病史采集外科nullnull
病史采集
(外科)
null简要病史(1)
男性,23岁,
发热、恶心
右下腹痛2天null【主诉分析】
主证:右下腹痛2天
辅证:发热、恶心
附加条件:男性,
23岁, null【疾病归类推测】
急性消化系统疾病
(急性阑尾炎)null 【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
...
nullnull
病史采集
(外科)
null简要病史(1)
男性,23岁,
发热、恶心
右下腹痛2天null【主诉分析】
主证:右下腹痛2天
辅证:发热、恶心
附加条件:男性,
23岁, null【疾病归类推测】
急性消化系统疾病
(急性阑尾炎)null 【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无进食
冷食、不洁食
null
(2)主要症状:
右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。
null
(3)次要症状:
发热:程度、热型、寒战
呕吐:性质、内容、缓解
null
(4)伴随症状:
是否咳嗽、咽痛、胸疼;
有无排便、排气停止;
有无尿痛,血尿等。
null
(5)一般情况:
食欲、睡眠及体重情况。
null 2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过何种检查?
(2)治疗情况,效果如何?null 【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史?
2.与该病有关的其他病史:既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。null 简要病史(2)
男性,42岁
间断上腹部疼痛8年
伴恶心呕吐4天 null【主诉分析】
主证:恶心呕吐4天
辅证:间断上腹部疼痛8年
附加条件:男性,42岁 null【疾病归类推测】
消化系统疾病
(十二指肠球部溃疡
合并幽门梗阻 )
null【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
劳累、紧张、饮食不当
null
(2)主要症状:
呕吐为喷射性或非喷射性,呕吐物的性质,是否带发酸隔夜食。 null
(3)次要症状:
①上腹部疼痛的性质:烧灼样、刀割样、绞痛。
②上腹部疼痛的特点:慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。 null
(4)伴随症状:
有无反酸、嗳气、腹胀。 null(5)一般情况:
能否排气、排便
有无黑便
null2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过何种检查(钡餐透视、胃镜、腹透)?
(2)用过何种药物及其他治疗,效果如何?null【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史?
2.相关的其他病史:
有无类似发作;有无腹部手术史;有无糖尿病、肝病史。
null 简要病史(3)
男性,34岁,
突发性左侧胸痛,
伴呼吸困难6小时null 【主诉分析】
主证:呼吸困难6小时
辅证:突发性左侧胸痛
附加条件:男性,34岁
null【疾病归类推测】
呼吸系统疾病
突发性胸痛,
伴呼吸困难
(左侧气胸)
null【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
剧烈运动、咳嗽、
外伤、举重物等
null(2)主要症状:
呼吸困难持续时间,
发作情况,
加重及缓解因素null(3)次要症状:
胸痛的性质、持续性(持续时间)或发作性,有无疼痛放射,与呼吸的关系。
null(4)伴随症状:
有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等null(5)一般情况:
饮食、睡眠、二便情况
null2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?
(2)用过何种治疗,
效果如何?null【其他相关病史询问 】
1.是否有药物过敏史?
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史;烟酒嗜好?null 简要病史(4)
男性,50岁,
腹痛伴腹胀,呕吐2天。null【主诉分析】
主证:呕吐2天。
辅证:腹痛伴腹胀
附加条件:男性,50岁
null【疾病归类推测】
消化系统疾病
(肠梗阻)null 【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无腹部手术、腹部外伤史。
null
(2)主要症状:
呕吐与腹痛的关系,呕吐物的性质(粪样?胆汁?血性?)有无排便、排气?null (3)次要症状:
腹痛部位、性质,有无转移。腹痛时腹部情况如何?包括腹胀、肠型、蠕动波等null (4)伴随症状:
有无全身中毒症状?null(5)一般情况:
尿量、饮食、睡眠、
体重情况。
null2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,作过哪些检查。
(2)治疗情况。null 【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等null 简要病史(5)
女性,60岁,
腹痛、高热、皮肤发黄3天,意识不清一天。null【主诉分析】
主证:意识不清一天
辅证:腹痛、高热、黄疸
附加条件:女性,60岁
null【疾病归类推测】
消化系统疾病
腹痛、高热、黄染、意识不清
(急性梗阻性化脓性胆管炎)null【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
精神刺激、劳累、
饮食不当
null(2)主要症状:
意识不清发生时间、
程度、有无神经定位体征及其他异常变化
null(3)次要症状:
①发热时间、程度及热型。
②腹痛部位、性质、有无放散痛。
③皮肤黄染程度、变化情况。
null(4)伴随症状:
有无皮肤瘙痒、程度,
有无尿色与粪色改变
有无恶心、呕吐,
有无血压下降
null(5)一般情况:
病后饮食、睡眠、
体重情况
null2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,作过哪些检查(血尿便检查、B超等)。
(2)治疗用药情况?效果如何?null【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。null简要病史(6):
男性,66岁
排便不畅2个月
粘液血便一周null【主诉分析】
主证:粘液血便一周
辅证:排便不畅感2个月
附加条件:男性,66岁
null急性肺栓塞【疾病归类推测】
消化系统疾病 - 血便
直肠癌null【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。null (2)主要症状:
粘液血便的时间、性状、
染色、持续性或间断性出
现。
null(3)次要症状:
排便不畅感的具体描述:
异物感、阻塞感、排便无力
排便不净。有无里急后重、
有无大便性状改变。
null (4)伴随症状:
有无腹痛、腹胀
有无消瘦、头晕、乏力
食欲不振、发热等。null(5)一般情况:
)发病以来精神状态、
食欲及睡眠情况。null2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,作过哪些检查(血红蛋白、肛肠检查、大便检查)。
(2)治疗情况。效果如何?
null【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。null简要病史(7)
男性,53岁,
上腹部疼痛伴消瘦5个月
null【主诉分析】
主证:上腹部疼痛
5个月
辅证:消瘦
附加条件:男性,53岁 null【疾病归类推测】
慢性消化系统疾病
(胃癌)null 【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无饮食、劳累、
情绪激动等
null
(2)主要症状:
上腹部疼痛特点:性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。
null
(3)次要症状:
消瘦情况:快慢、食欲及进食状态等。
null
(4)伴随症状:
有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。
null
(5)一般情况:
睡眠、精神及二便情况。
null 2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过何种检查?
(2)治疗情况,效果如何?null 【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史?
2.与该病有关的其他病史:既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。
3.家族遗传病和肿瘤病史。null 简要病史(8)
男性,30岁
反复发作上腹部疼痛10年
突发剧烈疼痛3小时 null【主诉分析】
主证:突发剧烈疼痛3小时
辅证:反复发作上腹部疼痛10年
附加条件:男性,30岁 null【疾病归类推测】
消化系统疾病
(消化性溃疡穿孔)
null【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
劳累、紧张、饮食不当
null
(2)主要症状:
突发性腹痛:发作时间、疼痛程度、性质、部位(起始部位与转移部位)、与呼吸关系、与体位关系等null
(3)次要症状:
反复发作的上腹部疼痛的性质(烧灼样、刀割样、绞痛)、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气,有无放射痛,服用抑酸药物能否解。 null
(4)伴随症状:
有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。 null(5)一般情况:
饮食、二便、睡眠和体重变化情况。
null2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,作过哪些检查(血红蛋白、肛肠检查、大便检查)。
(2)治疗情况。效果如何?
null【其他相关病史询问 】
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。null 简要病史(9)
男性,24岁,
左上腹部被车撞伤,
伴心慌、出虚汗3小时null 【主诉分析】
主证:心慌、出虚汗3小时
辅证:左上腹部被车撞伤
附加条件:男性,24岁
null【疾病归类推测】
腹部外伤性疾病
伴心慌、出虚汗3小时
(失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂)
null【现病史询问】
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)受伤机制:
受伤当时状态(静止、运动)
受伤当时体位(姿势)
作用力方向及受伤部位null(2)主要症状:
伤后心慌出现时间、神志状态(淡漠、烦躁、昏睡)、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。null(3)次要症状:
伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射,疼痛与体位关系,与呼吸的关系。
null(4)伴随症状:
有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等null(5)一般情况:
饮食、二便情况
null2.诊疗经过
(1)伤后现场处理及时和程度
(2)是否到医院就诊?做过哪些检查?经过何种治疗?
null【其他相关病史询问 】
1.是否有药物过敏史?
2.与该病有关的其他病史:有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向和腹部外伤史。
本文档为【病史采集外科】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。