妊娠合并甲亢性心脏病

· 临床病例讨论 · 妊娠合并甲亢性心脏病 病例摘要 患者 岁 , 主因 “停经 今 周 , 印 , 双 胎 , 发现血压高 个月 , 不规律宫缩逐渐加重 ’’ 万 刀 年 月 日 人院 。 患者月经规律 , 末次月经 卯 年 月 日 , 停经 个月余出现双下肢浮肿 , 渐加重 , 波及下腹 部 , 休息后无好转 , 于外院产检诊为双胎 , 未定期产检 。 孕 个多月出现血压升高 , 达 , 叨 切 , 无 自觉症状 , 未治疗 。 月 日在外院检查 , 血压 , 尿蛋 白 , 未治疗 。 因出现不规律宫缩 , 渐加重 , 故转 入我院 。 前感冒 、 鼻塞未服药 。 基础血压 印 , 孕期增重 巧 吨。 自述 年前患 “ 甲亢 ” , 服用他巴哩后已愈 具体不详 。 人院查体 血压 , 万如 功 , 心率 次 分 , 律齐 , 未闻及杂音 。 双下肢轻度水肿 。 宫高 腹围 , 头位 , 胎心 次 分 , 宫缩持续 以间隔 一 而 。 骨 盆外侧量无异常 。 肛查 宫颈消 , 宫 口开大 , 先露头 一 ” , 未破膜 。 记出人量 , 监测生命体征 急查血分析 砂』, 了 护 , 尿蛋白李 砂 吸氧 , 硫 酸镁解痉 , 舒喘灵抑制宫缩 地塞米松静注 , 促胎肺成熟 。 月 日 患者烦躁 、 发热 , ℃ , 血压 叨 切 , 宫缩略减轻 , 胎心好 , 肌注呢替叮 、 异丙嗦 。 月 日 血压 卯 召, 心率 次 分 , 呼吸 次 分 , 双肺呼吸音粗 , 可闻及散在锣音 。 床旁心电 图示窦性心动过速 。 对症服用倍他乐克 , 而 后病 情好转 。 月 日 血压 , 宫缩弱 , 肛 查宫颈条件同上 , 继续解痉 、 抑制宫缩 , 并予凯福隆抗感 染 。 复查血常规示 无明显升高 , 及 较前无明显 变化 尿蛋白 砂 眼科会诊 双视网膜颜下血管痉挛 生化检查提示肝肾功能基本正常 凝血功能大致正常 。 超 “双活胎头头位 , 两胎儿之间可见纤细光带 ” 。 月 日 胸闷 、 咳嗽 、 咳痰 , 不能平卧 , 宫缩逐渐规律 。 血压 尹卯 , 半卧位 , 口唇无紫钳 , 颈静脉充盈 , 右 下肺可闻及湿性呀音 , 心率 次 分 , 律齐 , 未闻及杂音 。 床旁胸片回报 “肺淤血 , 心影增大 , 双肺纹理增重 ” 。 心 内科会诊 , 考虑急性心功能不全合并肺部感染 , ①吸氧抗 感染 ②硝酸甘油 叱 葡萄糖 而 喀己 静点 ③西地兰 。 月 日 患者血压 , 心率 次 分 , 呼吸 次 分 , 考虑患者有急性心功能不 全 , 心功能三级 , 肺部感染 , 重度妊高征 , 经积极治疗后 , 病情仍不稳定 , 短期内无阴道分娩可能 , 故决定行剖宫产 。 月 日 硬膜外麻醉下进行手术 , 术中未见腹水 , 子宫下段形成 , 羊水 度 , 中以〕血 , 以 位娩 出 男 , 幻 供辫 评分 而 分 皮肤 一 以 巧 位娩出 男 , , 摊脚 评分 面 分 皮肤 、 呼 吸各 一 , 汕 分 皮肤 一 。 胎盘胎膜 自娩完整 , 台 下查 肠 脐带呈帆状附着 , 胎盘共有 , 中隔为二层羊膜 。 双附件正常 , 出血不多 。 月 日 送回外科监护病 房 。 血压 卯 咖 , 心率 谓 次 分 , 呼吸 次 分 , 继 续硝酸甘油静点 , 血压控制不满意 , 改为压宁定静脉泵人 , 强心利尿治疗后病情稳定 。 月 日 转回病房 。 神 清 , 血压 加 , 心率 次 分 , 左肺可闻及湿锣 音 , 复查血像 , 护 复查尿蛋白 砂 。 继续 抗炎 , 催产素促进宫缩 , 柳氨节心定 邻 口 服 。 月 日诉咳嗽 , 少量白色泡沫痰 。 无心慌憋气 , 夜间半卧 位人睡好 。 查 体温正常 , 血压 , 心率 男 次 分 , 双肺可闻及中等水泡音 , 经内科会诊 、 对症治疗后 , 于产后第 夭患者腹部伤口拆线 , 甲愈合 , 宫底脐下 指 , 恶露正常 , 无乳汁分泌 。 准予出院 。 李奎主治医师 北京大学第一医院 综合分析病例 , 初步诊断为 宫内孕 十 周 , 重度妊高征 双胎妊 娠 , 单卵双胎 心功能衰竭 早产 胎儿宫内发育受限 血小板减少原因待查 甲状腺功能亢进 轻度贫 血 帆状胎盘 。 关于心衰的原因 , 考虑有如下可能 ① 甲 亢危象 此患者既往有 甲亢史 , 孕期 甲状腺功能不详 。 甲 亢控制不稳定者于临产应激 、 疼痛刺激 、 精神心理压力后 易诱发甲亢危象 。 该患者有高热 、 脉压增大 、 心动过速 、 心率增长与体温不成正比 、 窦性心动过速等现 , 因此不 能排除此诊断 。 但人院时未行甲状腺功能检查 , 故未能明 确诊断 。 ② 妊高征性心衰 此患者重度妊高征 , 血压较 高 , 心脏后负荷增大可引起心衰 。 此类心衰患者心脏多无 明显扩大 , 无明显心律失常 。 以上特点与此患者相符 。 ③ 围产期心肌病 多于妊娠后 个月至产后 个月内 , 以急 性心力衰竭起病 , 既往无心脏病史 。 临床表现为全心衰 , 超声心动示心脏扩大 、 搏动减弱 、 射血分数减低 。 可与妊 高征同时存在 , 但是终止妊娠后妊高征可治愈 , 而围产期 心肌病仍有心衰可能 。 此患者为多胎妊娠 , 孕晚期出现急 性心衰 , 故应考虑此诊断可能 。 但此患者无全心衰表现 , 若能及时行超声心动检查 , 可进一步明确诊断 。 血小板减 少主要有以下几种原因 ① 重度妊高征并发血小板减少 。 ② 巨幼细胞性贫血 多表现为平均红细胞体积大于 尹、 平均红细胞血红蛋白大于 驼 璐 , 此类贫血可伴有血小板减 少 , 骨髓穿刺及血清叶酸等检查可明确诊断。 ③ 护综 合征即溶血 、 肝酶升高 、 血小板减少 。 典型表现为 乏力 、 右上腹痛不适 、 近期出现黄疽 、 视力模糊 。 化验检查 血 小板小于 护 、 血涂片见变形 、 破碎红细胞 、 血胆红 素大于 , 以间胆升高为主 。 ④特发性血小板减 少 行血小板抗体检查 、 骨髓穿刺可明确诊断 , 激素治疗 有效 。 考虑重度妊高征并发血小板减少可能性大 , 应行骨 髓穿刺明确诊断 。 在治疗方面 ①人院后是否应继续保胎 治疗 此患者已孕 周 , 双胎妊娠 , 并发重度妊高征 , 考 虑胎肺已成熟 , 伴有胎儿宫内生长受限 , 继续妊娠对于孕 妇及胎儿均利大于弊 , 且患者已有宫缩 , 宫 口 开大 , 故宜及时终止妊娠 。 ②舒喘灵的使用 沙丁胺醇为 民型肾 上腺素受体兴奋剂 , 可使子宫小动脉平滑肌松弛以抑制宫 缩 。 但是亦伴 印受体兴奋剂作用 , 使血管扩张 , 外周血管 阻力减少 , 致心率增加 、 静脉回流增加 , 导致收缩压及脉 压增加 , 并可能引起心动过速 、 展颇 、 心悸 、 焦虑 、 肺水 肿 、 低血钾 、 高血糖 、 恶心 、 呕吐等副反应 。 心脏病 、 妊 高征 、 糖尿病 、 心动过速 、 低血钾 、 甲亢等是其应用的绝 对禁忌证 。 因此 , 该患者应用舒喘灵欠妥 。 ③重度妊高征 患者 , 产后应继续加强降压 、 解痉及镇静治疗 心衰患者 产后抗生素应尽量应用 以预防感染 , 并复查胸片 、 超声 心动图及心肌酶水平以明确诊断 、 监侧疗效 。 李荣住院医师 北京大学第三医院 关于患者心衰的 原因 , 主要考虑与妊高征有关 。 妊高征性心脏病多发生于 妊娠晚期及产后 内 患者既往无高血压及心脏病史 在妊高征基础上冠状动脉痉挛 , 易出现左心衰的症状和体 征 其心电图有窦性心动过速 、 低电压 、 卿段压低 、 波 倒置及传导阻滞等改变 胸片提示 』心脏扩大及肺纹理增粗 。 该患者的临床表现与以上特点相似 , 故首先应考虑重度妊 高征导致心衰 , 并注意与甲亢危象及围产期心肌病相鉴别 。 关于终止妊娠的时机 , 我们有以下几点考虑 ①此患者为 双胎妊娠 , 未行系统产检 , 血压升高 个月 , 现为重度妊 高征 , 入院治疗过程中应对病情的危重性给予足够重视 。 ②在治疗过程中出现烦躁 、 心率加速 、 呼吸加快 、 肺底哆 音 , 首先应考虑心衰可能 , 积极对症处理 。 ③患者宫内孕 十 周 , , 双胎妊娠 , 估计新生儿体重低 , 产妇病情重 , 在 解痉同时应考虑积极终止妊娠 。 治疗过程中出现血压继续 升高 , 心率加快 , 提示保守治疗不理想 , 病情发展 , 更应 及时终止妊娠 。 另外 , 重度妊高征在抬疗过程中可诱发急 性左心衰 , 应注意出人量的平衡 , 适当应用利尿剂 , 避免 输液速度过快等心衰诱发因素。 肺红敬主治医师 北京大学人民医院 心衰的原因及 治疗是本病例的重点 。 我们在治疗早期也考虑妊高征心脏 病的可能性较大 , 但物理诊断不全面 , 加之患者隐瞒病史 , 忽略了关于甲状腺方面的检查 。 术后第 天患者坐位时 , 发现其双侧甲状腺 。肿大 , 左叶上极可闻血管杂音 , 未及 震颇 。 追问病史 , 患者 年前因甲状腺肿大于外院查 飞 、 升高 , 诊为 “ 甲亢 ” 具体不详 。 服用他巴哇 珊 , 逐渐减至 吨 , 几 、 又 控制正常 。 停经 余天 自行停药 至今 。 当日复查甲状腺功能 拌阳 正常值 脚词儿 二 脚叻 正常值 一 拌旧 呵 正常值 斜 一 呵 又 呵 正常值 一 叼 呢 浏 正常值 。 一 四 。 考虑妊娠后甲亢复发 , 予丙基硫氧嗜吮 , 心得安 口服后 , 心悸缓解 , 心率下降 , 生命体征 平稳 , 双肺锣音减少 。 甲亢性心脏病的发病主要为 外周血管阻力下降 , 肾脏灌注减少 , 导致肾素 一 血管紧张 素活性增加 , 今 的重吸收增加 , 进而导致血容量增加 , 左 心室舒张末期血量增加 , 即心脏前负荷增加 另一方面 , 外周血管阻力下降 、 心肌收缩力增强又使得左心室收缩末 期血量减少 , 即心胜后负荷降低 二者协同 , 使得心脏每 搏输出量增加 。 加之甲亢患者心率加快 , 使得心脏的输出 量大大高于正常 。 因此 , 甲亢性心脏病表现为低阻高排的 病理特点 。 而妊高征性心脏病表现为全身小动脉痉挛 , 导 致外周阻力增加 , 心脏后负荷加大 同时由于冠状动脉痉 挛引起心肌缺血间质水肿 , 心肌收缩力下降 , 表现为低排 高阻的病理特点 。 此患者心率加快较血压升高更为明显 , 脉压增加 , 并伴有商代谢症状 。 因此 , 考虑以甲亢性心脏 病为主 。 在同期 , 我院又收治了另外 例甲亢心脏病病例 , 一例既往无甲亢病史 , 孕 周出现喘憋 , 不能平卧 , 心率 加快 , 超声心动提示右房 , 左室 , 左房轻度扩大 , 室间隔 轻度增厚 , 二尖瓣轻度关闭不全 , 三间瓣轻度关闭不全 另一例为甲亢术后 年未服药 , 孕 个月起出现心衰症状 , 提示主动脉内最大流速略高 , 二尖瓣少量返流 。 两例患者 均在产科和内分泌科的协同管理卞 , 予以抗甲亢及心衰治 疗后平稳渡过妊娠及分娩期 。 赵耘副主任医师 北京大学人民医院 近年来 , 甲亢 合并妊娠的发病率有增加趋势 , 应引起重视 。 妊娠合并甲 亢可为原有的甲亢荃础上加重或复发 , 或为妊娠期诱发的 甲亢 。 妊娠期甲亢控制不满意 , 可致流产 、 早产 、 妊高征 、 充血性心衰 、 甲亢危象 , 并可引起胎儿宫内发育受限 、 死 产 、 死胎 、 要儿高甲状腺素血症等。 其中甲亢病史 年 、 发病年龄 加岁 、 孕 周前病情未控制 、 促甲状腺激素受 体抗体 乳仙 增高大于 的患者 , 其危险性更高 。 根 据我院制定的妊娠合并甲亢的诊疗常规 , 妊娠期间的治疗 主要是对抗甲状腺激素释放 、 治疗异常的血流动力学 、 防 止外周 毛 向几 转化以及并发症的防治 。 药物治疗的原则是 以最小药量控制甲亢 , 通常以 几 不超过正常上限的 为 。 首选丙基硫载心吮 刊 , 一 哪 , 最大 量 以幻 娜 , 多数用药后 一 周明显改善 。 每 一 周复查 甲状腺功能 , 若 ’改普 , 可开始减量 , 每次减量 , 甲 状腺功能正常后以 幻 维持 。 孕 一 周若甲状腺 功能正常 , 可停药直至分娩 , 若停药后复发可从服药前最 中国妇产科临床 年 月 第 卷 第 期 〕加 母 以左 】 , 小剂量的两倍剂量开始再次服药 。 孕期加强胎儿的监测 , 若出现持续胎心加速 、 胎儿宫内发育受限 、 颅缝早闭 、 胎 死宫内 , 则提示胎儿宫内甲亢的可能性 , 可通过 超测定 胎儿甲状腺体积及脐血穿刺来监测胎儿甲状腺功能 。 妊娠 合并甲亢并非剖宫产指征 , 若并发 甲亢心脏病 、 高血压 、 重度妊高征或胎儿先天性 甲状腺肿及胎位不正等其他产科 合并症时 , 应剖宫产终止妊娠 。 阴道分娩需注意产程时间 的控制 、 注意能量供应 、 密切监护生命体征并做好预防甲 亢危象的准备 适当缩短第二产程 。 新生儿属高危儿 , 应 监测其甲状腺功能 , 瞥惕新生儿甲状腺功能减退及是否存 在先天性甲亢 。 由于母体的 可通过胎盘 , 的新生 儿可发生 甲亢 , 多在生后 周内发病 , 母体 卫 】〕滴度越 高 , 新生儿发病的可能性越大 。 孕产妇甲亢危象的诊断和 处理与内科相同 , 症状稳定 一 后 , 结束分娩或行剖宫 产 。 产后每 日服 , 小于 叉〕 者可以母乳喂养 , 部分 患者可在产后 一 周出现轻度高代谢症状 , 并随之出现 甲低 , 这些变化多在产后 一 个月恢复 。 对于妊娠合并甲 状腺功能低下的孕妇 , 其治疗主要为替代治疗 。 应根据甲 状腺功能调整甲状腺片或左旋甲状腺素 一 几 用量 妊 娠 周开始检测 , 每 一 周测一次 , 使甲状腺激素水平 维持在正常水平高限 , 产后 甲状腺素可迅速减至原量 。 孕 期注意监测胎儿宫内发育情况 , 发现 随时治疗 , 并可 穿刺取脐血查胎儿甲状腺功能及抗甲状腺抗体 。 新生儿常 规筛查甲状腺功能 , 力争宫内或出生后 个月内诊断先天 性甲低 , 并尽早提供相应的替代治疗 。 北京大学人民 医院妇产科 商宇红 韩红敬整理 卜尸︼日司刁‘ 加刃仁 右月们月 上接第 页 讨 论 且耐受性好 , 尤其对较大及位于阴道内病损 、 累及皮肤组 织较深的患者效果更为明显 , 值得推广 。 尖锐湿优是以 型人类乳头瘤病毒为主要致病原 。 病 原体可致上皮角质层角化不全 , 最突出的表现是损害的浅 表部出现细胞浆空泡化 , 真皮内毛细血管扩张 , 周围有中 等度慢性炎症细胞浸润 , 其临床表现为肉眼可见的散在虎 状或乳头瘤状损害 。 用微波照射庆体及其基底部 , 通过热效应作用 , 使皮 损局部蛋白质凝固 , 组织坏死 , 结痴脱落而愈合 , 使尖锐 湿庆皮损完全消失而治愈 但不能消灭病损深部组织的病 毒 。 明珠欣的主要化学成分是盐酸万乃洛韦 】 仪 , 是新一代广谱抗病毒药物 , 是阿昔洛韦与 一 绷氨酸形成的脂的盐酸盐 , 生物利用度可达 。 该药 口服吸收后在病毒感染的细胞内被脱氧昔激酶活化 , 进一 步磷酸化为三磷酸脂 , 通过抑制 聚合酶 , 并在 聚 合酶作用下 , 与增长的 链结合 , 终止病毒的复制 , 从 而达到抗 作用 。 目前治疗尖锐湿虎的有局部用药 、 激光 、 冷冻 、 手术及干扰素等治疗 , 但复发率高仁, 一 〕。 复发原因是由于 亚临床感染的结果 。 本研究表明 , 单纯应用微波可消除 卯 的病灶 , 总有效率为 周后 复发率为 抖 而微波术后 口 服明珠欣组消除 卿 的病灶 , 总有效率为 , 仅 例 复发 , 复发率为 。 提示 微波及微波术后服 用明珠欣均为治疗女性生殖器尖锐湿优的有效措施 , 与单 纯用微波相比 , 联合应用明珠欣可消除瘤体 , 复发率极低 , 参 考 文 献 , 日祀铭 , 以 , 目 甲山仪班伴访朋 玩俗币田 试 朋哪曲目 花 二 石朋 玩栩忱 呵 , 而司 户恤 伴 块 , , 一 刊毗 , 黝丙 助记 卿 户甲山 诚仙 过阮石。 日 邵 目 朋喇 知日 吮 肠。 , , 则 , 印 一 师流 泊 刀剐竿四 翻 卿回 “吮 , 兹屺 人川 司 , 卯 , 对 一 刘 反址任网明 , , 托 山 , 于 回一 朋 ” ”飞 川刘切 如用 一 对止 田丫以吧 阳恤 凡 」 流 , , 邓 二 一 玩以理招 , 」以划比 , 田 】加 , 皿 , 四汕 论幽 司 训们山的 川知 , 理 〕, 一 砂 , 创 , 肥 , 日 山碑抬 护 。汕司 洲俪呵 加 卿 切曰 抽师 山娜丽 田日 咧罗脱 乒川回 压“吕 压见囚 浏阴而 司 玩肠无湘 , 以 , 一 场助山 , 及沈 叮 , 网 , 阮 一 目咖诵成口闭 叩 司 而甲汤司 代吐 翻目 即 笋川回 口仙 代 以 , 卯 , 一 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