艾滋病常见机会性感染的诊治与预防

艾滋病常见机会性感染的诊治与预防 艾滋病的医学全名为“获得性免疫缺陷综合征” (Acquired Immune Deficiency Syndrome -- AIDS) ，是人体感染了人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV，又称艾滋病病毒）所导致的传染病。通俗地讲，艾滋病就是人体的免疫系统被艾滋病病毒破坏，使人体对威胁生命的各种病原体丧失了抵抗能力，从而发生多种感染或肿瘤，最后导致死亡的一种严重传染病。这种病毒终生传染，破坏人的免疫系统，使人体丧失抵抗各种疾病的能力。当艾滋病病毒感染者的免疫功能受到病毒的严重破坏、以至不能维持最低的抗病能力时，感染者便发展为艾滋病病人。随着人体免疫力的降低，人会越来越频繁地感染上各种致病微生物，而且感染的程度也会变得越来越严重，最终会因各种复合感染而导致死亡。目前，艾滋病不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。 CD4+ T淋巴细胞是免疫系统的中枢细胞，在特异性免疫中起重要作用。它是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+ T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+ T细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。如果进行高效联合抗逆转录病毒治疗（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART），CD4+ T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。目前常用流式细胞仪和/或CD4+T 淋巴细胞计数仪检测CD4+T 淋巴细胞。CD4+ T淋巴细胞计数的临床意义是：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果和HIV感染者的临床合并症。感染HIV后体内CD4+ T淋巴细胞数量不断减少，急性感染期以CD4+ T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点，大多数感染者未经特殊治疗，CD4+ T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平；无症状感染期以CD4+ T淋巴细胞数量持续缓慢减少为特点，CD4+ T 淋巴细胞数多在800～350/mm3之间，此期持续时间变化较大（数月至十数年不等），平均持续约8年左右；进入有症状期后CD4+ T淋巴细胞再次较快速的减少，多数感染者CD4+ T淋巴细胞数在350/mm3以下，部分晚期病人CD4+ T淋巴细胞数甚至降至200/mm3以下，并快速减少。 机会性感染是指一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体,在人体免疫功能正常时常不致病，但当人体免疫功能降低时,则为这类病原体造成了感染的机会,它们乘虚而入,侵入病人体内,导致各种感染,因此,被称为机会性感染。艾滋病病毒感染人体后,破坏人体的细胞免疫功能,使患者的抵抗力降低, 随着病情发展常出现病毒、细菌、真菌和寄生虫等多种机会性感染。本来抵抗力降低了的艾滋病患者,再加上机会性感染,有如雪上加霜,因而成为艾滋病患者死亡的主要原因。艾滋病的机会性感染,受感染的器官系统广泛,患者被感染的机会频繁。通常一位艾滋病患者同时有几种机会性感染,这些病原体对正常人致病性低,但对艾滋病患者则可危及生命。机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。 常见机会性感染的诊治与预防 （一）肺孢子虫肺炎 耶氏肺孢子虫( Pneumocystis jirovecii) 是人肺孢子虫肺炎(Pneumocystis pneumonia ,PCP) 的病原体。虫体附着在肺上皮细胞面寄生,很少侵入细胞内。生活史包括四个阶段:滋养体、包囊前期、包囊和子孢子(也叫囊内小体) 。肺孢子虫因具有原虫的一些典型特征被归属于孢子虫纲原虫。分子生物学研究发现肺孢子虫与酵母菌非常相似,现在归属真菌。 1.诊断： （1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫；（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；（3）胸部X线检查 可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影；（4）血气分析 低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa02）明显降低，常在60mmHg以下；（5）血乳酸脱氢酶常升高；（5）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体。 2．治疗： （1）对症治疗 ：卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。如病人进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸。中重度PCP病人（PaO2＜70mmHg或肺泡—动脉血氧分压差＞35mmHg，可用强的松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次 口服5天，20mg每日1次口服至抗PCP结束；如静脉用甲基强的松龙，用量为上述强的松的75%。（2）病原治疗：首选复方新诺明9-12片/日(TMP每日15mg/kg，SMZ每日100mg/kg)，口服，每日3-4次，疗程2-3周。复方新诺明针剂（剂量同上），每6-8h 1次，静滴。替代治疗：氨苯砜100mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄啶200—400mg，口服，每日2-3次，疗程2-3周。或克林霉素600-900mg，静注，每6h 1次，或450mg口服，每6h 1次；联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次, 疗程2-3周。或喷他脒，3-4mg／kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程2-3周。 3．预防： （1）预防指征: CD4+ T淋巴细胞计数<200/mm3的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。（2）药物选择：首选复方新诺明，体重≥60Kg者， 2片/日，体重<60Kg者，1片/日。若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜和TMP。患PCP病人经HAART治疗使CD4+ T淋巴细胞增加到>200/mm3并持续≥6个月时，可停止预防用药。如果CD4+ T淋巴细胞计数又降低到<200/mm3时，应重新开始预防用药。 （二）结核病 1．诊断 临床证实有活动性结核。 2． 治疗 HIV阳性病人一旦并发结核病，其治疗原则与常规抗结核治疗方法相同，但疗程应适当延长。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间存在相互作用及配伍禁忌。 治疗药物：异烟肼（H）、丁胺卡那（A）、利福平（R）、利福喷丁（L）、乙胺丁醇（E）、对氨基水杨酸钠（PAS）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）。 药物剂量、用法及主要毒副反应见下表 药名 每日疗法 间歇疗法 成人(g) （周1-2次） 主要不良反应 成人(g) 儿童 mg/kg <50kg ≥50kg <50kg ≥50kg H S R E PAS Z L 0.3 0.75 0.45 0.75 8.0 1.5 0.3 0.75 0.6 1.0 8.0 1.5 10-15 20-30 10-20 — 150-250 30-40 0.5 0.6 0.75 0.75 0.6 0.6 1.0-1.2 10​ 12 2.0 2.0 0.6 0.6 肝毒性、末梢神经炎 听力障碍、肾功能障碍、过敏反应 肝毒性、胃肠反应、过敏反应 视力障碍、视野缩小 肝毒性、胃肠反应、过敏反应 肝毒性、胃肠反应、痛风 同利福平 化疗（列举2个初治常见化疗方案如下，更多治疗方案见国家结核病防治指南）： ①2HRZE / 4HR：强化期：二个月、H、R、Z、E、每日一次；继续期：四个月，H、R每日一次。②2H3 R3 Z3 E3 / 4H3 R3：强化期：二个月、H、R、Z、E、隔日一次；继续期：四个月、H、R、隔日一次。 3．预防 指征：艾滋病病人不是必须对结核病进行化学药物预防，但临床医生可参考以下意见进行预防性化疗：病人的CD4+ T淋巴细胞计数〈200/mm3 时，可进行预防性化疗，其方案是：①异烟肼+利福喷丁，连续服用4-6个月（剂量见上表）。②异烟肼，连续服用12个月（剂量见上表）。 （三）分支杆菌感染 1．诊断 分支杆菌感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊：血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养为非结核分枝杆菌。 2．治疗 其它分支杆菌治疗同结核病的治疗。 鸟分支杆菌（MAC）治疗：首选治疗方案:克拉霉素500 mg /次，2次/日或(阿奇毒素600mg /日) +乙胺丁醇15 mg/kg /日（分次服），重症病人可同时联合应用利福布汀（300-600 mg /日）或阿米卡星（10 mg/kg/次 肌肉注射，1次/日），疗程6个月。替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg /日）+阿米卡星（10 mg/kg/次 肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750 mg/次，2次/日），疗程6个月。 3．预防 艾滋病病人不是必须对非结核分枝杆菌病进行化学药物预防，医生根据临床可参考以下意见。艾滋病病人，当CD4+ T淋巴细胞<50/mm3者，可预防性治疗，以减少发生播散性MAC的机率。方案是克拉霉素500mg/次，2次/日；或阿齐霉素，1200mg/周。如病人经HAART治疗使CD4+ T淋巴细胞增加到>100/mm3并持续≥6个月时，可停止预防用药。 （四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎 1．诊断 临床常见的表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。 2．治疗 （1）更昔洛韦 5mg/kg/日，分为2次静滴，2-3周后改为5mg/kg/日，每日1次，静滴，终身维持。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90mg/kg 静滴，每日2次。若为视网膜炎亦可球后注射更昔洛韦。 （2）膦甲酸钠 90mg/kg 静滴，每日2次 ，应用2-3周后改为长期90mg/kg 静滴，每日1次，可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。 3．预防 对于CD4+T淋巴细胞计数<200/mm3的AIDS的病人，应定期检查眼底。一旦出现CMV病，应积极治疗，在疾病控制之后需终身服药以预防复发。对于CD4+ T淋巴细胞计数<50/mm3的AIDS的病人应常规给予预防服药（更昔洛韦口服），在经HAART治疗有效的病人若其CD4+ T淋巴细胞计数>100/mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药。 （五）弓形虫脑病 刚地弓形虫( Toxoplasma gondii) 寄生于人和多种动物的脑、肝、心、肺、肌肉和淋巴结的有核细胞内。家猫为最终宿主,人、哺乳动物和鸟类为中间宿主。本虫是一种常见的人畜共患寄生虫,呈世界性分布。人和动物因食入从猫排出的卵囊而感染,也可通过食入含有本虫包囊的生肉或未熟透的肉类获得感染。此外,还可以通过胎盘由母亲传给胎儿引起先天感染。正常人多为隐性感染。孕妇感染可致流产、早产、畸胎或死产。AIDS 患者常因隐性感染虫体被激活引起播散感染,累及多种器官组织,引发严重临床症状,以弓形虫脑炎较为多见。 1．诊断 弓形虫脑病常发生在CD4+ T淋巴细胞计数<100/ mm3的患者。表现为局灶性或弥漫性中枢神经系统损害，有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡，局灶症状包括癫痫和中风，。其它症状包括：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥。脑膜炎不常见。头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强。头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。确诊依靠脑活检。 2．治疗 首选治疗：乙胺嘧啶（负荷量100mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日维持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意患者疗程可延长至6周以上。不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素600mg/次，静脉给药，每6小时给药一次，联合乙胺嘧啶。为减少血液系统不良反应，合用甲酰四氢叶酸10－20mg/日。 3．预防 对无弓形虫脑病病史但CD4＋ T细胞计数<100/mm3且弓型体抗体IgG阳性的病人应常规用复方新诺明2片/日预防，对既往患过弓形虫脑病的病人要长期用乙胺嘧啶（25-50mg/日）+联合磺胺嘧啶（2-4g/日）预防。病人经HAART治疗使CD4+ T细胞增加到>200/mm3并持续≥3-6个月时，可停止预防用药。对弓形虫抗体阴性且CD4＋ T细胞计数<100/mm3的病人应避免弓形虫感染。具体包括：肉类食物应在－20℃冷藏；肉类食物要煮熟(至少60℃以上)以杀灭组织中的包囊；蔬菜水果要清洗干净；不养宠物。 （六）真菌感染 1．诊断 临床诊断为真菌感染，常见的是念珠菌感染和新型隐球菌感染。 2．治疗 （1）念珠菌感染 口腔念珠菌感染的首选治疗是制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，如果对上述治疗无反应，可以给予如下治疗：氟康唑：50mg-100mg/次，口服，1次/日， 疗程1-2周。食道念珠菌感染：氟康唑首剂200mg/日，后改为100mg /次，1次/日, 应用1-2周；重症病人氟康唑可增加剂量和延长疗程。对复发性念珠菌感染建议氟康唑100mg/日，长期服用。 （2）新型隐球菌脑膜炎 1）降颅压治疗：首选甘露醇，重症者可行侧脑室外引流。 2）抗真菌治疗：首选两性霉素B，先从每天1mg，加入5%的葡萄糖水中500ml缓慢静点（不宜用生理盐水，需避光），滴注时间不少于6-8小时。第二天和第三天各为2 mg和5 mg，加入500ml的葡萄糖水中滴注。若无反应第四天可以增量至10mg。若无严重反应，则以后按5mg/日增加，一般达30-40 mg（最高剂量50mg/日）。疗程需要3个月以上，两性霉素B的总剂量为2-4g。两性霉素B不良反应较大，需严密观察。二性霉素B与5-氟胞嘧啶（5FC）合用具有协同作用。5FC为100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3/日），二者共同使用至少8-12周。二性霉素B也可与氟康唑联合使用，用法为氟康唑200mg/日，口服或静滴，疗程8-12周。 3）必要时可由脑室引流管注射两性霉素B 0.5-1mg/次，隔日一次。 4）病情稳定后可改用氟康唑维持，200mg/次，1次/日，长期维持，以预防复发。 参考文献（略）