2011年第20讲-循环系统：心肌酶笔记

大苗老师3月7日第20讲： 4、血清心肌酶学： 标记物 出现时间（h） 高峰时间（h） 持续时间（天） 肌红蛋白 1-2 12 1-2 肌钙蛋白I（cTnI） 3-4 11-14 7-10 肌钙蛋白T（cTnT） 3-4 24-48 10-14 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 4 16-24 3-4 记忆法： 肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1，2天不能上学了。 肌钙蛋白I（cTnI）：我们3人11月24号请假去玩，7-10天后回来！ 肌钙蛋白T（cTnT）：他们3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常听到苗老师上课了。 CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他 (1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB、LDH1、 (2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH (3)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白 5、鉴别诊断 (1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱现，血压升高。主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。 (2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T3加深） (3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。 一一对应（眼）：只要题中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎 6、并发症 (1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音；功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。 一一对应（题眼）出现心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音---乳头肌功能失调或断裂 喀喇音现有后来消失（提示为一过性的）----失调。如果是持续性的就是断裂。 (2)心脏破裂：常在起病1周出现，好发部位：左心室游离壁破裂。记忆：左为原配，破裂了。 位置：胸骨左缘3-4肋间。 (3)栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。 (4)心室膨胀瘤（室壁瘤）：好发部位：左心室（记忆：原配生气长瘤了，最后破裂了） 左侧心界扩大（心脏波动较广），ST段持续抬高。 一一对应（题眼）： 心梗+心界左扩+ ST段持续抬高-----室壁瘤 (5)心肌梗死后综合症（Dressler’s综合征）：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。 7、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入） (1)监护和一般治疗。 (2)解除疼痛：吗啡（多用，减低神经耗氧量）、哌替啶。 (3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要（溶栓、PCT） 1)溶栓：指标是小梅（CK-MB）。 适应症： ①两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁； ②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑； ③ST段抬高的心梗，发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑； 禁忌症：禁忌症歌诀：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管） ①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； ②颅内肿瘤； ③近期（2-4周）有活动性内脏出血； ④可疑主动脉夹层； ⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； ⑦近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏； ⑧近期（<3周）外科手术； ⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。 溶栓再通（溶栓是否成功的依据）： ①ST段于2小时内回降>50%；②胸痛2小时内基本消失； ③2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），此为灵敏指标。 2)经皮冠脉介入治疗（PCI）： PTCA的适应症及禁忌症： PTCA的适应症：记忆：两个高，一个不高 ST高左束阻 ST休克 ST但梗窄 禁忌症：过半天，非梗死 （12小时）（不是梗死的相关动脉） 溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。 (4)心律失常的治疗 ①室早或室性心动过速——立即利多卡因。 ②室颤——非同步电除颤。 ③心梗+缓慢性心律失常——阿托品0.5~1mg肌肉或静注。 ④房阻发展到二度——人工起搏器。 (5)控制休克：首选的措施：补充血容量。低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。 (6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。 心梗诊断：心电图；特点：ST弓背向上抬高；心肌酶：最特异的是小白，第二位小梅； 为什么右心室梗死应慎用利尿剂： 右心衰竭，那么再到达左心室的血容量是有所不足的，足够的血容量本身也是保证心功能的一个重要因素，此时左心室功能本身还可以，但是你本身到达左心室的血容量不足，如果再过多的利尿导致进一步不足，那左心室射血功能也会进一步恶化的，因此右心衰应该慎用利尿剂，比如急性心肌梗死，如果发现是右心室梗死的，那么适当的保持一定的补液量还是应该的，不要过度限制和拼命用利尿剂。同时适当的运用比如多巴酚丁胺等强心剂还是可以的。 而左心衰则不然，本身进入左心室的血容量是够的，但是左心室本身射血功能下降，你此时没有能力把很多血液打出去的，那么适当的减轻左心室的负担降低负荷是有帮助的。 但是实际上临床很少见到单纯左心衰和右心衰的，还得结合临床实际看问题，当然对付考试，纸上谈兵那另外一码事了。 (7)β-阻滞剂：治疗不能用B受体阻滞剂，可以二级预防心梗。防止梗死范围扩大。不能用于治疗。 (8)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。 四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗 血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类） 甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL) 治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类； 高甘贝特 高甘油三脂用贝特类；