2011年“AHA女性心血管疾病预防指南”解读

2011年“AHA女性心血管疾病预防指南”解读 新指南：实现从“循证”到“循效”的转变 强调重视患者多样性以及掌握患者个体状况，致力缩短医疗服务差距 作者：刘梅林　刘倩竹　 北京大学第一医院老年内科 2011-3     2月16日，美国心脏学会（AHA）颁布了“2011年女性心血管疾病预防指南”（以下称“新指南”），新指南最大的改革在于，注重预防治疗的有效性，并不是局限于临床研究得出的“有效”的证据，而强调把临床实践证实有效的措施考虑之例。     对于我国而言，一定要进行积极有效的生活方式干预、积极纠正女性患者的心血管病相关危险因素，在临床工作中重视女性心血管病治疗的特殊性，加强女性心血管病的科学研究。     变化一：危险因素评估更趋严格     新指南指出，“心血管高危”的为10年心血管病风险≥10%，曾出现妊娠并发症的女性是心血管高危人群。     新指南继续沿用“2007年女性心血管疾病预防指南”对女性心血管疾病危险因素的分类：高危、存在危险及健康状态，但进行了部分改进（见）。     新指南继续推荐使用更新的Framingham心血管危险因素及Reynolds风险评分，但不推荐筛查高敏C反应蛋白。建议高危的切点为心血管病10年风险≥10%，而不仅仅是冠心病的风险。     新指南更新了危险评估的流程，对女性妊娠期及更年期所隐含的心血管风险进行了阐述。提出了妊娠的心血管和代谢应激状态，为女性提供了独特的健康评估机会。先兆子痫患者妊娠后5~15年发生缺血性心脏病、卒中及深静脉血栓的风险加倍。妊娠代谢综合征可引发妊娠合并症，如血管内皮功能紊乱和血管、代谢疾病。女性生命中的初潮、妊娠、绝经等对女性疾病诊断和预防干预均有其临床价值。新指南还提出未来的研究应注重评估潜在风险，以提高诊断效率并在关键环节采取预防干预措施。另外，抑郁及社会心理因素免疫系统疾病对心血管风险的影响需要进一步评估。系统性红斑狼疮和风湿性关节炎增加心血管风险，可能是尚未认识的女性心血管疾病危险因素，此类患者已处于风险之中，应进行心血管危险评估。尽管缺乏抑郁状态直接影响心血管预后的数据，考虑到患者是否能坚持进行预防治疗可间接影响女性的心血管危险，新指南把抑郁筛查列入女性心血管危险的总体评估流程。     新指南强调中老年女性在危险因素评估时应考虑综合危险因素，在提高生活质量的同时减少医疗成本。     变化二：临床干预需双管齐下     新指南强调，改变生活方式是基础，而药物治疗需实现分层管理，注重临床获益与风险的权衡。     生活方式调整     新指南建议女性戒烟、适量运动、控制体重及腰围，多吃水果和蔬菜，摄食全谷物、高纤维的食物，每周至少吃两次鱼，限制饱和脂肪、胆固醇、酒精、盐和糖的摄取，避免摄入反式脂肪酸，必要时可加用富含ω-3脂肪酸的鱼油制剂。     鼓励女性通过生活方式的改善达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） <2.59 mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） >1.29 mmol/L，甘油三酯>3.89 mmol/L，非HDL-C<130 mg/dL （Ⅰ，B）。    有效药物治疗     新指南推荐女性糖尿病患者在生活方式改善的同时使用药物，在不发生低血糖的前提下使糖化血红蛋白（HbA1C）<7%。     新指南对阿司匹林的使用进行了分层推荐。对于高危患者，建议女性冠心病患者如无禁忌证应使用阿司匹林 （75~325 mg/d），女性糖尿病患者如无禁忌证可使用阿司匹林 （75~325 mg/d）。对于≥65岁、具有危险因素或健康女性，如血压控制良好、评估提示预防卒中和心肌梗死的获益超过消化道出血和出血性卒中的风险时可服用81 mg/d或隔日服用阿司匹林100 mg，不推荐＜65岁健康女性常规使用阿司匹林预防心肌梗死。新指南强调对于健康或合并1~2个危险因素的女性阿司匹林缺乏获益的证据，必须衡量出血与获益后决定是否服用。     对于慢性或阵发性房颤患者应使用华法林抗凝治疗，维持INR2~3；如存在使用华法林禁忌证或卒中低危（<1%/年或 CHADS2评分<2分）（Ⅰ，A），应使用75~325 mg阿司匹林。若患者未置入人造瓣膜或不存在影响血液动力学的瓣膜病、无严重肾功能不全（肌酐清除率<15 ml/min）或进展性肝病，达比加群可作为华法林的替代治疗。     对于女性高血压，若≥140/90 mmHg（合并慢性肾脏疾病和糖尿病时，血压≥130/80 mmHg）在强调生活方式改变的同时使用降压药物治疗。强调如无禁忌和其他用药指征，利尿剂应为大部分女性高血压患者的治疗选择。急性冠脉综合征（ACS）或心肌梗死的高危女性患者初始治疗应选择?茁受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不达标时加用其他降压药物如利尿剂（Ⅰ，A）。     女性冠心病患者及有其他动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病或10年心血管病绝对风险＞20% （Ⅰ，B），推荐在生活方式治疗的基础上使用降低LDL-C的药物，使其<2.59 mmol/L（Ⅰ，A），极高危患者（ACS或多种危险因素控制不佳）应＜1.81 mmol/L（Ⅰ，B）。     新指南继续强调激素替代疗法和雌激素受体调节剂、抗氧化剂（如维生素E、C，?茁胡罗卜素）、叶酸；无论是否合用，维生素B6和维生素B12均不应用于心血管病的一级、二级预防（ Ⅲ， A）。     变化三：注重实用性和国际化     尽管新指南可应用于所有人群，但某种危险因素在特定种族或人种的较高流行性值得关注。因此，新指南突出国际通用性。     新指南强调种族和重视人种差异及其对心血管病影响的重要性，如非洲裔美国女性的高血压、西班牙裔女性的糖尿病以及黑人妇女的冠心病死亡率、总体心血管病发病率和死亡率均居首位。     2007年指南的建议主要基于临床研究中的结果，未考虑影响女性遵从医疗建议和治疗的个体和社会经济学因素。在临床实践中，很多女性较临床研究中年龄更大、病情更重、合并疾病更多，药物会出现更多副作用。新指南提出患者多样性是每个医务人员需面对的问。种族和地理差异，以及年龄、语言、文化、是否残疾、社会经济状况、职业、宗教信仰等也需要考虑。医护人员应熟悉患者的社会经济状态，以便对健康的生活方式指导和用药选择提出切实可行的。应重视年龄的影响，如妊娠、绝经期和老年女性心血管病的防控措施具有不同特点。强调应更好地了解患者个体状况，有助于缩短医疗服务的差距。    变化四：突出患者及公众教育     新指南强调，医生应为女性患者及公众提供教学、培训及后续支持。     新指南指出，临床医生应系统地评估生活方式和医疗措施，促进女性改变不健康行为。     由于女性肩负着照顾家庭的责任，自身精神压力大，睡眠不足，处于疲劳状态，缺乏个人可支配的时间，导致对自身健康状况不重视和对健康的关注度不足。因此，增加女性的心血管风险意识对促进改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康都具有重要意义。