病史采集内科

null病史采集考试大纲病史采集考试大纲要求包括现病史和其它有关病史的询问与记录。 测试项目18项 1．发热； 2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛； 3．水肿； 4．呼吸困难； 5．咳嗽与咳痰； 6．咯血； 7．恶心与呕吐；病史采集考试大纲要求病史采集考试大纲要求8．呕血； 9．便血； 10．腹泻； 11．黄疸； 12．消瘦； 13．心悸； 14．惊厥； 15．意识障碍； 16．少尿、多尿、血尿； 17．尿频﹑尿急﹑尿痛； 18．休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。null 病史采集 （内科） null简要病史（1）： 男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。null【主诉】 主证：发热 辅证：鼻塞 附加条件：男性， 23岁， 3天 null【疾病归类推测】 呼吸道感染性疾病 （急性上呼吸道感染）null 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 受凉、劳累。 null （2）主要症状： 体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？ null （3）次要症状： 鼻塞的性质，鼻分泌物情况。 null （4）伴随症状： 是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。 null （5）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。 null 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）治疗用药情况，效果如何？null 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。null 简要病史（2）： 男性，34岁， 低热、盗汗、干咳半年。null【主诉分析】 主证：低热 辅证：盗汗、干咳 附加条件：男性 34岁 半年null【疾病归类推测】 呼吸道慢性感染性疾病 （肺结核） null【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 劳累？ null （2）主要症状： 体温多少度？是否持续发热？ 有无畏寒、乏力、消瘦？ null （3）次要症状： 咳嗽时间，有无规律， 是否有声音嘶哑， 及鸡鸣样咳嗽。 null （4）伴随症状： 咳嗽是否伴有胸痛 及呼吸困难， 有否痰中带血或咯血。 null（5）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。 null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？ （2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？null【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．相关的其他病史： 支气管炎、肺炎、 肺癌及耳鼻喉病史。 null 简要病史（3）： 男性，58岁， 突发胸骨后压榨性疼痛2小时， 出现血压下降1小时。 null【主诉分析】 主证：出现血压下降1小时。 辅证：胸骨后压榨性疼痛 2小时 附加条件：男性，58岁 null【疾病归类推测】 休克、心血管疾病 冠心病 急性心肌梗死 心源性休克null 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无劳累、刺激、创伤等。 null （2）主要症状： 1 胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。 2 胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。null （3）次要症状： 精神和神志的改变， 有无烦躁不安、意识不清。null （4）伴随症状： 尿量变化? null（5）一般情况： 二便、睡眠情况。 null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗用药情况。null 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。 3．有无冠心病、高血压病家族史。null 简要病史（4）： 男性，26岁，发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 神志淡漠2小时。null【主诉分析】 主证：发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 辅证：神志淡漠2小时。 附加条件：男性，26岁 null【疾病归类推测】 呼吸系统感染性疾病、休克 大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎） 感染性休克null【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 受凉、劳累、有无服药史 null（2）主要症状： ①发热时间、程度及热型。 ②胸痛部位、性质、有无放散痛。 ③咳嗽、咳嗽性质、痰量。 null（3）次要症状： 意识状态与程度及有无变化 null（4）伴随症状： 有无呼吸困难、程度及类型， 有无咯血及铁锈色痰， 有无血压下降 null（5）一般情况： 病后饮食、二便、 睡眠情况如何？ null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗用药情况？效果如何？null【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：有无肺结核、肺化脓病、心脏病史， 有无服镇静药物史。null 简要病史（5）： 男性，32岁 反复上腹痛6年 黑便一天null【主诉分析】 主证：黑便一天 辅证：反复上腹痛6年 附加条件：男性 32岁 null【疾病归类推测】 消化系统疾病 （消化性溃疡、十二指肠球部溃疡 合并上消化道出血） null【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 与精神紧张、劳累、 饮酒、 进食和季节的关系 null （2）主要症状： 便的颜色、量、 每天排便次数 null （3）次要症状： 上腹痛的性质、规律、放散部位，胸痛和进食的关系，加重及缓解因素。 null （4）伴随症状： 有无反酸、烧心、恶心、 呕吐、呕血、头晕、 心慌、冷汗及意识障碍。 null（5）一般情况： 发病以来饮食、尿量、睡眠及体重减轻情况。。 null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（胃镜、钡餐透视） （2）治疗用药情况？null【其他相关病史询问 】 1．是否有药物过敏史； 2．与该病有关的其它病史：慢性胃肠疾病，慢性肝病及肿瘤疾病的家族史，有否服用非甾体抗炎药物史。null简要病史（6）： 男性，56岁，农民， 晨起发现意识不清 伴口唇呈樱桃红1小时 null【主诉分析】 主证：意识不清 辅证：口唇呈樱桃红 附加条件：男性，56岁 农民，发病1小时 null急性肺栓塞【疾病归类推测】 昏迷类疾病 – 口唇呈樱桃红 一氧化碳中毒 null【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 观察发病现场和周围情况 （如室内火炉，药瓶，呕吐物性质及气味） 了解有无同时发病者。 null （2）主要症状： 昏迷方式 昏迷前精神状况 昏迷程度 null（3）次要症状： 昏迷后颜面颜色？ 有无肢体瘫痪？null （4）伴随症状： 是否伴有发热、恶心、呕吐 有无肌肉颤动，多汗流涎， 有无抽搐 null（5）一般情况： 有无大小便失禁及外伤 null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况。null【其他相关病史询问 】 1．是否有药物过敏史； 2．与该病有关的其它病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病、糖尿病高血压病史史，有无外伤史。null 简要病史（7）： 女性，22岁， 右侧胸痛 呼吸困难10天。null【主诉分析】 主证：呼吸困难10天 辅证：右侧胸痛 附加条件：女性 22岁 null【疾病归类推测】 呼吸困难性疾病 （结核性渗出性胸膜炎 ） null【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 与精神紧张、劳累、季节有无关系 null （2）主要症状： 呼吸困难发生的诱因、缓急、维持时间、发作情况和缓解的方法 null（3）次要症状： ① 胸痛的部位、性质、持续时间（呈持续或发作性），胸痛与呼吸的体位的关系。 ②有无发热，是低热或高热，出现时间，有无盗汗。null （4）伴随症状： 有无咳嗽、咳痰、咯血， 有无心慌 null（5）一般情况： 发病以来饮食、睡眠、 大小便及体重有无变化 null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，做过何种检查（X线胸片、B超）。 （2）治疗用药情况。null【其他相关病史询问 】 1．是否有药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往结核病史及结核病接触史，慢性呼吸系统疾病史、糖尿病史。null 简要病史（8）： 男，68岁，突发胸闷 咳嗽红色泡沫痰1天 既往有高血压病史20年 null 【主诉分析】 主证：咳嗽红色泡沫痰1天 辅证：突发胸闷 附加条件：男性，68岁 有高血压病史20年 null【疾病归类推测】 呼吸或循环系统疾病 胸闷-咯泡沫样血痰 高血压病 急性左心衰竭null【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 高血压时间、程度及平素治疗情况有无引起血压升高、感染、输液过量、过快、精神紧张及劳累等。null（2）主要症状： 咯血痰性状及量 与呼吸、体位、活动的关系 是否混有食物 null（3）次要症状： 胸闷情况： 有无端坐呼吸、烦躁不安、冷汗淋漓 有无胸部疼痛，疼痛性质，与呼吸关系 null（4）伴随症状： 有无发热、少尿、黄染 是否有身体其他部位的出血null（5）一般情况： 饮食、大便、睡眠，体重情况 null 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况？ null【其他相关病史询问 】 1．是否有药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：以前有无类似发作史，有无其他心脏病、肺部疾病、出血性疾病及结核病接触史。职业及有无烟酒嗜好。null简要病史（9）： 男性，56岁， 乏力、腹胀6年， 呕血、黑便3天， 神志不清1天。null【主诉分析】 主证：呕血、黑便3天 神志不清1天。 辅证：乏力、腹胀6年 附加条件：男性，56岁 null【疾病归类推测】 上消化道出血类疾病 肝硬化、食管胃底曲张静脉破裂出血（合并上消化道出血） 肝昏迷（肝性脑病） null【现病史询问】 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 劳累，精神紧张，是否进硬食、过量进食动物蛋白，有无饮酒及服药史。null （2）主要症状： 意识障碍程度 呕血、黑便的性质及具体量 null（3）次要症状： 乏力、腹胀的情况； 有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少等。 null （4）伴随症状： 有无发热、绞痛，呕吐 及腹泻、呕血后有无腹部增大，尿量减少，有无烦躁不安。 null（5）一般情况： 尿量及体重变化情况 null2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况。null【其他相关病史询问 】 1.是否有药物过敏史。 2.与该病有关的其它病史：肝病史、胆道及消化性溃疡史、中毒史、消化道肿瘤史、及心脑血管疾病史，流行病地区长期居住史。null 病史采集试题解答时注意一下几点： 1.先看年龄、性别、病史长短，考虑常见病、多发病； null2.现病史，围绕主诉展开，详细询问。 （1）先问病因及诱因，如外伤、中毒、感染及环境改变、饮食失调； null （2）其次询问主要症状：从主诉中最后加重症状问起，然后按主要症状先后顺序进行问诊，问清症状出现的部位、性质、程度，与其他因素的关系(疾病发生、发展及变化全过程)null （3）伴随症状：与主要症状相伴随，逐一鉴别（鉴别诊断依据） null（4）一般情况：患病后饮食、睡眠、二便及体重变化情况。null 3.诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况 以上两点所有问诊都是不变的只要记住即可。null 4.其他相关病史 （1）有否药物过敏史。 所有病例采集均一样。 （2）与该病有关的其他病史，指最相近的疾病所引起的类似症状，以鉴别诊断。null 5.诊断 诊断时注意年龄、性别、抓住主要症状特点，重点突出，诊断常见病和多发病。