产后出血的预防和处理指南

产后出血的预防和处理指南（Journal SOGC Apr 2000） 产后出血的预防和处理指南 介绍加拿大关于产后出血的临床指南 前 言 不管产后出血的治疗措施得到了如何明显的改善，亦无论是在发展中国家还是在设备齐全的现代医院，早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。产后出血是目前临床医师面临的最有挑战性的并发症之一。中国孕产妇死亡的第一大原因是产后出血，约占25%左右，而有的地方孕产妇死亡仍高居不下，约50%是产后出血造成的（附1 、2）。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减少至最小化的关键。提供产时保健的医护人员应常规按照几个步骤来预防PPH的发生。现对PPH的临床方面作一综述，并提供指南帮助临床医师预防和处理产后出血过多。 一、定义 产后24h内的多量出血称为早期产后出血，超过产后24h的出血称为晚期产后出血。通常早期PPH的程度越严重，母体病率越高，故本文将致力于制定早期PPH指南。 PPH的精确定义尚有疑问。Pritchard已经描述了阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别为500ml和1000ml，超过此数量的出血均应归类为产后出血。但是，临床医师估计出血量是极不准确的。PPH的另一个推荐的定义为红细胞压积降低10%。这是回顾性研究方法，有益于评估产后出血的危险因素或比较治疗的有效性，但对临床医师面对多量出血时无益。Combs建议的定义为“需要输血”的出血。由于临床处理模式的不同和医师及患者对输血态度的不同，使这个定义复杂，所指的出血量变化非常大。因此，PPH的诊断包含着临床医师的主观判断，即威胁产妇血液动力学稳定的任何出血量。 医师应当了解有些患者即使相对少量出血，也会出现受累情况。这些患者包括妊娠期高血压伴蛋白尿、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者。但是，一般来说，血液动力学受累或休克程度与出血量呈正相关。随出血量的增加预计临床变化的结果，见表1 表1 PPH的临床表现 休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量 500~1000ml (10%~15%） 1000~1500ml （15%~25%） 1500~2000ml （25%~35%） 2000~3000ml （35%~45%） 血压变化 （收缩压） 无 轻度下降 （80~100mmHg） 明显下降 （70~80mmHg) 极度下降 （50~70mmHg） 症状和体征 心悸，头昏眼花，心动过速 虚弱，出冷汗，心动过速 焦躁不安，苍白，少尿 休克，气促，无尿 二、流行病学 产妇产后出血的发生率约为5%~10%。早期产后出血的病因极易理解，是4个基本病因中的一个或多个。为记忆方便将出血的原因归纳为4"T"：张力（tone)、组织物（tissue)、创伤(trauma)和凝血酶(thrombin)。 许多因素是影响产妇PPH的危险因素，见表2。临床医师应评估每一名妇女产后发生出血的风险，并予以适当的处理。 表2 PPH的危险因素 病因 危险因素 子宫收缩异常(tone） 子宫过度伸展 子宫收缩乏力 羊膜内感染 子宫功能异常或解剖畸形 羊水过多，多胎，巨大儿 急产，产程过长，多产次 发热，破膜时间延长 子宫平滑肌瘤，前置胎盘，子宫畸形 妊娠相关物残留（tissue) 妊娠相关物残留 胎盘异常 绒毛叶或副胎盘残留 凝血块滞留 分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史 产次多 超声下胎盘异常 子宫收缩乏力 生殖道创伤(trauma) 宫颈、阴道或会阴撕裂 子宫切口延伸或撕裂 子宫破裂 子宫内翻 急产，手术产 胎位不正，深入衔接 前次子宫手术史 产次多，子宫底部胎盘 凝血功能障碍(thrombin) 既往病史：血友病A，温韦伯氏病 妊娠期特有疾病 IPT 子痫前期性血小板减少症 DIC 子痫前期 死胎 严重感染 胎盘早剥 羊水栓塞 治疗性抗凝治疗 遗传性凝血病史，肝病史 淤斑 血压升高 胎儿死亡 发热、WBC升高 产前出血 突发性休克 有凝血块史 三、建议 建议Ⅰ 胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险。 许多实验表明，第三产程常规注射缩宫素可减少40%以上的PPH，即为防止1位产妇发生产后出血，22位产妇需要接受预防性治疗。现已证实，常规预防性使用缩宫素可少用治疗性药物。在加拿大，缩宫素是目前预防PPH的药物，主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起强直性宫缩，使用缩宫素的最大益处是可以预防PPH，而且没有证据证实它会增加胎盘滞留或延长第三产程的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素。有效包括肌注缩宫素10U，静注5U或以100~150ml/h的速度静滴10~20U/L。尚无证据证实哪种治疗方案更好，包括其治疗剂量、使用途径或使用时机。 两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对PPH的预防作用。虽然二者既不是双盲试验，样本也没有足够大到产生有统计学意义的结果，但结果是可喜的，目前正进行大样本研究。若证实有效，则用米索前列醇预防产后出血，不仅成本低，而且是经肠道用药。而且同样重要的是，发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。 卡贝缩宫素为一种新的人工合成的长效缩宫素，目前正研究其预防和治疗PPH的作用。它起效作用快，半衰期为40min，而缩宫素的半衰期仅为4~10min。两项加拿大的随机、双盲研究比较了剖宫产术中单次静脉使用卡贝缩宫素和缩宫素的效果，发现对有出血倾向，需额外使用缩宫素者，卡贝缩宫素耐受性好，与缩宫素一样有效甚至更有效。但尚需要更多的研究证实这一结果，并进一步研究卡贝缩宫素在阴道分娩中的预防作用。 建议Ⅱ 第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。 除了预防性地使用缩宫素，在第三产程，研究者们对是否采用一些其他相对重要措施仍然存在分歧，包括钳夹脐带的时机和娩出胎盘的方法。尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH。对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚未进行独立研究。事实上，所有的研究均将孕妇随机分为“积极干预组”和“期待治疗组”，前者是指使用缩宫素、牵拉脐带，并进行或不进行早期钳夹脐带；后者是指等待胎盘自行娩出甚至不用缩宫素。这些实验总是发现积极干预可减少PPH的发生，但这可能完全归功于使用了缩宫素。 建议Ⅲ 对PPH的最初治疗包括早期发现，及时复苏，同时寻找出血原因，并进行基础的实验室检查。 早期发现PPH对处理至关重要。并应确保有经验的护士观察病人以便早期发现子宫收缩乏力和产后出血。当预防措施无效时，已制定的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦发生产后出血时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。图1列出了产后出血的阶梯状评估和治疗步骤。见图1 。 步骤1 评估和治疗产后出血的起始步骤 复苏 - 静脉补液 - 面罩吸氧 - 监测BP，P，R，U/O - +/-导尿管 - +/-监测氧饱和度 查找原因 - 探查子宫(tone、tissue) - 探查生殖道(trauma) - 检查病史(thrombin) - 观察血凝块 实验室检查 - CBC - 凝血功能检查 - 交叉配血检查 步骤2 针对病因治疗 Tone - 按摩 - 加压 - 药物，见表3 Tissue - 人工剥离胎盘 - 刮宫术 Trauma - 纠正子宫内翻 - 撕裂缝合术 - 确认破裂处 Thrombin - 纠正 - 抗凝 - 输替代品 步骤3 难治性PPH 求助 - 产科/外科医师 - 麻醉师 - 实验室/ICU医师 局部治疗 - 用手压迫止血 - +/-宫腔纱条填塞 - +/-血管加压素 - +/-动脉栓塞 BP和凝血功能 - 晶体 - 血制品 步骤4 手术 - 修复撕裂处 血管结扎 - 子宫血管 - 髂内动脉 - 卵巢血管 - 子宫切除 步骤5子宫切除后出血 腹部包扎加压 血管造影术下动脉栓塞 当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，按照"ABC"方案进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量，输注晶体。并考虑是否留置尿管和监测血氧饱和度。抽血进行CBC、凝血功能、血型检查并进行交叉配血。对临床医师来讲，留置一试管的血观察可能有益。若7~10min试管内的血液不凝结，则说明患者的凝血系统受损。 建议Ⅳ 治疗PPH的第二步包括查找具体的病因，按摩子宫、腹部加压、使用缩宫剂、排空子宫内的凝血块或妊娠物、修复任何创伤和抗凝血功能障碍。 一些药物对治疗子宫收缩乏力有效。它们有系统的使用模式，且应联合使用子宫按摩、腹部加压。目前认为有效的药物包括缩宫素、马来酸甲麦角新碱和卡前列腺素，见表3。 表3 PPH的药物治疗 药物 剂量 副作用 禁忌证 缩宫素 10U im/imm 5U iv 10~20U/L 静滴 常无 子宫收缩痛 恶心、呕吐（水中毒） 对此药物过敏者 马来酸甲 0.25mg im/0.125mg iv 外周血管痉挛 高血压 麦角新碱 需要时可每5min重复使用，最多重复5次 高血压 恶心、呕吐 对此药物过敏者 卡前列腺素 0.25im/imm 需要时可每15min重 复应用，最多重复8次 潮红、腹泻、恶心 呕吐、支气管痉挛、 躁动、氧饱和度降低 活动性心脏疾病、 肺脏疾病或肝脏疾病 对此药物过敏者 血管加压素 20U加入到生理盐水100ml中稀释（0.2U/ml),出血部位注射1ml,避免血管内直接注射 急性高血压、支气管痉挛、恶心、呕吐、腹部绞痛、头痛、眩晕，血管内直接注射可致患者死亡 冠心病 对此药物过敏者 卡前列腺素是人工合成的前列腺素F2α的15甲基类似物。用法：0.25mg肌注或肌层注射，每15min可重复使用，最大剂量为2mg。它是促进子宫收缩最有效的药物，但也会产生前列腺素样副作用，如恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和由于平滑肌收缩引起的支气管痉挛。卡前列腺素也会作用于体温调节中枢，使基础体温升高，患者出现潮热、出汗、躁动不安。氧饱和度降低是由于肺内分流引起。对合并心血管疾病、肺脏疾病、肾脏疾病或肝脏疾病者不能使用卡前列腺素。尽管存在这些潜在的风险，但严重的副作用毕竟少见，而且是自限性的。文献报道的一些病例表明，卡前列腺素对因子宫收缩乏力导致的持续出血极为有效，有效率达84%~96%，常可避免手术干预。因为子宫收缩乏力是PPH最常见的病因，故临床医师遇到产后出血时，应考虑使用这种非常有效的药物，尤其是遇到大量出血时。 有充分的证据证实，轻度血友病A和温尔伯氏病患者术前用去氨加压素是非常有效的。而且对治疗严重的出血，使出血时间及第Ⅷ因子水平正常，也同样有效。尽管证据尚不很充分，但去氨加压素在预防或治疗由于先天缺陷或血小板功能异常，对由于慢性肝病引起的出血，以及由于治疗性使用抗血小板和抗凝药物引起的出血均有良效。 建议Ⅴ 针对少数初步治疗无效的患者，应组织一个由多人组成的训练有素的队伍，包括有经验的产科医师、外科医师和麻醉师，并召集相关人员，包括手术室、实验室及ICU的医务人员。若侵入性放射检查有效，则考虑行血管造影下动脉栓塞术。做以上安排的同时，局部压迫、宫腔纱条填塞和（或）注射血管加压素以将失血量降至最少。并连续输注液体和血制品以维持稳定的血液动力学和正常的凝血功能。 有些医疗中心在血管造影下行动脉栓塞术是有效的，这也是可以考虑的一种方法。但临床医师需要考虑的是，患者的血液动力学和凝血状态是否可能提供足够的时间去组织、实施这一操作。有关探讨详见后面的子宫切除后出血的章节。 血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。Lurie描述了6例患者由于胎盘粘连而出现的难治性出血，注射血管加压素稀释溶液后出血停止，避免了进一步手术干预。血管加压素20U（1ml)稀释到100ml生理盐水中，以0.2U/ml的速度注射，每次使用后渗透到出血部位的量为1ml。正确稀释非常重要，而且，注射血管加压素时不能注射到血管内，因为大剂量或血管内注射会使动脉急性收缩，血压骤上升，心动过缓或死亡。局部使用血管加压素可渗透到胎盘附着部位，提示这可能是益于治疗剖宫产术中发生的难治性产后出血。 建议Ⅵ 对难治性产后出血的处理要根据具体临床表现及现有的技巧和技术个体化。持续监测，液体和血液成分置换，以及调动所有可行的专业技术是基本要求。 手术方法 难治性产后出血仍是导致母体死亡的主要直接原因之一。但由于发生率低，故发表的研究主要是描述性病例报道和回顾性研究，偶尔报道病例数很少有关用某种具体方法治疗产后出血的前瞻性研究，探讨治疗经验、教训或并发症。这种结果的局限性导致了我们的知识不可能发生很大的变化。 对难治性PPH的手术治疗包括经腹子宫血管或髂内动脉结扎术，甚至子宫切除术。显然，对不同手术临床医师的接受程度和使用频率有着明显的地区差异，这说明对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度。由此得出结论，对于一个具体的PPH病例，并不是仅有一种正确有效的治疗方法。具体处理方案需根据当时的具体情况制定，包括在场产科医师的技术水平，可应用的仪器设备以及全体医护人员的水平。最重要的是，治疗必须立即起效，能够严密监测病情变化，并且，能保证血制品及凝血因子的不断供应，所有可用的资源均能够有效的利用。 建议Ⅶ 子宫血管结扎对控制PPH可能有效。 建议Ⅷ 据报道，髂内动脉结扎已用于PPH的处理，但其有效性尚未证实。它需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，刚病情会恶化。 建议Ⅸ 围产期子宫切除术可挽救PPH患者的生命。钳夹、切除和下移技术可尽可能快地控制出血。急症子宫切除术是产后大出血需手术干预时最常用的治疗措施。文献报道，发生率为7~13/10000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高。 在一项对洛杉机市1985~1990年发生的123例围产期急症子宫的回顾性综述中，作者总结认为，切除子宫最常见的原因是胎盘粘连或植入（49.6%）。但同一中心的其他作者综述了1978~1982年发生的急症子宫切除后认为，最常见的原因是子宫收缩乏力。作者将这一变化假定是有了新的或更有效的前列腺素，明显降低了子宫收缩乏力导致产后出血的发生率，以及近年前次剖宫产后阴道分娩病例增加所致。而前置胎盘、前次剖宫产后胎盘粘连经及围产期急症子宫切除风险之间的相关性已被大量文献很好的证实。其他常见的指征包括子宫破裂，剖宫产术中子宫切口严重延伸，产钳后阔韧带血肿，产前或胎吸术后宫颈或阴道撕裂及绒毛膜羊膜炎。 大出血时急症子宫切除术的优势在于它可以去除出血的根源，虽然出血给手术增加了技术难度，但每一位产/妇科医师仍然非常熟悉这一操作。子宫切除的劣势在于希望再次生育的妇女不情愿地失去了子宫，而且，子宫切除使出血量进一步增多，手术时间延长，故仅对那些病情恶化，出血不能控制的患者选择此方案治疗。 建议Ⅹ 子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法控制出血，争取时间使患者的血液动力学稳定，使凝血功能正常。特定的血管持续出血，可采用血管栓塞术止血。 遗憾的是，子宫切除不一定能够控制严重PPH患者继续出血。凝血功能受损或手术时间过长引起的盆腔表面渗血会使出血继续。很难或不可能将这些小的出血点分离、凝结或缝合，因为出血的血管可能已经缩回到后腹膜间隙内，手术分离非常困难或不可能做到。 腹腔填塞适用于子宫切除由于消耗性凝血疾病导致的后腹膜表面的持续不断渗血，也适用于其他科室相同原因造成的出血。填塞时，用大的剖腹手术包将腹腔塞紧，纠正凝血功能障碍24h后取出。不同的是经阴道压力包的使用方法，这是Kerlixgauze提出的在盆腔内放置无菌塑胶包，然后自阴道内取出的方法。牵拉无菌包可产生对抗盆底组织的压力，然后从阴道内取出。 1979年血管造影下栓塞术第一次用于产后出血。作者报道了1例病例，急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血，而栓塞左阴内动脉的阴道分支使出血立即停止，患者病情稳定。Vedantham等最近总结了一篇综述，文中引用了49例使用栓塞术，成功地控制了产后大出血。此技术的缺陷是手术需耗时1~2h，并需要特殊的仪器设备和技术，不是所有的医疗中心都能施行。然而，它是一种有效的方法，尤其是对病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的患者。 建议Ⅺ 临床医师应对不接受输血的患者进行仔细的产前评估，将其转至有更多设备的医疗中心，一旦发生产后出血，可有效处理。在尊重患者不接受输血意愿的同时，应尽其所能，用尽一切治疗方法处理PPH。 四、结论 全世界每年有数千名产妇死于产后出血，因此，产后出血的预防和处理指南对孕产妇的保健非常重要。临床医师应该学会识别高危因素，逐步预防PPH，尽可能多的学习和掌握本指南中所描述的处理产后出血的方法。