临床医师——肌病肾病性代谢综合症

临床医师——肌病肾病性代谢综合症 　　尽管急性动脉栓塞的治疗取得了很大的进展，挽救了很多病人，但致死率和截肢率仍较高，主要原因是缺血性横纹肌溶解及由此产生的肌红蛋白、离子紊乱、氧自由基等引起代谢性综合症（myonephropathicmetabolicsyndrome，MMS），即肌病肾病性代谢综合症。据统计急性动脉栓塞后MMS发病率为7%-37.5%. 　　一、病因 　　1.急性动脉阻塞 　　1）急性动脉栓塞 　　2）非栓塞性动脉阻塞。包括：腹主动脉或腹主动脉瘤急性血栓形成，体外循环时股动脉插管，动脉创伤，大动脉重建时钳夹阻断血流。 　　2.缺血性肌坏死 　　3.非创伤性肌病 　　二、病理生理改变 　　1.缺血性改变 　　急性动脉栓塞后12小时内即可出现患肢苍白、肿胀，在24小时这一变化更为显著。此时切开肌肉，可呈鱼肉样外观。24小时后，肌肉因充血而发紫、变硬，静脉内可形成血栓，缺血时肢体肿胀不明显，一旦血运恢复，水肿会进一步加重，导致肌肉坏死。 　　骨骼肌包含大量的生化物质，对缺氧极度敏感。在缺氧状态下，这些生化物质释放入血，其中一些物质对人体的损害甚至是致命的，也是引起MMS的主要因素。缺血时，肌细胞内三磷酸腺苷（ATP）显著减少，导致肌纤维细胞膜的通透性异常改变，从而导致一系列代谢综合征的发生，产生大量氧自由基，性质不稳定，有很强的反应性，具有细胞毒性，导致MMS及肌细胞的坏死。 　　2.代谢综合征 　　1）代谢性酸中毒： 　　几乎发生于所有患者，但程度不同。代谢性酸中毒源于酸性代谢产物的堆积，组织缺血缺氧导致有氧代谢减少和无氧酵解增强，产生大量乳酸和丙酮酸。血供重建前，PH值<7.2提示预后不良。 　　2）电解质的变化： 　　血清钠大多在正常范围内，钾离子初期也在正常范围内，血运重建后，肌细胞溶解释放大量的钾离子入血，血钾明显增高，可能导致心跳骤停。约半数以上患者伴低钙、高磷血症及少尿。正常情况下，细胞外液钙离子浓度比细胞内钙离子浓度高3-4倍。如果肌细胞膜破坏，细胞内钙离子浓度增高，直至细胞内外钙离子浓度相等，肌细胞收缩性增强，造成缺血肢体发生僵硬，部分患者可出现肌肉痉挛。 　　3）酶学变化： 　　肌酸磷酸肌酶（creatinephosphokinase，CPK），尤其是其同工酶CPK-MM升高是肌肉损害的直接证据，高含量CPK通常反映进行性肌坏死。所有患者乳酸脱氢酶（LDH）和谷草转氨酶（SGOT）水平均有升高。SGOT持续升高表明肌肉发生了不可逆的病理损害。 　　4）肌红蛋白尿： 　　骨骼肌溶解释放肌红蛋白使尿呈现樱桃红色，血中肌红蛋白浓度升高，由肾脏排泄时可堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭。 　　5）急性肾功能衰竭： 　　肌缺血坏死、酸中毒和肌红蛋白可导致肾衰，病理改变为急性肾小管坏死，需立即透析。 　　五、临床表现 　　随着病程的进展，可分为两个阶段：急性缺血期（血管阻塞期）及血供重建再灌注期。 　　1.急性缺血期：表现为患肢剧烈疼痛、皮温低、肤色苍白、紫绀、感觉异常或消失，运动或检查肢体均会加重疼痛。本期最典型的临床表现是患肢僵硬或坏死后强直，尤其是远端如膝、踝关节，发生“冰僵”现象。肢体的僵硬预示着代谢综合征的发生。12-24小时后肢体严重肿胀，遍及整个患肢，有时大腿比小腿更为严重。水肿主要发生在肌肉组织内，肿胀肢体各呈现柔软、拉紧、木样质地，呈非凹陷性。同时伴皮温低、紫绀，常被误诊为“股青肿”，二者主要区别在于此水肿发生于肌肉而非皮下组织内。患者常可出现躁动、神志恍惚及定向力障碍。此期常伴不同程度的代谢紊乱、酸中毒、氮质血症和高钾血症，若不及时纠正，可引起严重并发症甚至死亡。 　　2.血供重建再灌注期：此期临床症状随缺血程度不同而异，严重者虽血供恢复，但因远端组织灌注不完全，疼痛非但不减轻反而加重，血供恢复后，有时血小板和纤维蛋白组织的微血栓可进入肺循环，引起严重的并发症。 　　六、诊断 　　凡有MMS病因者均应考虑MMS的可能性，根据其临床表现不难诊断。 　　七、治疗 　　MMS的治疗应同时兼顾局部和全身治疗，警惕潜在并发症的发生是治疗的关键。 　　1.术前治疗：立即补充丢失液体及纠正酸碱、电解质平衡，无论是否有肌红蛋白尿均应给予碳酸氢钠以纠正可能或已存在的酸中毒，并有利于肌红蛋白的排出。如出现小腿或更高部位肌肉僵硬，应考虑施行筋膜切开术，具体情况依据肌肉的水肿范围和术中观察到的组织活力而定。 　　2.手术及术中、术后的治疗：尽快行取栓术，术中术后给予甘露醇和碱性药物。碱性药物的使用在有肌红蛋白尿时尤为重要，可防止肌红蛋白在肾小管酸性环境沉积形成管型。甘露醇既能利尿，减轻细胞水肿，又能抗氧自由基，保护肌细胞。同时，恢复水电解质平衡，包括降低血钾至正常范围；若出现肾衰，应行血液透析直至肾功恢复。 　　肢体如有坏疽应行截肢术，有时即使无明显坏死但已有明显MMS表现，为防止病情进一步加重，也应行截肢术。