112例鼻和鼻咽外周T细胞淋巴瘤患者的疗效和预后分析

中华血液学杂志 年 月第 卷第 期 主 , ,、 , , 丫 , 尽 一 , , 一 , , 邝 , 一 , 【 甲 , 一 , ,祖 卿 , 发生 于鼻腔和鼻咽等面部 中线部位的外周 细胞淋 巴瘤具有独特的病理和临床特征 , 部分病例 相当于 旧称的“ 中线致死性肉芽肿 ” 或 “ 中线恶 网 ” , 其发病机制与 病毒感染关系密切 , 发病 区域与 鼻咽癌有较高的一致性 , 在欧洲和北美国家发病率 较低 , 而在亚洲和中南美洲发病率较高 , 在我国约 占 非霍奇金淋 巴瘤 的 一 〔’ 一 , 。 在这一 类淋巴瘤中 , 表达的鼻型 份 细胞淋巴 瘤 分类 结外 份 细胞淋巴瘤 , 鼻型 占有 较大的比例 。 研究发现 , 此型淋巴瘤的疗效明显低 于 国际预后指数 刀 相 近 的淋 巴结 内型 患 者 , 甚至可能低于相 同发病部位的 一 表达 的外周 细胞淋巴瘤 「 , 但 目前研究的结果不尽相 同 ’ ,“ , 其最佳的治疗尚待更多病例 的长期治 疗结果的分析 。 我 们 回顾分析 了 年 月 至 年 月收治的资料完整的 例原发于鼻腔 和鼻咽的外周 细胞淋 巴瘤患者的资料 , 其临 床特点 、治疗方式和中长期疗效 , 并分析不同亚组的 预后情况 , 为改进临床治疗提供参考 。 病例和方法 病例 例患者中 , 男 例 , 女 例 , 治疗前 中位病程 一 个月 , 确诊时中位年龄 岁 患者均经活检病理和多项免疫组织化学检 测证实为外周 细胞 , 并排除了可能为继发性 侵犯鼻腔和鼻咽 的患者 例患者在疗前病理检 查或疗后的病理复阅 中检测 了 的表达 , 其中 例 十 者 明确为鼻型 份 细胞淋 巴瘤 , 例为 一 表达 。 少数患者进行了 细胞受 体 基 因重排检测和 病毒编码 的小分子 一 原位杂交以进一步证实 份 细胞 淋巴瘤的诊断 。 肿瘤累及部位包括鼻腔 例 其中 例为双 侧鼻腔受累 , 鼻咽 例 , 上领窦 例 , 筛窦 例 , 鼻背和面部皮肤 例 , 上愕 例 , 口 咽 例 , 蝶窦 例 , 眼眶 例 , 额窦 例 , 扁桃体 例 , 喉和喉咽 例 。 例患者出现颅底骨质破坏 。 局部病变包括上 述部位中 个或 个以上部位者属 “ 超腔 ” 病变 , 共 有 例 犯 例患者颈部淋巴结肿大 , 例发生隔下淋 巴 结肿大 二 远处侵犯部位包括皮肤 、肺 、肝 、 脾 、 肾和肾 上腺 、骨髓等 。 另有 例患者经 超或 等检查 提示脾肿大 , 但未能诊断为脾脏侵犯 按照 〕 一 分期方案 , 确诊时临床分期为 。期 例 其中 期 例 , 期 例 。期 例 , 。期 例 , 期 例 。 我们采用 刀万 对患者进行疗前评分 , 包括 的预 后因素有年龄 、行为状态评分 、 临床分期 、外周 血乳 酸脱氢酶 水平和结外器官受侵 , 每一预后不 良因素记 分 , 项指标评分的总 和即为预后指数 大于正常值 一 者 例 。 全组患 者中 , 分 例 , 分 例 , 分 例 , 分 例 , 不详 例 治疗方法 首程治疗中单纯化疗 例 , 单纯放 射治疗 例 , 化 、放综合治疗 例 其中 例先化 疗 , 中位 个周期 例先放疗 , 例未治 。 表达不同的患者接受了相近的治疗方式 化疗主要 为含葱环类的 环磷酞胺 、 阿霉素 、 长春新碱 、 泼尼松 或 鬼 臼乙叉试 、环磷酞胺 、 阿霉素 、 长春新碱 、泼尼松 及类似方案 , 部分病例化疗效果 不理想后改用 表阿霉素 、 甲氨蝶吟 、 鬼 臼 乙又贰 等方案 , 疗程中位数 一 个 , 先化疗者 中位疗程 一 个 。 放疗均采用高能光子射线配 合高能电子线 , 常规分割 , 照射靶区根据病变范围适 当外扩 , 包括鼻腔 、鼻咽 、筛窦 、患侧上领窦 、 上鳄等 部位 , 期病例原则上不作颈部预防照射 , 但其中 侵及鼻咽的病例多数照射了部分的颈上部淋巴引流 区 丁 例患者放疗 中因全身病情进展退 出治疗 照 射剂量分别为 , , , 和 , 中位根治剂量 一 〔 观察指标 ①缓解情况 根据 , 分为 完全缓解 、 部分缓解 、 稳定 、 进 展 ②局部控制 定义为治疗后肿瘤稳定缩小至 消失 , 并且在随访期内未再局部复发 。 病灶大小和 ︺中华 血液学杂志 年 月第 卷第 期 · 合征可能也是患者死亡的原因之一 挽救治疗包括 放射治疗 、 手术 、化疗和对症支持治疗 多数患者对 挽救治疗耐受性较差 , 疗效不佳 生存情况及影响因素 全组患者确诊后 的总生 存情况 见图 , 全组 累计 年无进展生存率和总生 存率分另为 和 , 年无进展生存率和 总生存率分别为 和 部分患者病程 急骤 , 预后不 良 , 已死亡的 例患者的中位生存期 仅 个月 , 其中 例 患者的总生存期不 超过 个月 ︵子︶千件州 ‘ 一一蔫 缓解情况根据查体和 、 等影像学检查综合评 估 ③肿瘤进展时间 ,、 , 柳 指 治疗开始至肿瘤局部和 或 全身进展之间的时间 ④生存时间 指确诊后 至患 者死亡的时 间 无进展 生存时间指确诊至治疗后肿瘤进展的时间 随访 随访截止 日期 年 月 引 日 , 例 患者疗后或中途失访 , 随访率 全组患者随 访中位时间 一 个月 , 其中存活患者随访中 位时间 一 个月 统计学处理 采用 统计软件包 , 双变 量相关分析采用 “ 洲 或 助。 , 相关分析及差 异 显著性检验 , 单 因素生存分析采用 叩 一 ’ 方法 , 并用 一 法进行差异的显著性检验 , 多因 素分析采用 回归风险模型 结 果 工八近期疗效 首程治疗后 例 , 例 , 例 , 例 , 例疗效不详 二 先期化疗 的 率为 接受根治剂量放疗 的 例患 者中 , 例 , 例 , 例 肿瘤控制和 随访期间肿瘤局部控制率为 中位 为 一 个月 统 一 计分析发 现 份 细胞病理类 型 与局部控制呈 显著负相关 , · 一 , 尸 , 与 竹 较 短 显 著相 关 一 , 尸 放射治疗与局部控制显 著相关 ‘ , 尸 , 与 竹 延长显著相 关 二 , 尸 又 化疗疗程数与 件 延长 显著相关 , 尸 , 但与局部控制无 相关 超腔病变和皮肤浸润患者 的 较短 分别 一 , , · 一 , , 均主要表现为全身性进展 , 末发现二者与局部控制 的相关关系 未发现临床病期与 竹 的相关 关系 除不全放疗的 例患 者外 , 接受根治性放射治疗 的 患者中 , 例 局部未控或复发 , 统计分 析未发现这些患者的病理类型 、放射治疗剂量与局 部控制和 , 角勺显著相关关系 全身播散的方式及挽救治疗 治疗失败除局部 未控外 , 超过 的患者在治疗中或治疗后随访 中 出现明确 的全身播散 , 包括淋 巴结 、 皮肤和皮下 、 肠 道 、 肝 、脾 、 肺 、 肇丸 、 颅 内 、 骨髓等部位 例患 者 病情发展出现腹胀 、 呕血或黑便 , 但未能进行手术或 内镜活检 以明确为消化道侵犯 联系到多例患者出 现不能解释的脾大 、严重肝功能损害 、严重造血抑制 甚至弥散性血管内凝 血 等表现 , 噬 血细胞综 生存时间 月 、 图 全组患者的生存情况 单因素分析显不生存有利的因素包括病程不少 于 个月 , 尸 、 早期病变 , 尸 、 非 份 细胞病 理类 型 , 尸 、 无 皮 肤 浸 润 才 , 尸 、 脚 低危 , , 图 、首程 化疗达 , , 、放射治疗 , 沪 , 图 、 首 程 治疗 达 , 和局 部控制 , 蕊 分 月刁 一 分 ︶并仲州形买 卜 勺刀刃一 分 生存时间 月 图 国际预后指数 对患者生存的影响 多因素分析显示在病情和治疗 因素中 , 非 份 细胞病理类型 尸 、 病程 不少于 个月 · · 中华血液学杂志 年 月第 卷第 期 , , , 一。 , , ‘, , , 〕 尸 、首程化疗达 尸 和放射治 疗 尸 是生存有利的预后因素 未发现 症状 、 年龄 、 发病部位 鼻腔 和副鼻 窦 鼻咽 、 病变超腔 、 水平和脾肿大对生存的 显著影响 化疗疗程数 与生存时 间呈正相关 , 尸 , 但在 单做化疗 和做了根治性 放射治疗的患者 , 化疗疗程数与生存时间无相关性 。 未发现根治性放疗患者的照射剂量与生存时间的相 关性 放射治疗组 未放身寸治疗组 生存时 月 图 放射治疗对患者生存的影响 讨 论 原发于鼻腔 、 副鼻窦和鼻咽的 可来源于 淋 巴细胞 、 外周 淋巴细胞和 细胞 川 , 欧美 国 家以 细胞淋巴瘤 的比例较高 , 而东亚地 区后两种 病理类型的比例上升 , 外周 和 细胞淋 巴瘤在 原发鼻腔 的 比例可达 一 川 , 其 中又 以 十 的鼻 型 份 细 胞 淋 巴 瘤 为最 多 见 “ , , 在 本 组 中 占 已 明确 状 态 患 者 的 研究发现 , 淋 巴瘤细胞有 时会出现细胞标 志丢失 , 有些用于免疫组化的 抗体常常对石 蜡标本不起反应 ’ , 因此实际 的 份 细胞淋 巴瘤 比例可能更高 「 我们近期采用新鲜组织标本进行流 式细胞术检测淋巴瘤细胞标志 , 初步结果较好 鼻型 份 细胞淋 巴瘤 的肿瘤细胞来源于 细胞或细胞毒性 淋巴细胞 , 其 典型 的免疫学表型 是 、 膜表 面 一 、 胞浆 。 、 、 细胞 内抗原 一 、 『 ’ 基 因重 排 士 川 近年来有 研 究 比较 了 份 细胞淋 巴瘤和其他类型外周 细胞淋巴瘤的预后差异 , 发 现与外周 细胞淋 巴瘤 非特指 、 间变性大细胞淋 巴瘤和 血管免疫原始 细胞淋 巴瘤相 比 , 其预后较 差 , 而与肠病型 细胞淋巴瘤接近 扛 。 等 一 发 现原发于鼻腔 和副鼻窦 的淋 巴瘤 中 , 份 细 胞淋 巴瘤在前述三 个病 理 类 型 中预 后 最 差 与 一 的外周 细胞淋 巴瘤相 比 , 其局部控制率较 低 , 而且易于发生 全身播散 本组患者 中 份 细 胞淋巴瘤患者的生存率低于 一 和 状 态未明的外周 细胞淋巴瘤患者 , 与以上观察结果 相符 研究表明 , 是一 种神经细 胞豁附分子 , 一 , 可促进肿 瘤细胞豁附在血管壁上 , 侵蚀破坏血管 , 因而 十 的 份 细胞淋 巴瘤 的侵袭性 叮能 比 细胞 淋巴瘤更强 · “ , 对于外周 细胞淋巴瘤 的治疗 , 多数医 院 目前 仍采用先 或类似方案化疗 , 再局部放射治疗 的方案 , 但是这种方案治疗鼻型 玲 细胞淋 巴瘤 的效果较差 , 超过 的病例可在 化疗的同时病变 进展 , 常常无法完成预定 的化疗方案 ’ · · 几 虽然确 诊时临床 , 期 的 比例 为 以 上 本组 为 , 局部控制率和远期生存率均 明显 低 于其 他的结 内型 , 总 的 年生 存率 仅 为 一 对于 卜期 以 上 的病例 , 由于肿瘤易于全 身播散 , 需要更为有效的全身治疗 一 ’, , 本组 中化疗 后 的患者预后较好 几 如何提高化疗 的疗效仍是 重要的研究课题 , 目前 已有加用鬼臼乙 叉试 、 左旋门 冬酞胺酶 川 乃至采用造 血于细胞移植获得成功 的 报道 放射治疗 是此型淋 巴瘤的重要治疗手段 , 多数 研究结果显示早期的高剂量 放射治疗对 于改善生存有重要意义 , 特别对于 期的鼻型 份 或外周 细胞淋 巴瘤 , 放疗后加用 化疗的生存率 并未优于单纯放疗 , , 、 ’〔, 一 但山于 与 表达有 关的 “ 血管中心 ” 性病变特征 , 血管阻塞和组织坏死 导致了肿瘤乏氧细胞的增加 , 形成放射抗拒 , 表现为 疗后不能达到 和 后的局部复发 , 放疗后的局 部失 败率可达 。 一 · · ’叫 本组 中 , 虽 然 放 射治疗明显提高 厂局部控制率和患者的生存期 , 根 治性放疗的局部失败率仍达 , 提示放射治疗 的疗效也须提高 已有研究进行了同期放化疗的尝 试 , 并取得了较好的疗效 本病可能的临床预后指标包括病期 、 、 局部 侵 犯 程 度 和 治 疗 缓 解 等 , 但 均 未 得 到 一 致 的 确 认 一 , , , ’ 是以 弥漫性大 细 胞淋 巴瘤 为代表 的多种 的重要预后指标 , 对于其是否适用于鼻 型 细胞淋巴瘤 则有不 同的研究结果 , ’川 , 可 能与不同研究中包括的早期 、 疗前 刀 低危病例的 ︵︵日口口 ︵一斗聋州云芥