消融 易损及心外膜，有助于阻断左侧心外膜旁道，但是经此途径 消融可损伤冠状动脉，必需有明确指征。一般指经动脉逆行 法在二尖瓣环心室侧和经穿间隔途径在二尖瓣环心房侧，均 标测不到提前于冠状窦电极的 6((，且消融失败后。冠状窦 内成功消融靶点的 6((常较冠状窦标测电极的 6((提前 ! "&以上，冠状窦内消融最好采用温度控制消融；经穿房间隔 途径对左侧心外膜旁道也有一定意义，因心房壁薄，在二尖 瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层，并损及心外膜。 ! ’" ’! ’% 右侧心外膜旁道 右侧心外膜旁道在三尖瓣环水 平远离心内膜，因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁 道。但是在心房侧旁道的入口距心内膜距离短，仅为右心房 房壁厚度，在此处消融易阻断心外膜旁道。该处记录的局部 双极心内膜电图的 (波振幅较大，可远大于 )波振幅，在 8 线影像上此点不同于多数旁道在三尖瓣环上，而是偏离三尖 瓣环较远，在此处记录的真正 6((提前于同一水平三尖瓣 环上的 6((。对于显性心外膜旁道，如以心房侧三尖瓣环上 （小 (、大 )）最早前向心室激动点（6)(）为靶点，亦不能阻断 旁道。 ! ’" ’% 慢传导旁道 慢传导旁道是一类具有慢传导特性的隐匿性旁道。 ! ’" ’% ’# 持续性交界区反复性心动过速（9:*+）［-/，-0］ 系指 由多数位于后间隔附近的的慢旁道作为逆传支所形成的 ()*+。其诊断要点有如下几条。!临床特点：2 多见于年轻 人及儿童；; 心动过速反复发作，并可因心动过速频发而致 心脏扩大及（或）心功能不全；< 药物治疗效果不好。"心电 图特点：2 9=波在$、%、2)3、)/ , )> 导联呈负向，在 2)*导 联呈正向；; *9=间期!9=*间期。#电生理特点：2 心室刺 激或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状静脉窦口及 其附近；; 经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。 ! ’" ’% ’$ 其他部位慢传导旁道 !非位于冠状静脉窦口及 其附近的具有递减传导特性的旁道所致的 ()*+。这类心动 过速具有 9:*+的临床特点，其诊断类同 9:*+。"慢旁道参 与的 ()*+。导致这类心动过速的慢旁道传导速度慢，但无 明显的递减传导，其心动过速的特点类似 ()*+。只是其消 融靶点图 )、(波不融合，其间有等电位线。由于无 )、(波 融合，故标测 6((比典型旁道难度大。 ! ’" ’" ?2@2#"纤维［-A，-!］ ! ’" ’" ’# 房束纤维（2BC#2DEF2&<#"!多位于右室基底 部，而后者的 >"!则多位于右室心尖。此外，心动过速时前 者的 %#&波更宽，右束支电位和 0.1束电位距 %#&波起点更 远。房室纤维的消融与房束纤维类同。 ! 5" 5" 5! 结室纤维（9?@+)78(9*6.:;)+6 <.=(6） 合并于房室结双 径路，起自房室结下部，终止于右心室，心动过速时 %#&波 呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与 !"A#$类似，心动过速时 向心房侧可呈 4 B 4传导，也可呈文氏传导，由于属宽 %#&波 心动过速，因此需与室速鉴别。消融方法同改良房室结慢 径。 ! 5" 5" 5$ 结室纤维与房束纤维鉴别 这两种 ,+-+./纤维 参与的心动过速其 %#&波形态类似，需鉴别诊断。心动过 速发作时在右房侧壁早搏刺激是进行鉴别的重要方法。如 能使心室和 0.1束激动提前，而房室结周围的心房激动时间 未提前，这说明除房室结之外房室之间还有其他联系，如果 其他特征符合 ,+-+./纤维，可诊断为房束纤维，而不是结室 纤维。 ! 5" 5% 心脏畸形 ! 5" 5% 5& >=1*(.9畸形合并旁道［4C］ 大约 2D 3 EFD的 >=7 1*(.9畸形病例合并预激综合征，旁道多位于右侧，常见部位 为右后间隔和右后侧壁。准备接受 >=1*(.9 畸形纠正手术 者，如有术中标测条件，旁道的阻断可在术中一并进行，否则 应于术前先完成 #GH!。标测消融方法与右侧旁道类似，但 应注意以下几点：!>=1*(.9畸形病例发生 !"#$或房颤时症 状重，应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发；"右室房 化使得靶点图的 "波振幅相对较小；#瓣膜下移使消融电 极贴靠困难，使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助 于提高成功率和减少复发。文献报道 >=1*(.9畸形易合并多 旁道。 ! 5" 5% 5# 永存左上腔静脉畸形 永存左上腔静脉畸形对旁 道消融的影响表现在三个方面。!冠状静脉窦电极放置：经 右颈内静脉途径放置冠状窦电极时，导管走行可能与正常结 构时有明显不同，应经左前斜位证实。同时，由于冠状窦巨 大，窦壁变薄，更应注意导管操作，避免穿孔。经左锁骨下静 脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行，类似进入降主动脉，但与进 入降主动脉的主要区别是锁骨下静脉穿刺时血液颜色暗且 流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉 窦走行进入右心房。"冠状静脉窦标测：合并永存左上腔静 脉畸形时冠状静脉窦标测对左侧旁道的精确定位价值较小， 原因是其直径巨大，标测电极在冠状静脉窦内近于上下垂直 于二尖瓣环，而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录的 心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序，在标测 上的意义主要是鉴别旁道位于左侧或是右侧。#消融途径： 对于经动脉逆行途径消融的影响，主要是冠状静脉窦电极的 标测与影像参考价值大为减小。由于冠状静脉窦口巨大，穿 刺房间隔时亦应特别小心，以免经冠状静脉窦内穿入心包或 左心房。 ! 5" 5% 5! 其他畸形 如镜面右位心、大动脉转位等先天性 心脏畸形，必须熟悉其解剖特征和确定正常传导途径位置， 以免造成传导阻滞并提高成功率。 ! 5" 5’ 多旁道［4I］ 指相距 E :/以上的旁道!E 条。与单 一旁道相比，多旁道会增加标测和消融的难度，尤其是两条 旁道邻近时，在较大范围内激动顺序差别较小，不易标测到 >"!或 >!!。两条旁道邻近时如果放电阻断其中一条后心 内激动顺序变化较小，不易发现，致使有效靶点放电时间不 够，停止放电后可恢复传导，使操作时间和放电次数增加。 因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化，对可能阻断旁 道部位应继续给予足够时间的巩固放电，首先彻底阻断一条 旁道，以降低另一条或多条旁道标测和消融的难度。 ! 5" 5( 复合心律失常 不多见，按其发生的常见顺序依次 为 !"#$ 合并 !"A#$、!"#$ 合并房扑、!"#$ 合并房速等。 对明确的心律失常首先消融，使复合心律失常简单化，即所 谓“剥笋法”。 $ )*+,- 根据 EFFF年全国 #GH!治疗快速心律失常注册的统计 结果，!"A#$ #GH!的成功率为 JK5 KD，复发率为 E5 LD，并 发症发生率为 F5KD［4］。 $ 5& 电生理检查与初步标测 $ 5& 5& 常规标测 放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间 隔（0.1束部位）、右室心尖部及高位右房部位。必须明确 0.1 束位置：横位心者（老年肥胖）冠状静脉窦口和 0.1束位置较 低，垂位心者（肺气肿、瘦长体形、儿童）冠状静脉窦口和 0.1 束位置较高。电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导 特性、室房传导顺序、室房传导特性及诱发和终止心动过速 等。心房 &4&E刺激不能诱发心动过速时可采用 &4&E&L 刺激 或快速 &4&4刺激诱发心动过速，必要时加用异丙肾上腺素诱 发心动过速，少部分仅可经心室刺激诱发。尽管如此仍有少 数病例不能诱发心动过速。 无论在射频消融前是否已明确诊断 !"A#$，均应放置冠 ·%(· 射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版） 状静脉窦标测电极，原因有以下几个方面：第一，对于 !"#$% 的诊断具有参考价值；第二，在确定消融部位方面具有和 &’( 束电极同样重要的意义；第三，冠状静脉窦电极记录的 !波 振幅较大，且图形稳定，判断放电过程中的房室关系最为简 单可靠。 ! )" )# 对于电生理检查未能诱发心动过速患者的处理策略 !病史中的 *+导联心电图符合典型 !"#$%特征，而电生 理检查未能诱发心动过速，如果电生理检查有明确的房室结 前传跳跃现象，可按 !"#$%进行房室结改良，消融至前传跳 越现象消失即可认为达到成功终点；如果无明确的房室结前 传跳跃现象，则不宜消融。"病史中的 *+导联心电图达不 到典型 !"#$%特征的

标准

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，不宜进行消融。#有明确阵发 性心动过速病史，但是无心电图记录，电生理检查时有明确 的房室结前传跳越现象，但未能诱发心动过速，怀疑 !"#$% 者，不应进行消融。 ! )" )$ !"#$%分型 !典型 !"#$%，又称为慢快型 !"#$%， 占 !"#$%的 ,-.以上；"不典型 !"#$%，包括快慢型和慢慢 型。不典型 !"#$%应与房速和 !"$%进行鉴别，在排除后两 种心动过速后方可诊断，尤其是起源邻近 &’( 束的房速和 !"$%易与不典型 !"#$%混淆。 ! )" )! 典型 !"#$%的特殊表现 典型 !"#$%的 "!通常呈 */*关系，但是也有特殊表现，如 "!呈 */+、+/*或文氏关系， 这种特殊表现多发生在心动过速起始时，随着心动过速的持 续或应用异丙肾上腺素后 "!变成 */*关系，因此易于诊断。 ! )# 消融途径和导管选择与操作 常规采用股静脉途径标测与消融，可采用多种类型消融 导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用 0$ 1 号的 02!$%3鞘管加强支持，例如永存左上腔静脉畸形、冠 状静脉窦口巨大者［*4，*,］。 常用投照角度包括 $!5 617和 8!5 9-7。$!5 617可精确 判断消融电极的前（心室侧）、后（心房侧）、上（&’(束）、下（冠 状静脉窦）位置；8!5 9-7可判断消融电极的上、下和左（游离 壁）、右（冠状静脉窦）位置。8!5 9-7的意义在于明确消融电 极与间隔的位置关系，即明确消融电极是否贴靠于间隔，减 少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。 ! )$ 消融靶点的确定 自 &’(束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下 6个区，首 先在中 * : 6段与下 * : 6段交界处附近标测，如果消融无效可 向下或略向上寻找靶点，但是仍应满足以下条件：!局部双 极心内膜电图呈碎、宽、小的 !波和大 "波；"局部心内膜 电图无 &’(束电位；#电极稳定贴靠于间隔。 !"#$%合并于永存左上腔静脉畸形：永存左上腔静脉畸 形时冠状静脉窦口巨大，不仅使导管操作难度大，而且靶点 位置也有特殊性，有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘，因 此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与形状有利于指 导标测消融。8!5 9-7透视对于合并这种畸形的 !"#$%的标 测与消融更为重要，有利于消融电极在放电过程中保持在有 效靶点部位。 ! )! 消融［+1 ; +6］ ! )! )" 射频功率及放电方法 建议采用温度控制消融，预 设温度为 -- ; <1 =。非温度控制消融时根据消融电极贴靠 程度选择功率 *- ; 61 2，放电过程中严密监测阻抗和心律。 放电 *- ; +1 (后无交界心律出现者应重新标测。放电方法 有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通 常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律 逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在 <1 (以 上，当然在有停止放电指征时（见下文）应随时停止。 ! )! )# 消融时机 ! )! )# )" 窦性心律 多采用在窦性心律下消融，放电过程 中严密监测以下情况。!消融电极位置：要保持电极位置稳 定。放电过程中因受交界心律的影响电极易移位，因此需在 严密监视下放电，当导管明显移位时应停止放电并重新标 测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影 响，导管如仅有一定程度的摆动，仍可以继续放电。"交界 心律频率：交界心律频率过快（ > *61次 :分）提示消融部位邻 近快径或 &’(束，易发生 "!阻滞，应立即停止放电，并在偏 低部位标测与消融。#"!阻滞："!阻滞是指交界心律时 "!间期明显延长或 !波脱落。交界心律是消融有效的表 现，其 "/! ? */*且 "!间期在 1 @(左右，是因消融慢径后激 动同时沿 &’(束下传和经快径路逆传，"!阻滞说明消融慢 径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的 先兆，出现 "!阻滞时应立即停止放电，以避免造成不可逆 性损伤。部分病例即使在远离 &’(束的较低位置消融也可 能造成 "!阻滞，如果在多次放电中反复出现 "!阻滞，而停 止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间直至 消融成功。$A$间期延长：应立即停止放电。 ! )! )# )# 心房起搏 优点是较快的心房起搏频率抑制了放 电过程中的交界心律，整齐的节律有利于保持导管位置稳 定，但是交界心律又是放电有效的指标之一，抑制后不易判 断消融效果。 ! )! )$ 消融终点与成功标准 ! )! )$ )" 消融终点 !房室结前传跳跃现象消失，并且不 能诱发 !"#$%；"房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传 跳跃后心房回波消失；或心房回波虽然存在，但在静脉滴注 异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速；#消融后新出现持 续性%度或%度以上的房室阻滞。 ! )! )$ )# 成功标准 !房室结前传跳跃现象消失，并且不 能诱发 !"#$%（可不用异丙肾上腺素）；"房室结前传跳跃现 象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发 !"#$%；#无 &度或&度以上的房室阻滞。 % 房性快速心律失常 近年根据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学基 础一般将其分为局灶性房速、大折返性房速（包括房扑和手 术切口折返性房速）、不适当窦速和房颤［+9］。局灶性房速约 占所有阵发性室上性心动过速的 -.左右。近年来 $BC!治 疗房速的病例在逐渐增加，成功率为 -1. ; ,1.，并发症 D *.、复发率为 *1. ; 61.，未见死亡病例报道。房速消融成 ·&’·中国心脏起搏与心电生理杂志 #((#年第 ")卷第 #期 功率偏低的原因与心房结构复杂（包括冠状静脉窦、肺静脉 等结构），部分病灶标测到位困难有关。有报道房速消融的 成功率与其起源部位有关，起源左房和间隔部位的房速成功 率低［!"，!#］。根据折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环$ 下腔静脉狭部，一般将房扑分为典型房扑和非典型房扑。典 型房扑的消融成功率 % &’(，复发率 ) *’(，无死亡病例报 道。目前有关非典型房扑（又称非狭部依赖的房扑）、手术切 口折返性房速以及不适当窦速 +,-.治疗的报道尚少，成功 率亦较低，方法学还有待完善。阵发性房颤目前已可通过 +,-.根治，主要包括线性消融和局灶性消融两种方法，线性 消融较少应用。局灶性消融的成功率在 "’(左右，并发症 发生率约 "(，未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房 消融和单纯右房消融，前者的成功率在 "’(左右，并发症发 生率接近 !’(；后者的成功率为 #( / !"(，并发症发生率 ) *’(。房室交界区的 +,-.和改良是控制房颤快速心室 率的两种方法，前者尚需同时置入永久起搏器。 ! 0" 局灶性房速 ! 0" 0" 电生理检查 主要目的是确诊房速及评价房速的临 床电生理机制。通常情况下并不困难，但对于位于 123束旁 或冠状静脉窦口周围的房速则需要与 .45+6和 .4+6相鉴 别。 ! 0" 0# 标测［!7 / !&］ 主要采用激动标测。由于房速的主要 起源部位为终末嵴、冠状静脉窦口及其附近或肺静脉开口 部，故这些部位为重点标测部位。首先根据房速时高位右 房、冠状静脉窦、终末嵴、123束等处记录的 .波提前情况初 步确定房速异位灶的大致部位，然后右房房速用 * / !根消 融导管、左房房速用 *根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房 间隔在右、左房内进行标测，寻找最提前的 .波。当所记录 的 .波比体表心电图最早 8波提前 !" 93以上，并为心房内 最早激动时即可进行试放电。当体表心电图的 8波与 6波 相融合而难以确定其起点时，可通过心室刺激使心动过速的 8波与 6波分开，或以心内某一固定部位（如高位右房）的电 图作为参照点。在双极标测心房提前激动的基础上，结合单 极电图上 .波呈 :;型亦是确定消融靶点的可靠方法。 ! 0" 0$ 消融 在房速心律下试放电 *’ 3，输出功率 !’ / <’ =或预设温度 "" / #’ >，如有效（*’ 3内房速终止），继续放 电至 #’ 3，巩固放电 #’ 3。最好采用温控消融。 ! 0" 0% 成功消融终点 采用各种心房刺激方式（包括静脉 滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成功后观察 <’ 92?重复上述刺激仍不能诱发心动过速。 ! 0# 典型房扑 ! 0# 0" 电生理检查 诱发房扑，记录房扑时的心房激动顺 序以及窦性心律时冠状静脉窦口和低位右房起搏的心房激 动顺序。对心电图为典型房扑，但电生理刺激未诱发出房扑 者也可消融。 ! 0# 0# 标测与消融［<’ / <<］ 通常采用解剖定位法，即消融三 尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往采用的另外两条消融 径线，即三尖瓣环至冠状静脉窦开口及冠状静脉窦开口至下 腔静脉开口径线已较少应用。消融时选择顶端电极长度为 @ 99或 A 99的消融导管，输出功率 !’ / @’ =或设定温度 "" / 7’ >。在 B.C @"D透视下，以三尖瓣环 " / #点，局部电 图为小 .波大 4波处为起点；然后在 +.C <’D透视下逐点回 撤导管，直至下腔静脉开口，每点放电 <’ / #’ 3，每次回撤的 距离为 < / @ 99，注意各点间的连续性以提高消融成功率。 回撤消融导管过程中应强调保持导管顶端始终在冠状静脉 窦电极下方，因为消融导管高于冠状静脉窦电极时有可能损 伤房室结，导致完全性房室阻滞。如果导管移动过程中顶端 高于冠状静脉窦电极，则应经 B.C透视确保其偏离房间隔 而不致于损伤房室结。 ! 0# 0$ 成功消融终点［<@］ 三尖瓣$下腔静脉峡部的完全双 向传导阻滞。其判断方法包括两个方面。!右房激动顺序 改变：消融前无论起搏冠状静脉窦口还是右房下侧壁，右房 激动顺序均呈顺时针和逆时针双向传导，消融达终点后起搏 冠状静脉窦口时右房激动顺序呈逆时针方向，而起搏右房下 侧壁时右房激动呈顺时针方向。该方法最为常用。"消融 后起搏冠状静脉窦口和右房下侧壁时消融径线上出现宽间 期双电位。消融成功后观察 <’ 92?重复上述刺激。 ! 0$ 非典型房扑和手术切口折返性房速 ! 0$ 0" 电生理检查 进行心动过速的诱发，其确诊根据心 电图和病史。 ! 0$ 0# 标测［<"，<#］ 这两种类型心动过速的标测方法类似， 使用传统的标测系统进行标测均较为困难，建议使用 -.+$ 6C系统或非接触标测系统进行标测。消融的靶点为非典型 房扑折返环的缓慢传导区或手术切口折返性房速术后瘢痕 之间的狭窄“通道（EFG??HI）”。如无此条件，可供选择的方法 为隐匿性拖带标测。对于手术切口折返性房速还可通过记 录双电位和心房静止区，确定手术切口和补片的边界，然后 从手术切口或补片的边界开始，线性消融至心房的固有解剖 屏障（如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口）。 ! 0$ 0$ 消融 在心动过速时试放电 *’ 3，输出功率 !’ / <’ =或预设温度 "" / 7’ >，如有效，继续放电至 #’ 3，巩固放 电 #’ 3。最好采用温控消融。 ! 0$ 0% 消融终点 采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注 异丙肾上腺素）均不能诱发心动过速。消融成功后观察 <’ 92?重复上述刺激。 ! 0% 不适当窦速［<7 / @’］ ! 0% 0" 电生理检查 用于确诊不适当窦速。其电生理诊断 标准为：!排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是 起源于界嵴头端附近或右上肺静脉的房速；"当心动过速的 频率出现变化时（如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素），伴有 界嵴处最早激动部位的向上或向下移动；#证实心房激动顺 序为自上而下，最早激动点位于界嵴上方；$心动过速的开 始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的特点。因此，在不适