解读病历复制权

委 。 第二军 医大学医院 管理 学教 研 室兼职教授 。 美国南加 州 大学 医学院 名誉教授 。 “八五 ” 以 来 , 主持完成军队 “八五 ” 、 “九五 ” 攻关课题各 � 项 , 目前承担 国家 自然科学基金课题 � 项 。 主持完成的 “构建医 院办学 模 式 , 培 养高素质 临床 医 学人 才 ” 获军队教学成果一等奖 , “ 医 院 感染 与环 境微 生 物 、 杭 菌药 物 、 机体抵杭力 相关研究 ” 成果 获军队科技进 步二 等 奖 , “远 程 医疗 会诊 的 质 量控 制研 究 ” 和 “ 医 院 医疗质 量 目标 管理 方法研 究与应 用 ” 获军队科技进步三等 奖 , “ � ! 在 中国实行的 可行性 研究 ” 获国 家卫生部 、 北京市政 府科技进步三等奖 。 主编 、 参与 编 写 专著 ∀ 部 , 有 《新编 实用 医 院感染学》、 《现代 医 院感染学》、 《泌尿 外科诊断与鉴 别诊断 学》、 《现代 肾上腺外科 学》、 《医 院 管 理 学》、 《实用 医 院 管理 辞典 》、 《名 医手记 》。 发表 #∃% 余篇 , 主要有 《九十 年代 医 院 管理 初 探 》、 《新 形势 下 的 医 院 质量 保 证 》、 《医 院信息 系统的发展与建 设》等。 � & & ∀ 年被 北京市医 院管 理协会评 为 “优 秀中青年 医院 管 理专 家 ” , � & & & 年被 中华 医 院 管 理 学会 、 健康报社评 为 “全 国百 名 优秀院长 ” 。 ∋ ( ( � 年被北 京 医 院协会评 为优 秀 医院 管理干部 , 并荣获 ∋ 项 优秀 医 院 管理科研成 果 。 ) —一一—一 ‘、吸 编者按 ∗ 今年 & 月 � 日 , 新 《医疗事故处理条例》的正式实施 , 赋予 了患者更大的权利和更多的保护 。 同时 , 也加重了医疗机构的责任和风 机构的各项权利 。 那么 , 医院管理者如何适应新形势 , 本 要求 , 特邀北京市嘉润律师事务所的律师为我们解析新 《医 例 》实施后医院管理将面临的系列问题 , 以飨读者 。 病历是进行 医疗事故鉴定以 及医疗诉讼的重要依据 , 新 《条 例》第 � ( 条明确规定 ∗ “患者有 权复印或者复制其 门诊病历 、 住 院志 、 体温单 、 医嘱单 、 化验单 ∃检 验报 告 % 、 医学 影象检查 资 料 、 特殊检查同意 书 、 手术同意 书 、 手术及麻醉记 录单 、 病理资 料 、 护理以及 国务院卫生行 政 部 门规 定 的其他病历资料 ” 。 这一规定赋予 了患者复印 、 复制 病历等资料的权利 , 对于充分保 护 患者 的知情权具有重大意义 。 但病历复制权 的规定却引发 了一 些新 的问题 。 据有关报 道 , 在广州市某大 医院 , 很多病人 出 院前的头等大事就是力争把全部 住院病历复印后带走 , 也不管有 用没用 , 也不知道哪些能印哪些 不能印 , 如果医院表示有些病历 按规定是不能复印的 , 则更是会 引起患者 的不满 , 认为 医院侵犯 了 自己 的合法权益 。 其实 , 盲 目 复制病历对医患双方而言都是一 种 资源 的浪费 ∗ 从 患者 角度 出 发 , 有可能复印的病历根本没有 任何价值 , 如一些重病患者因时 刻都处于监护期 , 化验单就特别 多 , 患者也不予区分 , 统统复印 , 结果拿 回去就成了废纸 + 而从 医 院角度而言 , 无疑会大大增加工 作量 。 例如 , 有 的医院一天就收 到 ∋ ( 多个患者的复印申请 , 患者 为此排起长龙 , 医院不得不增加 工作人员 , 以尽力满足患者的复 印需求 。 据了解 , 目前有些 医院 甚至考虑增加复印设备 和人力投 人 , 成立一个专 门的复印部 , 培 训专门人员 , 以解决应接不暇的 复印工作 。 患者盲 目复 印病历带 来的另一个更为实际的问题是一 一一根据 《医疗机构病历管理规 定》第十条规定 ∗ “住院病历因医 疗活动或复印 、 复制等需要带离 病区 时 , 应 当由病 区指定专门人 员携带和保管 ” , 所以 , 如果患者 出院要求复印病历时 , 有关病历 尚未来得及整理归档 , 那么 , 每 个病 区就不得不派专人将病历护 送 至病案室进行复印 , 而病案室 还得派专人进行复印操作 , 造成 了人力 的无端浪费 + 尤为严重 的 羁篡纂通彝蒸珊缪黔国洒口帕旗藕抽 是未归 档成 卷的病历容易丢失 , 而一旦在复印过程中丢失 , 既易 导致医患双方矛盾的激化 , 又丧 失 了一 份重 要 的 医 疗证 据 , 同 时 , 也不利于对患者的进一步诊 治 。 上述现象 的产生就把一个亚 待解决的新问题摆在 了医院的面 前一一新 《条例》实施后 , 医院 该如何引导患者合理使用其复印 病历的权利 , 医院对病历有什么 权 利 , 又该 如 何加 强病 历 的管 理 , 其实 , 新 《条例》对患者的 复制权不是毫无限制的 。 病历可 分为客观性病历资料和主观性病 历资料 。 通过仔细 《条例》第 � ( 条所确定的复印 、 复制病历的 范围 , 除一项较为灵活的 “ 国务 院卫生行政部门规定的其他病历 资料� ” 的规定外 , 其它内容均属 于客观性病历 。 同时 , 根据 《医 疗机构病历管理规定 》第 �− 条的 规定 , 可复制的病历还包括出院 记录 , 仍然属于客观性病历的范 畴 。 应当注意的是 , 行政部 门的 这一 规定 并无 “等其 他 病历 资 料 ” 之类的表述 , 也就是说 , 并 未规定兜底条款 , 因此 , 可 以肯 定地得 出一个结论一一法律只许 可患者对所列举的客观性病历资 料进行复印 、 复制 。 所谓客观性 病历 资料 , 是 指记 录 患者 的症 状 、 体征 、 病史 、 辅助检查结果 、 医嘱等客观情况 的资料 , 还包括 为患者进行手术 、 特殊检查及其 他特殊 治疗 时 向患者交待情况 、 患者或其近亲属签字的医学文书 资料 + 而主观性病历资料 , 是指 在医疗活动 中医务人员通过对患 者病 情发 展 、 治 疗过 程 进行 观 察 、 分析 、 讨论并提出诊治意见 等而记录的资料 , 多反映医务人 员对患者疾病及其诊治情况的主 观认识 , 主要包括死亡病例讨论 记录 、 疑难病例讨论记 录 、 上级 医师查房记录 、 会诊 意见 、 病程 记 录等 反 映医生 主 观判 断的记 录 。 对于主观性病历 资料 , 患者 是没有权利要求 复制 的 。 并且 , 根据新 《条例》第 � # 条的规定 , 主观性病历资料仅于发生医疗事 故争议时 , 在 医患双方在场的情 况下才能予以封存和启封 , 而封 存 的病 历也 是 由医疗机 构保 管 的 。 有人提出 , “病程 一记录 ” 属 于医 务人员对患者治疗经过的如 实记载 , 不应 属于主观性病历 。 笔者认为 , 病程记录 固然含有对 患 者病 情及 治疗 过 程 的客 观记 录 , 但也包括了医生对病 因的分 析 、 对病情发展 的预见 , 是对客 观情况 的主观认知过程 。 而且 , 对于同一客观症状 , 不同的医生 会 有不 同的描 述 + 对 于 同一 病 例 , 不同的医生也会产生不 同的 记录结果 , 这些都体现出病程记 录具有明显 的主观性 。 因而 , 将 其归人到主观性病历并无不妥 。 主观性病历资料之所由医院 保管并且非经法定程序无须 向患 者提供 , 笔者的理解有如下的理 由 ∗ 首先 , 非经法定程序不需提 供主观性病历 , 有利于医学的发 展 。 主观性病历资料 , 反映的是 医务人员在诊疗过程中的主观思 维 、 判断和个人见解 , 医疗机构 和医务人员无义务 、 也无可能保 证这些 意 见完 全 正确 。 本质上 说 , 这些意见只是为最终作 出诊 断和治疗服务 的 , 而不是 、 也不能取代最终诊断和实际采取 的治疗措施 。 因此 , 患者复印主 观性病历对于解决纠纷没有实质 意义 。 同时 , 因为病情的各种不确 定性 , 任何人都不可能在任何情 况下 , 总能在第一时间作 出完全 正确的判断 , 特别是对于一些疑 难杂症 。 因此在诊疗过 程中是允 许某些错误 思维存在 的 , 而且 , 即便是 确 实存 在某 些错 误 的意 见 , 也并非毫无价值 , 也可 以开 拓医务人员的思维和视野 , 帮助 他们作 出正确诊断并制订最有效 的治疗方案 , 这对于医 学研究是 非常有益 的 , 也是 医学探索 的必 经之路 。 其次 , 保护主观性病历 , 有 利 于保护 医务 人员 工作 的积极 性 。 医务人员本身就承担着较高 的职业 风险 , 如果允许患者复印 主观性病历 , 则会导致大多数医 生为避免主观性病历成为鉴定医 疗事故 和患者要求赔偿 的依据 , 采取明哲保身的态度 , 对于一些 疾病 的诊断 , 畏首畏尾 , 只记录 客观症状 , 而不 发表主观意见 , 这种状况不利于更好地为患者服 务 。 我们都清楚 , 医务人员本身 并非法学家或者语言学家 , 有时 他们表达思维 的方式 和用词并不 十分准确 , 再考虑到汉语一词多 义 的特点 , 本 就容易产生歧义 。 再加之在救治病患时 , 时间是一 个 宝贵 的因素 , 在种 种压 力 之 下 , 极易 “ 口不择言” 。 如果知道 自己的意见 日后将会被作 为 “呈 堂证供 ” , 那么 医务人 员三缄其 口将会成为一种普遍现象 , 这并 不利于发挥 医务人 员的积极性 , 而真正深受其害的只能是患者 。 再次 , 主观性病历是医生 的 智力成果 , 理应受到保护 。 主观性病历是医生根据 自己 的知识和经验 , 对客观症状进行 分析判断的文字记录 , 有些内容 是撰写学术论文 、 取得 医学成果 的基础 , 而有些本身已是医生的 智力成果 , 法律 应 当给予保护 , − 日 睡直知) ) ) ) ) ) ) ) ) 峨口骊翻 全新的 《当代医学》以深度报道 中国医疗卫生领域改革进程中的焦点 , 热点和难点 + 剖析医院经营管理各个 方面的创新 + 系统 阐述中国医疗卫生 系统信息化建设的发展为报道重点 , 帮助中国的医院院长熟知中国的医药 宏观政策和相关法律 + 洞察医药市场 的经济运行规律 + 把握世界医学和科 技最前沿的发展趋势 + 积极传播现代 医院职业化经营管理理念 , 引领医疗 信息化建设潮流 , 打造 ∋� 世纪卓越的 职业院长 , 致力于 “为今 日之中国院长 提供明日之经营理念 ” 。 《当代医学 》面向全国各地 ∃包括 军队 %各级医院 、 各级医疗行政管理机 构 、 医疗大中专院校 、 医疗科研院所的 领导 、 科研 、 教学 、 管理人员及广大医 护人员 , 医疗信息化专家学者 、 法律界 专家学者 、 各商业和社会保险机构 、 医 疗信息系统开发商 、 仪器设备厂商 、 销 售商 、 药品生产 、 销售商以及关心医院 建设和发展的各界人士诚征稿件 。 来稿要求和注意事项 ∗ � 、 文稿要求论点明确 , 论据可 靠 , 数字准确 , 文字精练 , 文风新颖 , 引用资料请给出文献 。 论著 、 总结 、 综 述一般不要超过 −( ( ( 字 , 其它文稿限 . (( ( 字以内。 么 来稿文责由作者自负 , 文稿中 摘编或引用他人作品 , 请按 《著作权 法》有关规定标明原作者姓名 、 作品名 称及其来源 , 在参考文献中列出 , 否则 责任由来稿作者 自负 。 参考文献采用 顺序编号制 , 并用方括号注明作者姓 名 、 期刊名称 、 文题 、 起始页 、 出版地 、 期号等 。 . 、 来稿采用与否 , 均由本刊编辑 委员会最后审定 , 请自留底稿 , 无论刊 登与否恕不退稿 。 双方另有约定除外 。 依照 《著作权法》规定 , 本刊可以对来 稿进行文字修改 、 删节 ∃包括题目 %。 如 作者不准许对内容进行修改 , 务请在 来稿时注明 。 − 、 为了确保您的著作权益和保 障杂志质量 , 请您切勿一稿多投 。 来稿 一经采用 , 稿酬从优 , 每篇刊出的稿件 作者可获赠当期杂志两册 。 # 、 来稿请务必注明作者的性别 、 出生年月 、 最高学历 、 职务 、 职称 、 工 作单位和详细地址 、 邮政编码和联系 电话以及 / 一 0 12 3信箱 , 以便联系 。 ∀ 、 来稿请寄 ∗ 北京市朝阳区光华 路甲 4号和乔大厦南座 −(� 室《当代医 学》编辑部。 邮编 ∗ � ( ( ( ∋ # 。 电话 ∗ ( �(一 #− 4 �# ∀ # ∀一 .. 、 . − 、 ∋∀ 传真 ∗ ( �(一# −4 �− ∀ .∀ / 一0 1 23∗ 5 6278 9: 5 5 0 56 25 2; 5 ) 5 8 0 非 因法定 事 由 、 非经法定 程序 , 医生有权拒绝提供 。 第 四 , 主观性病历是医院的 内部 文件 , 不宜对外公开 。 从某种程度上讲主观性病历 相 当于会议记 录而 不是会议决 议 。 它有些类似于法 院的合议庭 记录和审判委员会记 录 , 法院只 有义务公开判决 , 但对于合议庭 和 审委 会记 录是不 公开 的 。 同 理 , 医务人员在 医院内部会诊时 发表 的意见 , 非 因法定事 由和经 法定程序 , 医院有权拒绝 向患者 提供 。 第五 , 保护主观性病历 , 有 利于从根本上保 护患者 的利益 。 在医患关系中 , 医生的个人 经验 、 判 断和据此制订 的治疗方 案才是 治愈患者 的关键 , 但 是 , 因为每一个病例都是独立 的 , 医 生的某一个决定 , 对于有 的患者 可能获得成功 , 对于有的患者可 能毫无作用 , 甚至发 生副作用 。 如果 医生每遇到一个患者 , 首先 想 到 的不是治 愈患者 的可能性 , 而是如何避免 医疗事故 , 那么 , 往往会采取保守 的态度 , 对于存 在风险但有可能治愈 的方案和措 施一概不用 , 只求维持现状 , 最 多被人称为 “医术不精 ” + 那也强 似积极治疗 , 一旦发生意外事件 要承担法律责任 。 如果每个医生 都是这样 , 将造成患者治不坏也 治不好 , 还要支付医疗费用 , 不 利于保护患者的根本利益 , 因为 患者的最大愿望是痊愈 , 而不是 花钱买 一个不 出医疗事故 。 综 上 所 述 , 在 新 条例 实 施 后 , 医疗机构应 当遵守法律 , 保 护患者的知情权 , 满足其复印病 历 的要求 , 引导患者正确 、 合理 地行使复印病历 的权利 + 另一方 面 , 医疗机构也应充分认识和保 护 自身的权利 , 依法加强对病历 资料的管理 , 以 达到从根本上维 护医患双方最大利益 的 目标 。 )