（十一）T波分析

——1111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第十一讲 T 波分析 主要介绍什么样的 T 波是正常的，什么样的 T波是异常的，及异常 T 波的常 见临床意义。 1、T 波的定义 什么么是 T 波？T 波是心室的复极波，代左右心室的复极电位。单相动作 电位显示 T 波对应于快速复极相[3]相。也就是说 T 波是心室 3 相快速复极所形 成的复极波。 上次讲了 ST 段在单相动作电位显示 ST 段对应于缓慢复极相[2]相。单相动 作电位显示 QRS 对应于快速复极相【0】与[1]相。这次讲单相动作电位显示 T 波对应于快速复极相[3]相。----这就是动作电位曲线与心电图的关系。 图 3-144 动作电位与心电图的关系图 ——2222—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 通过这个图可以清楚看出 T 波对应于动作电位曲线的 3 相快速复极相。 分析 T 波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为 T 波方向 与 QRS 波方向一致，电压大于 1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心 电图学第五版上的还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析 描述： “正常人的 I、II 标准导联中的 T 波几乎都是直立的，而 TIII 则可能是直 立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR 无例外是倒置的。但在 aVL 及 aVF 中 T 波是否直立，却因 QRS 波群而异。如 aVL 或 aVF 的 QRS 基本是直立 的，并且 R 波电压高于 0.5mV，则其 T 波一般是直立的。相反，aVL 或 aVF 的 QRS 系 rS、QS 或呈小的综合波形时，其 T 波可能是平坦或倒置的。但一般说来，其 倒置深度不应超过 0.25mV。 正常成年人的 V1 甚至 V3 导联中 T 波也可能是倒置的，其深度一般不应超过 0.25mV，至多也不超过 0.4mV（一些书认为不超过 0.5mV）。在幼儿中则甚至是 TV4 仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自 V3 及以左的导联不应有倒置的 T 波。更重要的一点是，如在 V3 中发现倒置的 T波，它的右侧的导联（V1,V2） 中不应有直立的 T波。例如 V3 的 T 波是倒置的，则在 V1,V2 中若有直立的 T波， 便视为不正常。在正常 6 个胸壁导联 V4-V6 中 T 波应是直立的，TV3 虽然往往是 直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3 可以浅浅的倒置。 直立的 T 波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是 很自然的。T 波一般不十分对称，升支始自 ST 段末，自等电位线斜长的升至顶 端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。 T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过 0.5mV，在 胸导联中也很少超过 1.0mV。异常高尖的 T 波往往出现在心肌梗死的最早期或高 血钾症”。 以上是黄宛的临床心电图学上对 T 波的描述。 其它一些书本、词典中往往还有：正常 T 波的 TV1TV6 综合征、TIII>TI 综合征之说。其次，对允许倒置的 T 波电压，正常 倒置深度在 aVR、V1 导联应≤0.5mV。 摘自马向荣“临床心电图学词典”： 正常 T 波形态呈圆钝状，无挫折与切迹，其近支由基线缓慢上升达顶点，随即 迅速下降，故 T 波两支不对称。T 波方向应该和 QRS 主波方向一致，即在 I、II、 V4-V6 导联中 T 波直立。aVR 导联 T 波倒置，在 aVL 与 aVF 导联中若 QRS 波群主 波向上且 R 波大于 0.5mV 时，则 T 波一般是直立的，若 QRS 波群主波向下，则 T 波低平或倒置。III、V1-V3 导联变异较多，T 波可以直立、平坦、双向或倒置。 V3 导联通常直立，若 V3 导联 T 波倒置，其倒置深度不应超过 0.25mV，最多不 超过 0.4mV，且 V1V2 不应有直立的 T 波。T 波的振幅在以 R 波为主的导联应超 过同导联 R 波振幅的 1/10。心前导联 T 波可以高达 1.2-1.5mV，但 V1 不应超过 0.4mV。aVR 可以深达 0.6mV，aVL、aVF 可高达 0.4-0.5mV。 基本是大同小异 我为了大家记忆方便把正常 T 波诊断标准总结为以下几点： ——3333—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com （1）正常 T 波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭。 （2）aVR 导联必需倒置。 （3）I、II、V4~V6 导联应正向并＞1/10R。 （4）aVL、aVF（含 V3）导联以 R波为主，R 波电压大于 0.5mV 时必须正向。 （5）III、V1、V2 导联可正向、低平、双向或倒置。 （6）允许倒置的 T 波，在 aVR、V1 导联深度≤0.5mV。其它导联还要浅一 些；肢导联正向 T波一般≤0.5mV，胸导联正向 T 波电压应在 1.0mV 内，但 V1 导联 T 波正向时，电压不应超过 0.4mV。 （7）其它：右侧胸导联 T 波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置； 正常 TI＞TIII、TV6＞TV1； 图 3-145 T 波正常心电图： ——4444—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 T 波（1）aVR 导联倒置。（2）I、II、V4~V6 导联应正向并＞1/10R。 （3）V3、aVF 导联以 R波为主所以也正向。（4）III、aVL 正向电压稍低，V1 导联倒置。（5）TI＞TIII、TV6＞TV1。（6）允许倒置的 T 波，aVR、V1 导联深 度<0.5mV。肢导联正向 T 波<0.5mV，胸导联正向 T 波电压在 1.2mV 内， T 波顶 圆钝，符合升支缓慢，降支陡峭特征，所以这份心电图的 T波是正常 T 波。 发

报告

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可以这样描述：aVRV1 导联倒置，余正向。（如有双向的 T 波，放在 两者之间）。描述时一般先描述 aVR 导联。 注意：对于一般教科书上所说的 T 波方向与 QRS 方向一致。笼统上可以这么 说。实际对于成人，当胸导联 T波全部都直立后，就要注意，V1V2 以 S 波为主， 但其 T 波正向也是正常的，只是 V1 导联的 T 波的电压一般不超过 0.4mV，且要 低于 V5V6 导联的 T 波就可以视为正常。 也就是说只要 V1V2 以 S 波为主，其 T 波正向，就不符合 T波方向与 QRS 方 向一致了！ 但目前有一种新观点是：V1 导联的 T 波不能是正向的，一旦正向，就考虑 右冠状动脉有病变了！到底做了几例研究，就把前人几十年的看法推翻了，不 得而知！建议有条件做心血管造影的注意总结得出的结果左右意义。病例不能 少于 100 例，能有 1000 例以上最好！ 2、T 波改变 凡不符合上述正常 T 波标准的心电图，都诊断为 T 波改变 近来有所谓 2009 年新标准：T波异常①T 波倒置：I、II、aVL、V2～V6 导 联 T 波倒置，振幅在 0．1～一 0．5 mV。②T 波深倒置：I、Ⅱ、aVL、V2～ V6 导 联 T 波倒置，振幅一 0．5～一 1．0 mV。③ 巨大倒置 T波：I、II、aVL、V2～ V6 导联 T 波倒置，振幅>～1．0 mV。④T 波低平：T波振幅低于同导联 R 波振 幅的 1／10。⑤T 波平坦：I、lI、aVL、V2～V6 导联 T 波振幅在 0．1～一 0．1 mV， 而 I、II、aVL 导联 R 波振幅>0．3 mV。 ——5555—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-146 T 波改变心电图 本图为冠心病患者的一次心电图。其 T 波在 aVR 导联呈负正双向，II、aVF、 V1-V3 导联正向，I、aVL、V5、V6 导联倒置，V4 导联正负双向。完全不符合正 常 T 波诊断标准。故本图诊断 T波改变。 有些学员说：临床医师要求我们诊断 T 波倒置，不要诊断 T波改变。 ——6666—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 我以为，还是诊断 T 波改变好。因为 R 波为主的导联 T 波倒置是不正常的， 而此时往往应该倒置的 aVR 变成正向或双向了。其次，以 S 波为主的导联 T 波 倒置往往是正常的，统一诊断 T波倒置就不确切了。 但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置，哪个导联双向低平， 哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述：aVR、V4 分别负正或正负双向， I、aVL、V5、V6 倒置，余正向。 T改变的意义：T 波是心室复极波。复极异常可引起 T 波改变。引起复极异 常可见于原发性与继发性两类。 继发性 T 波异常：是指继发于除极异常的病变，如室内传导阻滞、心室肥大 伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义 与 ST 段压低相似，多同时伴 ST 段压低，通常与 ST 段改变一起考虑属于继发性 ST-T 波异常。但倒置过深，像前面讲的②T波深倒置与③ 巨大倒置 T 波或倒置 T 波两支对称时还要结合实际给予诊断，要考虑同时有 T 波原发性改变 原发性 T 波改变：可见于下列情况： 1、T 波增高。T 波增高是指 T波在肢导联＞0.5-0.6mV，胸导联＞1.5mV。 常常称巨大 T 波或 T 波高耸。 T波增高可见于： 1）部分正常人，主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。 2）急性心肌梗死。主要在超急性期，表现为 T波高大伴 ST 段斜上型抬高。 3）高血钾，特别呈窦室传导时，两肢可不对称，顶可变较圆钝。 4）脑血管意外的 T 波呈高耸宽大。 ——7777—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 5）早期复极综合征的高大 T 波伴 ST 段凹面上抬及伴有 J波，且 R 波电压相 对增高，T 波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。 2、R 波为主导联 T 波低平＜1/10R、双向、倒置一般见于： ①各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心 病的 T 波改变一般能定位，表现为时而正常，时而异常，常与 ST 段压低相伴， 典型患者伴劳力性心绞痛。T 波倒置深达 0.6mV 以上，顶尖、两肢对称时称冠状 T波。血容量减少者常有明确原因，如分娩大出血、外伤出血等。其 T 波段改变 一般无定位特征，一般与 ST 段压低相伴，这是心肌绝对缺血。 ②心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌，可使心肌复 极异常产生 T 波改变。 ③低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为 T 波切迹、顶圆钝、低平，较重者 T波倒置伴 ST 段压低及 U 波增高。 ④植物神经调节异常。心脏β-受体高敏症的 T波异常大多数伴心动过速， 同时有其它植物神经调节紊乱的症状。 ⑤劳损性 T 波异常，即心脏肥大致继发性 T 波异常，T 波降肢缓慢，升肢陡 峭。T 波改变应出现在以 R 波为主导联，以 S 波为主导联应正常或稍增高。 ⑥其它：药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到 T 波改变。特 别应排除上述良性 T 波异常。 一般认为劳损性 T 波异常属于心肌相对缺血，当然还有负荷过重造成的心肌 损伤，部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。 由此可见，T 波改变的意义更要密切结合临床，不可随便下心肌缺血。或符 合心肌缺血改变。 下面再具体举一些 T 波改变的例子予以说明。 ——8888—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-147 T 波改变心电图: 本图为高血压性心脏病患者的心电图。在 aVRaVRaVRaVR导联 TTTT波正向，RRRR波为主的导联除 aVaVaVaVFFFF 导联外，TTTT波均不正常。IIIIIIII导 TTTT波切迹，IIII、aVLaVLaVLaVL、V4-V6V4-V6V4-V6V4-V6导联倒置、V3V3V3V3导联正负双向。 V2V2V2V2导联 QRSQRSQRSQRS虽呈 SSSS波为主，但 V1V1V1V1已正向，V2V2V2V2呈双向也属不正常。 这种图的 TTTT波与正常完全相反了，正常该正向的它倒置，正常该倒置或可能倒置的它正向 ——9999—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 了！而且部分 RRRR波为主导联伴有 STSTSTST段改变。 像这样的图，病因明确，除 TTTT波改变外，还有 STSTSTST段改变，发报告时必须描述交代清楚。 其左室电压不高，能否下左室肥大？我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。 这份图的 TTTT波可以这样描述：aVRaVRaVRaVR、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF正向，IIIIIIII低平且迹，V2V2V2V2、V3V3V3V3正负双向，余 倒置。 图 3-1483-1483-1483-148 幼年性 TTTT波 ——10101010—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为 1 岁小儿常规体检时的

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的心电图，该患儿心脏正常。心电图示： V1-V4 导联 T波倒置，余各导联 T 波均符合正常 T 波标准。 幼年性 T 波的 V5V6 导联的 T波一般应该正常，偶见 V5 稍低平一些 幼年型 T 波"或"单纯 T 波倒置综合征"。是一种 T 波正常的变异。V1～V4 导 联的 T 波在婴儿及儿童时期可以倒置。 图 3-149 持续幼年性 T 波: ——11111111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 持续幼年性 T 波: 胸导联 V1~V4 导联的 T波在婴儿及儿童时期可以倒置。 当这些导联的倒置 T 波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性 T 波。通常深吸 气末记录心电图可使倒置的 V3、V4 导联 T 波转直立。本图：女，23 岁，孕妇, 无其它疾病。 持续性幼年型 T波(persistent juvenile pattern Twave)，亦称"幼年型 T 波"或"单纯 T 波倒置综合征"。是一种 T 波正常的变异。V1～V4 导联的 T 波在婴 儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的 T 波持续到成年期仍未直立时，称 为持续性幼年型 T波。心电图表现为 V1-V4 导联的 T 波倒置。深吸气时可使倒 置的 T 波转为直立。由于持续性幼年型 T 波的病人无心脏病证据，因此有人认 为，此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹（cardiac notck）部位的 局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向 T 波，而心脏切迹 被肺叶覆盖的面积相当于 V2-V4 导联所对向的区域，当此区域未被肺叶覆盖， V1-V4 导联的 T 波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使 V1-V4 导 联倒置的 T 波变为直立。这种局限性 T 波倒置改变，常可造成临床诊断上的错 误，所以凡遇到局限性 T 波改变，特别是 V1-V4 导联改变时，要排除持续性幼 年型 T 波。 （摘自马向荣编著都本洁审校的“临床心电学词典”） 这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使 V1-V4 导联倒置的 T 波变为直立。---好象不容易做到。多数病人不配合！ 图 3-150 正常巨大 T 波 ——12121212—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 注意这幅图的定标是 1mV=5mm 的。 在早复征中这样高大的 T 波还是常见到的。是否诊断巨大 T波，我的意见可 以诊断，但最好提示早复征引起的可能性大，请结合临床。 本图诊断早期复极综合征。V4、V5 导联 T 波电压高达 2.4~3.1mV。T 波升支 缓慢，降支陡峭，符合正常 T 波特征。病人心脏无异常。 T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常 T 波或正常变异 T 波特征。这点很重要！ ——13131313—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-151 高血钾性 T 波 高血钾性 T 波，一般各导联 T 波尖窄，两肢对称。肢导＞0.6mV,胸导联＞ 1.2mV。多是胸导联 V2-V4 导联 T波明显增高！ 本图心率 127 次/分，Q-T 间期 0.31s， Q-Tc 0.43s，V2~V4 导联 T 波基底 窄，电压高达 2.2mV~2.8mV，II 导联达到 0.8mV。 本图血钾图为 6.9mmol/L。 图 3-152 明显高血钾性巨大 T 波 ——14141414—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图各导联 T 波尖窄，两肢对称。V2、V3 导联电压高达 1.5mV~ 1.9mV，II、 aVF 导联 0.7mV，同时有 QRS 增宽达 0.16s。各导联 P 波较低平的高血钾心电图 特征！ 图 3-153 高血钾巨大 T 波-窦室传导：该患者的血钾 8.8mmol/L，全图看不清 P 波，心室 率 80 次/分，QRS 时限 0.26 秒。 ——15151515—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图高血钾 T 波高大，两支基本对称，但电压高的程度不一定与血钾高的程 度平行的！ 这份图 QRS 明显增宽，P 波消失，T波高大且呈尖形，又是见于尿毒症患者， 可以诊断窦室传导 明确肾衰病史患者，高血钾 8.8，QRS 宽大达到 0.26 秒，肢导联 T 波也高 大明显，没有看到 P 波，R-R 也基本整齐。 由于没有看到 P波，主导心律是窦律还是房速，都不重要了！一般考虑窦室 传导！ 窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹，失去电动力或除极产生的向量很小， 窦房结的激动直接从窦房结下传至心室，引起心室除极，称窦室传导！ 缺血性 T 波 缺血性 T 波（ischaemictype Twave change）是冠状动脉机能不全的直接心电 图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的 T 波改变。心肌缺血的 T 波改变根据缺血程度和部位（心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血）不同可 有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性 T 波改变主要为影响 T 波的形态、幅度 及方向。其心电图表现有如下特征： 缺血性 T 波的心电图特征： ——16161616—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 1）T 波的升支与降支对称，其初始角度（ST 段与 T 波升支所构成的角度） 与终止角度（T 波降支与基线之间所构成的角度）相等。 2）T 波的基底部变窄。 3）T 波电压增高，也可以低平双向或为倒置（倒置较深），不论直立或倒 置，T 波均具有上述特征，直立或倒置 T 波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。 4）ST 段与 T 波有明确的交接点。此外，还有能定位、有动态改变与对应（导 联）改变。所谓的冠状 T 波就是倒置的缺血性 T波。 图 3-154 急性心肌梗死的巨大正向缺血性 T 波与 T 波与 ST 段构成单项曲线图 本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，V2-V4 导联 T波高达 1.4-1.9mV。 急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类 似高钾 T 波。 这份图可以诊断三度 AVB 吗？ 下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞！ ——17171717—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 按照现在一些人的观点，凡能转为下传的都不算！ 因为这个患者没有过几分钟就呈二度 1AVB 了！ 我的看法照下三度 AVB 诊断，后面转二度是另一回事！ 这里的传导阻滞是因梗死，局部缺血，水肿而出现暂时的传导阻滞！ 图 3-155 冠状 T 波： 冠状 T 波：一般见于急性心肌梗死演变过程中，没有心肌梗死者要考虑有慢 性冠状动脉供血不足的可能。 冠状 T 波表现为顶尖窄、两支对称的倒置 T波，电压一般在 0.5mV 以上。 本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。 书本上冠状 T 波没有电压一般在 0.5mV 以上的说法，是我加上去的。一般 书本描述的冠状 T波要求，倒置 T 波两支对称，顶较尖即可下诊断。但我认为 没有达到 0.5mV 的与正向同时有两支对称的 T 波称为缺血性 T 波较好。 正向同时有两支对称的 T 波，也属于缺血性 T 波。当然要除外高血钾 T 波！ ——18181818—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-156 巨大倒置 T波 本图为急性外伤性心肌梗死第 9、13 天时记录图。第 13 天图 V2-V5 导联 T 波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中 V3、V4 导联倒置深度达 1.8~ 2.0 mV， 符合冠状 T 波诊断标准。 T波改变，就讲这些。看看大家有什么问

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! 问：山羊老师你好，请问：图 3-1473-1473-1473-147 如果不知道病人有高血压病史，那么主要考虑它 是劳损性 TTTT波异常还是心肌缺血？似乎前壁导联和侧壁导联出现比较明显的 TTTT波倒置。 TTTT波是不是可以认为是所有心室细胞 3333期动作电位的叠加（带方向）？如果是的话为什么早 期复极综合征 TTTT波振幅会增加呢，部分提前复极了，TTTT波不是要下降了么？ ——19191919—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 答：图 3-1473-1473-1473-147图还是考虑缺血型 TTTT波异常，因为两支基本对称，没有劳损性下斜型 SSSSTTTT 段压低，而且基本可以定位------------前侧壁 TTTT波异常。注意 TTTT波改变不是所有心室细胞 3333相动作 电位的叠加（带方向），请看看心电图形成二次成像机理是一样的。至于早期复极综合征 TTTT 波振幅增加的机理我不是很理解，希望谁掌握好提供帮助吧？（山羊） 附：这里提供几份陈旧性前壁心肌梗死的横面 QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T环，中间黄色的是 TTTT波。供参 考。 00013-前壁 MI 向量图.JPG (66.72 KB) ——20202020—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 048841-周顺-男 36 岁-急性前壁梗死横面向量图.jpg (122.76 KB) 问：山羊老师你好，诊断书上说部分脑血管意外是出现宽大深倒置的 TTTT波，这里写是 高耸 TTTT波，是两者都会存在么？ 答：脑血管意外可以见深倒置的 TTTT波，但多见 T-UT-UT-UT-U正向融合的 TTTT波。（山羊） 问：老师：你好！什么叫““““外伤性心肌梗死””””？ 答：顾名思义，外伤性心肌梗死大概就是心脏受外伤使冠状动脉血管受血肿压迫或栓 塞后马上发生的急性心肌梗死。----当然部分不能排除原来存在冠心病，外伤后诱发。（山羊） 问：““““急性外伤性心肌梗死””””这份图，我以前学习时见过一份类似的，胸导几乎全是深 倒的 TTTT，报告为：心内膜下心肌梗死。老师，您能就此谈一谈吗？ 答：这个不一定。关键这样的病例比较少见，我见过的两种情况都有。我以为一般都 符合急性心肌梗死的心电图演变规律，不一定是内膜下心肌梗死。当然部分可以是无 QQQQ波 性心肌梗死，出现典型的深倒置、两支对称的冠状 TTTT波。（山羊） 问：老师，TTTT波双峰和低钾血症 T-UT-UT-UT-U融合形成的的 TTTT 波双峰怎么鉴别啊？ 答：脑血管意外所致的双峰 TTTT波或 T-UT-UT-UT-U融合，有时的确与低血钾的 T-UT-UT-UT-U融合难鉴别（高 血钾患者采取降血钾措施者也可以见到这种情况），需要密切结合临床，必须由电解质检查 来确定。特别在使用脱水剂后 T-UT-UT-UT-U融合可以是合并低血钾，不要轻易认为脑血管意外所致， 不是低血钾。（山羊） 问：山羊老师你好：7777版诊断书中描述心内膜心肌缺血时，心内膜复极时间较正常时间 ——21212121—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 更加延迟，使与原来存在的心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使 TTTT 波向量增加，出现高大 TTTT波。而心外膜下心肌缺血则出现 TTTT波倒置。能否讲解下是怎么回 事么，总感觉似懂非懂的！ 答：这是理论上的说法，在实际心电图诊断中无法确定，这个问题我也无法解释。一 般心绞痛患者绝大多数是 STSTSTST段压低，极个别变异性心绞痛 STSTSTST段抬高，这个变异性心绞痛 你说是心内膜下心肌缺血吗？我说不能！因为变异性心绞痛患者出现的心肌梗死好像也是 穿透性的或者说是有 QQQQ波性的多。其次好像也没有书本讲到心内膜与外膜的血管供应不同 吧？所以如何确定心内膜与心外膜心肌缺血的心电图改变？至于心肌梗死可以穿透室壁程 度不同，可能与局部小血管微栓塞所致局限性心肌梗死或局部侧枝循环有关。（山羊） 问：老师，13131313楼的问题是否能用向量来解释？我也不太明白，你能多谈一点吗？ 答：我的向量图及电生理知识有限，还不能很好解释内膜复极与外膜复极如何形成 TTTT 环。但 TTTT环也与 QRSQRSQRSQRS环一样是一个综合向量。TTTT波正向、倒置或双向也是像 QRSQRSQRSQRS波群一 样由 TTTT环投影在各个导联轴所形成。投影在负侧的倒置 TTTT波，投影在正侧的正向 TTTT波。先 投影正侧后投影在负侧就得正负双向 TTTT波。（山羊） 问：山羊老师：PPPP波电压测量是以 PPPP波起点为基点，QRSQRSQRSQRS电压测量是以 QQQQ波起点为基 点，是不是 TTTT波电压测量也是以 QQQQ波起点为基点？ 答：TTTT波是心室的复极波，即心室激动的一部分，所以其电压还是与 QRSQRSQRSQRS波群一样以 QQQQ波起点（心动过速时）或 T-PT-PT-PT-P段（无明显 TaTaTaTa向量时）为基线来测量其电压高度。 问：老师，TTTT波高尖的诊断标准时怎样的？ 答：TTTT波高尖，指 TTTT波振幅在肢导上超过 0.5mv0.5mv0.5mv0.5mv，胸导上超过 2.0mv2.0mv2.0mv2.0mv。TTTT波高尖，可见 于正常人，当心率较快时也可出现。在病理情况，常见于急性心梗的超急性期、高血钾、 变异型心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎等。（风影）