中医内科学176心悸

nullnull 广州中医药大学第一临床医 学院内科教研室 吴 伟 null 心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要现的一种病证。 [概念] [源流——1][源流——1]一、《内经》： 有关描述：心澹澹大动、心下鼓、心怵惕； 病因：宗气泄、脉不通、惊恐、外邪； 脉象特征：参伍不调、脉绝、乍疏乍数； 二、《伤寒杂病论》： 1、创病名：惊悸、心动悸； 2、病因：惊、水饮、虚、汗后；[源流——2][源流——2]3、脉象表现：促、结、代； 4、基本治则及方药：炙甘草汤； 三、《诸病源候论》：风邪搏于心； 四、刘河间：水衰火旺； 五、《济生方》：惊悸与怔忡； 六、朱丹溪：虚与痰； 七、张景岳：阴精虚损； 八、王清任：瘀血 null[ 病 因 病 机] 体质虚弱 心阴(血)不足 饮食劳倦 心阳(气)不足心失所养 情志所伤 气机逆乱 心悸 感受外邪 痰饮阻滞 心脉不畅 药物中毒 血络瘀滞 心神不宁 心null病位：在心、 与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。 病性：本虚－阴阳气血不足。 标实－痰浊、血瘀、 水饮、毒邪。 null 主症：心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主； 伴随症状：气短、胸闷、乏力、眩晕、喘促、晕厥； 发作形式：短暂性、阵发性、持续性。 [证候特征] null二、脉象： 脉律异常或快速、或缓慢、或不齐型。 （一）寸口脉：过缓型、过速型  不齐型：《素问》：“参伍不调者病”；“乍疏乍数曰死”。 《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” （二）颈脉：《素问》：“颈脉动喘疾咳，曰死。” null（三）虚里：《素问》出左乳下，其动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰死。 虚里null[诊 断] 一、心慌不安、心跳剧烈，不能自主，常伴胸闷、气短或促、头晕或晕厥、汗出、乏力等； 二、心搏与脉象异常：  三、发作有诱发因素； 四、血压、X线、心电图等； null[ 鉴别诊断—1] 心痛以心前区 或胸骨后疼痛， 可伴有心悸、脉结代。1、与心痛的鉴别[鉴别诊断—2][鉴别诊断—2]2、奔豚：《难经》描述若豚状，名“肾积” ；张仲景描述为“奔豚病”：上下冲逆，发自少腹； 3、卑惵：神志异常，病因为心血不足，有心慌但无脉律不齐； null[ 辨证论治 ] 一、辨 证 要 点 （一）辨虚实 （二）审脉辨证 （三）辨病辨证结合 （四） 辨惊悸与怔忡 null惊 悸 怔 忡 诱因 情志诱发 无惊自悸 发病情况 时发时止 悸动不已 静时尤甚 稍劳加重 心脉痼疾 无 多有 全身情况 较好 较差 转化 病情良性，部 病情较重 分转为怔忡 性质 多为心神心悸 多为心脉心悸null 过速型脉象与心律失常 数脉1息6至 疾脉1息7至 阳盛实热 窦性心动过速 极脉1息8至 阴盛火旺 室上性心动过速 脱脉1息9至 气阴两虚 室性心动过速 浮合脉1息 气竭阳脱 房扑呈2:1房室传导 10至以上 审脉辨证 null过缓型脉象与心律失常 迟脉1息3至 气虚阳衰 窦性心动过缓 损脉1息2至 痰瘀阻脉 窦性停搏 败脉1息1至 邪阻气机 室房传导阻滞 夺精脉2息1至 房室传导阻滞 脉律不齐型：促结代 各种快慢速型心律不齐 null二、治疗原则 （一）辨明虚实而治； （二）注重安神； null １、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。  ２、养心安神药：酸枣仁、柏子仁、麦 冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。  ３、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。 null４、抗心律失常类中药 （１）提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。  （２）减慢心率和治不齐性心律失常药：苦参、山豆根、甘松、当归、延胡索；粉防已、黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。 null 三、分证论治 （一）心虚胆怯 主症：心悸、善惊易恐，稍惊则发，劳则加重。 兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。 舌象：舌红，苔薄白。 脉象：动数或细弦。 治法：镇惊定志，养心安神。  方药：安神定志丸。 null加减法： 心阳不振：加附子、桂枝； 心血不足：加熟地、阿胶； 气虚：加黄芪；兼自汗者加麻黄根、浮小麦；兼血瘀者加丹参、桃仁、红花；兼湿者加泽泻，重用白术、茯苓； 心气郁结：加郁金、合欢皮、柴胡、绿孽梅， 惊恐不安：加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂 。  null（二）心脾两虚 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚。 兼次症：疲乏，眩晕健忘，面色无华，唇淡，纳少腹胀，便溏。 舌象：舌淡，苔薄白； 脉象：细弱。 治法：补血养心，益气安神。 null方药：归脾汤 气虚：参、芪； 血虚：四物汤； 阳虚：附、桂、煅龙骨、煅牡蛎； 阴虚：玉竹、麦冬、沙参、生地； 自汗盗汗：麻黄根、浮小麦、五味子 气阴两虚者，用生脉散、炙甘草汤； null 药效 归脾汤 炙甘草汤 补益气血 党参、黄芪、 党参、阿胶、 白术、炙甘草、 熟地、大枣、 当归、姜、枣 火麻仁、麦冬 养心安神 茯神、枣仁 龙眼肉、远志 通阳复脉 桂枝、炙甘草 生姜 其它 木香治心悸证归脾汤与炙甘草汤的区别 null（三）肝肾阴虚 主症：心悸失眠，眩晕耳鸣五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。 兼次症：阴虚+内热症候 舌象：舌红少津，苔少或无。 脉象：细数。 治法：滋补肝肾，养心安神。  方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉 null加减法： 阴虚火不旺者，用天王补心丹； 火旺者，用朱砂安神丸； 易惊恐：加珍珠母、生龙骨、生牡蛎； 阴虚甚者：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹； 阴虚夹瘀热者：加丹参、丹皮、生地、赤芍；null（四）心阳不振 主症：心悸，动则甚，形寒肢冷 兼次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜暖，或伴心痛； 舌象：舌淡，苔白； 脉象：脉虚弱，或沉细无力； 治法：温补心阳。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 null加减法 阳虚水停：加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓； 阳损及阴：加麦冬、玉竹、五味子；喘不得卧者，用人参针、参附针。 心动过缓者：麻黄、附子、细辛、桂枝、补骨脂； 亡阳危症：急投独参汤、参附汤，送服黑锡丹；参附针、丽参针； null（五）水饮凌心 主症：心悸眩晕，肢面浮肿，甚则咳喘不能平卧； 兼次症：胸脘痞闷，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷； 舌象：舌质淡胖，苔白滑； 脉象：弦滑，或沉细而滑； 治法：振奋心阳，化气利水。  方药：苓桂术甘汤 null加减法： 纳呆：加谷芽、麦芽、神曲、山楂； 恶心呕吐：另半夏、陈皮、生姜； 水饮犯肺：杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己； 肾阳虚水肿甚：真武汤； null（六）血瘀气滞 症状：心悸、心胸憋闷，心痛时作 兼次症：胁痛，善太息，面唇紫暗，爪甲表紫。 舌象：舌紫暗，或有瘀点瘀斑。 脉象：涩，或结，或代。 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎 血府逐瘀汤 丹参饮（七）痰浊阻滞（七）痰浊阻滞主症：心悸气短，胸闷胀满。 兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁 失眠，口苦口干，纳呆，小便黄赤，大便 秘结。 舌象：舌苔白腻或黄腻。 脉象：弦滑。 null治法：理气化痰，宁心安神。 方药：导痰汤。 加减：痰火内扰者，用黄连温胆汤， 痰火伤津者：加麦冬、天冬、沙参、玉竹、石斛。 烦躁不安，惊悸不宁：生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明。null（八）邪毒犯心  主症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛 兼次症：发热恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。 舌象：舌红少津，苔薄黄。 脉象：细数，或结代。 治法：清热解毒，益气养阴。  方药：银翘散合生脉散加减。null加减法： 热毒甚：加大青叶、板蓝根； 夹瘀血：丹皮、丹参、赤芍、红花。 夹湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰。 气滞者：加绿萼梅、佛手、香橼。 邪毒已去，气阴虚为主：生脉散加味。null转归预后 病情分类 轻 重 心悸程度 偶发，短暂 频发,持续,过疾, 过迟,,脉参伍不调, 脉绝不至. 正 虚 无明显脏腑 脏腑、气血损伤 气血损伤 严重 标 实 邪实不甚 邪实猖獗 治疗效果 良好 累治无效 预 后 良好 不良谢谢！谢谢！