中医内科学114急性胆胰病变

null 急性胆胰病变 急性胆胰病变广州中医药大学第一附属医院 急诊科急性胆囊炎急性胆囊炎概述 是由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病，临床表现为：发热，右上腹疼痛和压痛，恶心，呕吐，轻度黄疸和血白细胞增多等。是仅次于急性兰尾炎的常见急腹症。 本病多见于中年女性，男女比例约1：2 本病属中医“胁痛”、“胆胀”范畴 病因和发病机理病因和发病机理病因 1、胆囊出口梗阻 急性胆囊炎患者96%有胆囊管结石梗阻。 2、胰酶反流 3、细菌感染病理病理急性水肿型 急性化脓型 急性坏疽型中医病因病机中医病因病机本病多由于饮食不节、恣食油腻，克伤脾胃，致运化失常，湿浊内生，脾胃之湿可阻碍肝胆之气机疏泄，肝胆气郁，进而导致血瘀或化热，肝胆郁热再与脾胃湿浊蕴蒸，则促成本病。 肝胆气机不畅是本病的根本病机。 临床表现临床表现症状 1、腹痛：2/3以上患者腹痛发生在右上腹，也有发生在中上腹者。可反射至右肩胛、肩峰或胸椎。 2、恶心呕吐：60-70%患者出现 3、全身症状：发热、寒战、烦躁、谵妄等，严重者可发生感染性休克。体征体征急性面容，呼吸表浅。 黄疸（约20%） 右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，墨菲征阳性 辅助检查辅助检查血白细胞分类及记数：一般均升高 生化检查：如血清胆红素等 血培养及血清内毒素检测 B超检查：是首选的辅助检查方法 X线检查 放射性核素胆系扫描诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断 鉴别诊断： 1、急性胰腺炎 2、急性溃疡并穿孔 3、急性兰尾炎 4、冠心病 5、急性病毒性肝炎等治疗治疗治疗原则：抗感染、解痉止痛利胆，支持、防治并发症。 一般治疗：卧床、禁食。 必要时胃肠减压 解痉止痛利胆 抗感染 手术治疗预后预后本病的死亡率约5-10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔时，可通过手术治疗取得满意疗效，并发游离性穿孔，则预后较差，死亡率高达25% 中医治疗：用大柴胡汤加减，方药组成：柴胡、黄芩、姜半夏、木香、广郁金、生大黄、热中加板蓝根、黄柏，有黄疸加茵陈蒿。急性胰腺炎 急性胰腺炎 是胰腺的急性炎症过程。临床表现为急性起病，有上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞升高、血、尿和腹水淀粉酶升高。 发病机制迄今未完全明确 临床分为轻型和重型 本病属中医“腹痛”、“胃脘痛”、“结胸证”、“阳明腑实证”范畴病因和病机病因和病机各种胰酶原的不适时提前被激活是急性胰腺炎形成的主要始动因素。 病因（胆道结石和酗酒最常见约75%）病因（胆道结石和酗酒最常见约75%）机械性 代谢性 感染性 血管性 药物性 其他病因 特发性病理病理急性水肿型：约占90%。外形肿大，质地结实，胰周围组织可有少量坏死。竟下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润为主，可见少量腺跑坏死，血管变化常不明显。内外分泌腺无损伤表现。急性出血坏死型：此型少见。基本变化为1、胰实质坏死，2、血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，3、脂肪坏死，4、伴随的炎症反应。临床表现和体征临床表现和体征典型表现：起病突然，多伴轻度发热。疼痛多在中上腹，呈持续性或阵发性加剧，可向腰背部放射，进食可加剧疼痛，一般解痉药不易缓解。常伴腹胀、恶心、呕吐，吐后腹痛不减严重可出现休克、猝死、胰性脑病、ARDS或MODS。体征：上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴有麻痹性肠梗阻是腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）。胆源性胰腺炎可出现黄疸。检查检查检查：外周血白细胞及中性粒细胞增高。血清淀粉酶病后6-12小时开始升高，超过正常值5倍即可确诊。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟也有诊断价值。 腹部B超与CT显象：B超对了解胆囊、胆道、胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。CT对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。 其他淀粉酶内生肌酐清除率比值可增加3倍，胸水腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳性，血糖升高，低钙低氧血症表示病情较严重。诊断诊断初步诊断水肿性胰腺炎：急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高。 初步诊断出血坏死型胰腺炎：1、全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、休克；3、血清钙< 2mmol；4、高淀粉酶活性腹水；5、血尿淀粉酶骤降；6、肠鸣音减弱或消失；7、 Grey-Turner或Gullen征；8、正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、低氧血症；11、WBC>18×109/L，BUN>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）鉴别诊断鉴别诊断消化性溃疡穿孔 胆结石及胆囊炎 急性肠梗阻 心绞痛或心肌梗塞 常见并发症常见并发症局部并发症 1、急性液体积聚 2、胰腺坏死 3、急性胰腺假性囊肿 4、胰腺脓肿全身并发症 1、低血压及休克 2、消化道出血 3、细菌或真菌感染 4、慢性胰腺炎和糖尿病 5、代谢异常 6、血液异常 7、心、肾或肺功能不全或衰竭 8、胰性脑病 9、多器官功能障碍或衰竭内科治疗内科治疗抑制胰腺分泌 1、禁食，较重者胃肠减压。 2、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药。 3、阿托品、山莨菪碱（654-2）、普鲁本辛等抗当碱能药，因可至肠麻痹、尿潴留、多不主张用。 4、胰升糖素、降钙素或生长抑素（奥曲肽、施他宁）皮下或静脉滴注。 5、重症可静点生长抑素加生长激素（4u，2次）内科治疗内科治疗抑制胰酶活性：抑肽酶20-50万u/d；乌司他丁：轻症5万u加入5%糖盐水中静滴，1-3次/日；重症10-20万u静滴，3次/日，三天后改为10万u，1次/日，5~10日。 镇痛解痉：疼痛剧烈可用度冷丁50mg,im;并可加用阿托品1 50mg,im。内科治疗内科治疗抗菌药物：水肿型不用抗生素，重症着常有胰腺坏死，继发感染或合并胆道系统感染要及时给予足量抗生素，疗程1~2周。 维持水电解质及酸碱平衡：禁食病人应每日静脉补液2500~3500ml，低血钙时，予10%葡萄糖酸钙10~20ml静注。 肾上腺皮质激素：仅在有毒血症或休克时考虑短期大剂量使用，但必须与抗生素同用。 其他治疗其他治疗内镜下oddi括约肌切开术（EST）：对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除结石梗阻。 腹腔灌洗：是抢救急性坏死性胰腺炎重要，灌洗要充分，时间一般不少于5天。 中医治疗：以通为主， 外科治疗外科治疗与其他急腹症难以鉴别。 出血坏死型经内科积极治疗无效。 并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死。 胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。