常见症状之疼痛

常见症状之疼痛 潍坊医学院附属医院 曹卫华　　　 写在课前的话 疼痛是许多疾病的先兆信号，也是患者就医的常见原因。通过此课件的学习，学员可以掌握头痛、胸痛、腹痛三类疼痛的病因和临床现，熟悉它们的伴随症状，了解它们的发病机理和问诊的要点。 一、疼痛概述 （一）概念 疼痛是一个非常常见的症状，疼痛是许多疾病的先兆信号，也是患者就医的常见原因。疼痛是一种警戒信号，促使机体避开或去除造成疼痛的因素，对机体具有保护作用强烈或持久的疼痛又会造成生理功能紊乱甚至休克。 （二）发生机制 疼痛的发生机制有致痛物质、躯体、内脏、气管、食管、头面部。引起疼痛的刺激物称为致痛物质，如：乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、组织损伤产生的酸性物质。 躯体疼痛的发生是游离神经末梢——脊髓后根神经——脊髓丘脑侧束——内囊——大脑皮层中央 后回第一感觉区——引起有定位的疼痛感觉。内脏疼痛的发生是通过交感神经，经后根传入脊髓。气管、食管是通过迷走神经干的传入纤维而上传。头面部经三叉神经传入。 （三）分类 疼痛按部位主要分为三类：头痛、胸痛、腹痛。       头痛的程度与病情的轻重是否有平行关系？加重、减轻或激发头痛的因素有哪些？   二、头痛 （一）概述 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，很多疾病都可有头痛症状，但多数无特殊意义，反复发作的、持续的或渐进性加重的头痛，常为某些器质性疾病的信号。 （二）病因 1.颅脑病变 （1）感染。如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。血管病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、高血压脑病。脑供血不足、脑血管畸形。 （2）占位性病变。脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。 （3）颅脑外伤。脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 （4）其他。如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫 2.颅外病变 （1）颅骨疾病。颅底凹入症、颅骨肿瘤等。 （2）神经病变。三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛。 （3）颈椎病及其他颈部疾病。 （4）眼、耳、鼻和牙齿疾病。如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、牙髓病。 3.全身性疾病　 急性感染，如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病；心血管疾病，如高血压病、心力衰竭；中毒，如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物中毒；其他，如尿毒症、低血糖、肝性脑病、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。 　（三）临床表现 1.不同疾病头痛发生的急缓、病程长短各异。 急剧持续并伴有不同程度的意识障碍，提示颅内血管病变，如蛛网膜下腔出血；长期反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经症；慢性进行性头痛伴颅内压增高表现，如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿，应考虑颅内占位。 2.病因不同，头痛部位亦不同 可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局限或弥散性疼痛，偏头痛及丛集性头痛多在一侧，颅内病变的头痛较深而弥散，高血压引起的多在额部或整个头部，全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，颅外疾病所致头痛多较局限及表浅。 3.头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻、中、重三种 但与病情的轻重并无平行关系，脑肿瘤的头痛多为中度或轻度，血管性头痛多为搏动性，神经性多呈电击样、烧灼样或刺痛，肌收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。 4.头痛出现的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定的时间，如颅内占位常在清晨加剧，鼻窦炎的头痛常发生在清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经周期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。 5.加重、减轻或激发头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性、血管性、颅内感染性及脑肿瘤性头痛加剧，颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻，丛集性头痛在直立时可减轻，偏头痛在应用麦角胺后可缓解。 （四）伴随症状 1.发热：常见于感染性疾病，包括全身性及颅内感染 2.剧烈呕吐：提示颅内压增高 3.眩晕：见于小脑肿瘤及椎基底动脉供血不足等 4.视力障碍：见于青光眼、脑肿瘤等 5.脑膜刺激征阳性：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血 6.癫痫发作：见于脑血管畸形、脑肿瘤、颅内寄生虫病 7.自主神经功能紊乱症状：提示神经官能症性头痛 三、胸痛 （一）概述 胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位疾病所致，痛阈个体差异较大，故胸痛程度与原发疾病的轻重并不一致。 （二）发病机制 1.胸部疾病 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死、理化因子。刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮层的痛觉中枢，引起胸痛。 2.腹部疾病 如肝脓肿、膈下脓肿、脾梗塞可引起胸部牵涉痛。 牵涉痛是指内脏或深部组织疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。因两者的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，因而来自内脏的痛觉冲动激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 （三）病因 1.胸壁疾病。炎症（皮炎、肌炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎）、肋骨骨折、急性白血病。 2.心血管疾病。心绞痛、急性心梗、心包炎、夹层动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症。 3.呼吸系统疾病。胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、胸膜肿瘤。　 4.纵隔疾病。纵隔炎、脓肿、肿瘤、食管疾病（炎、癌、裂孔疝）。 5.其他。膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。 （四）临床表现 1.发病年龄 青壮年常见结核性胸膜炎、气胸、心肌病、心瓣膜病； 中老年常见心绞痛、心肌梗塞、肺癌。 2.部位 胸壁炎症所致胸痛为局部红、肿、热、痛及压痛；带状疱疹所致胸痛沿一侧肋间神经分布，不超过中线；肋软骨炎所致胸痛在第一、二肋软骨隆起；心绞痛、心梗所致胸痛在心前区或胸骨后，常放射至左肩、臂内侧、手尺侧；夹层动脉瘤坐直胸痛为胸背部，向下腹、腰部腹股沟、下肢放射；气胸、胸膜炎所致胸痛为患侧腋前线与腋中线附近；食管病变胸痛在胸骨后，进食或吞咽加重。 3.性质 带状疱疹为刀割样或灼痛，剧烈；心绞痛为压榨性并窒息感；心梗所致胸痛同心绞痛，但持续时间长，剧烈；胸膜炎多为尖锐刺痛或撕裂痛；肺癌为闷痛；夹层动脉瘤为撕裂样剧痛。 4.持续时间 平滑肌痉挛为阵发性胸痛；缺血为发作性胸痛；炎症、肿瘤、梗塞为持续性胸痛。 5.影响因素 胸膜炎患者，深呼吸、咳嗽时胸痛加剧；反流性食管炎患者，饱餐、卧位加重，抗酸剂胃动力药可减轻；心绞痛患者劳累、体力劳动、精神紧张可诱发，含硝酸甘油可缓解。 6.伴随症状 咳嗽、咳痰多见于气管、支气管、肺部疾病；呼吸困难多见于大叶性肺炎、气胸、胸膜炎、肺梗塞；咯血多见见于肺栓塞、支气管肺癌；休克常见于心梗、夹层动脉瘤、大面积肺梗塞病人；吞咽困难多见于食道疾病，如反流性食管炎。       诱发和缓解腹痛的因素有哪些？腹痛与体位的关系是怎样的？   四、腹痛 （一）概述 起病急、病情重、变化快。属外科范畴的称“急腹症”。 （二）病因 1.急性腹痛 常见于脏器及腹膜炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、穿孔、血管阻塞、腹壁疾病、胸部疾病致牵涉痛、全身性疾病。 2.慢性腹痛 起病缓慢、病程长或急性发病后反复发作性腹痛，可达数月或数年。常见于脏器、腹膜慢性炎症、溃疡空腔脏器张力改变、脏器扭转、梗阻、脏器包膜牵张、肿瘤压迫与浸润、胃肠神经功能紊乱、全身性疾病、脏器、腹膜慢性炎症、慢性胃（胆囊、胰腺）炎、结核性腹膜炎溃结、克隆病、溃疡病等。 　（三）临床表现 　　1.腹痛部位 多为病变部位所在。腹膜炎、肠梗阻、坏死性肠炎、全身性疾病所致者腹痛部位具有广泛性；血卟啉病、癫痫患者，腹痛部位不定；胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹Mc Burney点；小肠疾病多在脐部或脐周；结肠疾病多在左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂在下腹部。 　　2.性质、程度 溃疡病穿孔，为刀割样、烧灼样；阻塞性疾病，多为剧烈绞痛；胆道蛔虫，为剑突下钻顶样疼痛；脏器炎症多为隐痛、钝痛；全身性疾病所致腹痛剧烈体征轻微。 3.诱发因素 胆囊炎、结石病人，油腻饮食诱发腹痛；急性胰腺炎病人，酗酒、暴饮暴食会引起腹痛；急性胃扩张病人，暴饮暴食引起腹痛；部分机械性肠梗阻病人，与腹部手术有关；脏器破裂病人腹痛多由于外力。 4.缓解因素 幽门梗阻病人呕吐后疼痛减轻；结肠病变，排便后减轻。 5.与体位的关系 胃黏膜脱垂，左侧位疼痛减轻；十二指肠壅滞，胸膝位或俯卧位减轻；胰体癌仰卧加重，前倾、俯卧减；反流性食管炎，直立减轻，前屈加重；胃下垂，进食、直立加重，卧位减轻。 6.伴随症状 伴随发热、寒战多为腹腔炎症；黄疸多见于肝胆胰疾病；贫血见于脏器破裂；呕吐见于胃肠道疾病；泛酸、嗳气多见于溃疡病；腹泻见于肠道疾病；血尿多见于泌尿系结石。 （四）问诊要点 1.腹痛与年龄、性别、职业的关系。 2.起病情况、腹痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及加重和缓解的因素。 3.伴随症状。 4.既往病史，如溃疡病、酗酒史、心血管病史 以及育龄妇女的停经史等。