病毒性心肌炎11例治疗体会

· 98· l缶床合理用药 2011年3月第4卷第3B期 Chin J of Clinical Rational Drug Use，March 2011．V01．4 Nn 3B 病毒性心肌炎 11例治疗体会 宋素霞 · 临 床 诊 疗 · 【关键词】 心肌炎；治疗；预后 【中图分类号】 R 542．2 1 【文献标识码】 B (文章编号】 1674—3296(2011)03B一0098—02 心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性 、亚急性或慢 性炎性病变 ，常为各种全身性疾病的一部分，其 中病毒性心肌 炎发病率最高。病毒性心肌炎是病毒所引起的心肌急或慢性 炎症。一般是在病毒感染(如感冒、咽痛、腹泻等)后的 1—3 周内发生。导致心肌炎的病毒有多种 ，主要经呼吸道或肠道感 染 ，少数肝炎患者可发生心肌炎。病毒可直接损伤心肌，也可 通过免疫导致心肌炎症。 对病毒性心肌炎的治疗，目前尚无特效药，有些所谓抗病 毒药物，还处于临床试用摸索阶段。人体被病毒感染后，心肌 受到损害，其炎性反应呈局灶性或弥漫性，也可累及心包膜、窦 房结以及传导系统，病变程度各不相同，可发生病窦综合征、心 力衰竭、心肌心包炎以及不同程度的房室传导阻滞和心律失 常，甚至几种病变同时存在，临床表现多种多样。因此，病毒性 心肌炎早期诊断、早期治疗是非常重要的。现就我科病毒性心 肌炎的治疗体会及预后介绍如下。 1 临床资料 选择 2006年 1月 一2007年 12月住院治疗的病 毒性心肌 炎患者 11例，均符合 1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提 出的成人急性心肌炎诊断参考，以往无心脏疾患。男3 例，女8例，年龄 14—5l岁，有 6例轻症心肌炎和1例重症心 肌炎发病 1周内入院，有2例轻症心肌炎和2例重症心肌炎发 病 1个月后入院。 2 治疗方法 2．1 一般治疗 2．1．1 休息：休息相当重要。活动和疲劳可使病情加重。急 性期就卧床休息到热退后3～4周，心影恢复正常，始能下床轻 微活动。恢复期应继续限制活动，待病情稳定，再逐步增加活 动量。病情较重，心脏增大者，卧床约6个月，如心脏未明显缩 小，应适当延长卧床时间。有心功能不全者，应绝对卧床休息， 以减轻心脏负担 ，使心力衰竭症状获得控制，心脏情况好转后， 始能轻度活动。一般重症患儿需卧床休息半年以上；轻症患儿 如仅有早搏等心律失常，则可适当缩短卧床休息时间。 2．1．2 饮食：多进食含维生素 C类水果(如桔子、蕃茄等)及 富含氨基酸的食物(如瘦肉、鸡蛋、鱼、大豆等)。 2．2 药物治疗 2．2．1 抗生素：虽对引起心肌炎的病毒无直接作用，但因细菌 感染是病毒性心肌炎的重要条件因子，故在开始治疗时，均主 张适当使用抗生素。一般应用青霉素肌内注射 1～2周或 (400—960)万 U／d静脉滴注 1周或克林霉素1．2g／d静脉滴注 1周 ，以清除链球菌和其他敏感细菌。 2．2．2 保护心肌：心肌炎时，自由基产生增多，而超氧化物歧 化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤。(1)维生素 C具有 作者单位：054100 河北省沙河市人民医院内三科 保护心肌不受 自由基和脂质过氧化损伤作用。用法：维生素 C 5g+5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每天1次，疗程 1—2 周。(2)辅酶 Q 。参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗 氧自由基及膜稳定作用。 用法 ：辅酶 Q 。片 10mg口服，每天 3 次，疗程 1个月。③曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸 8氧化，促 进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多 ATP，增加心脏收缩功 能。用法：曲美他嗪 20mg口服 ，每天 3次，疗程 1个月。 2．2．3 抗病毒 ：近年来对原发病毒感染提出使用干扰素或干 扰素诱导剂 预防和治疗心肌炎，与此同时，对其他抗病毒的 药物研究在继续深化，并有新药应用于临床 ，如阿昔洛韦、更昔 洛韦。李红等 研究结果表明，更昔洛韦有抗巨细胞病毒的 活性，能明显减少巨细胞病毒所诱导的细胞凋亡的发生。对中 药抗病毒的研究仍在继续 ，如郭乃榄等 研究发现大蒜素在 体外能有效地抑制巨细胞病毒 ；李红等 在实验中亦进一步 证实了大蒜毒对巨细胞病毒临床分离株的抑制作用。另外，其 它一些中药如大青叶、板蓝根、连翘、虎杖等可能对病毒感染 有效 。 2．2．4 肾上腺皮质激素的应用：关于皮质激素的应用 目前尚 有争论 ，多数认为：病程早期(即发病 18d内)及轻症病例则不 必使用；病情严重如心脑综合征、心源性休克、Ⅱ度以上房室传 导阻滞、严重心力衰竭等应立即使用，病情缓解减量停药；反复 发作或病情迁延者，可能与自身免疫有关，故主张使用，一般病 例口服泼尼松 1—1．5mg·kg～ ·d～，3～4周，症状缓解逐渐 减量、停药；严重病例使用氢化考的松 8—12rag·kg～·d 或 地塞米松0．2—0．4mg·kg一 ·d 静脉滴注。 2．2．5 调节免疫功能：针对免疫情况选用免疫增强剂、转移因 了、胸腺肽针剂、干扰素等。近年来研究的主要方向：如何应用 生物手段在病毒性心肌炎的早期进行有效治疗，改善心肌病理 改变，减少炎性细胞浸润，降低心肌纤维化程度 ，降低病死率。 研究发现，中药黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益⋯，葛 根在治疗病毒性心肌炎中亦有较好效果，在辨证组方中重用葛 根，对缓慢性心律失常患者有提高心率的作用 。 2．2．6 对症治疗：出现心力衰竭者 ，按常规心力衰竭治疗，但 洋地黄用量偏小，贝那普利 5—10rag或培哚普利 2—4mg或咪 达普利5～10mg口服，每天 1次。心肌炎急性期不主张应用 B 受体阻滞剂，因其可降低心肌免疫力；但若有心脏扩大、心肌变 薄等重构倾向时，即使急性期也应用。完全性房室传导阻滞 者，使用临时体外起搏器，不能恢复者安装永久心脏起搏器。 根据心律失常情况选择抗心律失常药物治疗。 3 结 果 11例患者经住院治疗 15～30d，治愈 8例，均为轻症心肌 炎；好转3例，均为重症心肌炎。好转病例出院后注意休息并 给予抑制心肌重塑药物(ACEI类、$受体阻滞剂)及营养心肌 药物 口服 ，随诊6个月 一1年，其中 1例发病 1周内入院治疗并 Q! 生 箜 鲞筮 旦 』 ! !垦型 ! g 塑： ! ： ： 旦 按时随诊获痊愈，2例发展为扩张型心肌病，其中 1例仍按时 随诊及时调整用药，临床症状几乎无发作 ，X线检查心脏 阴影有所缩小，另 1例未按时随诊则多次因心力衰竭住院 治疗。 4 讨 论 病毒性心肌炎的发病以轻中型多见，重型较少，经长期随 诊结果，绝大多数痊愈，少数迁延，极少数死亡。故病毒性心肌 炎重在早期治疗，通过治疗减轻心肌的炎性反应，使心肌损伤 范围缩小，心肌纤维化程度减轻。中西药物的运用，是要提高 机体免疫力，使机体生物防御能力增强 ，及时杀灭病毒、清除被 病毒感染的心肌细胞不使病毒扩散，同时可保护正常心肌细胞 不受损害。 影响预后 的主要原因：(1)治疗不够及时轻型心肌炎早 期，临床症状多较轻，仅心电图有异常改变，X线及超声心动图 结果异常的少见，不易被家长发现 ，临床医师也可能忽视而漏 诊，未能及时休息治疗，致使病情拖延、加重 ，甚至已发展为慢 性。失去治疗的最佳时机。(2)不重视休息，未出现坚持治疗 心肌炎的临床表现常较实际病情为轻，使部分家长不重视 ，在 手术治疗老年性胆石症临床分析 邓忠南，龚文锋，蒙勤，叶开华 · 99· 住院治疗好转出院后或经门诊治疗一段时间后，不再继续用 药，参加一切体育活动，使病情迁延或加重。(3)反复感染患 心肌炎后部分患儿机体免疫功能减低，特别是细胞免疫功能降 低，易受细菌或病毒感染，可导致心肌炎加重及复发，故在心肌 炎的病程中，应注意增强机体免疫力 ，如有感冒或其他感染，要 采取积极治疗措施。(4)未坚持长期随诊定期门诊随诊能对 病情有系统观察，未得到医师的指导，如有病情变化，及时调整 治疗方案 ，使病情顺利恢复。(5)与病情轻重有关，轻中型病 例，经正规休息和治疗，大多数能彻底恢复；重型病例因其病变 广泛、严重，发病较急 ，即使积极抢救，正规治疗 ，病情易于迁延 或留有后遗症，甚至死亡。 参考文献 1 陈灏珠．实用内科学[M]．1O版．北京：人民卫生出版社，1997：1326． 2 李红，董永绥，方峰，等．大蒜素和更昔洛韦抑制巨细胞病毒所致细 胞凋亡的实验研究[J]．中华儿科杂志，1999，37(4)：219． 3 郭乃榄 ，陆道培，周桂珍，等．大蒜提取物体外抑制巨细胞病毒的研 究[J]．中华实验和临床病毒学杂志，1991，5(5)：58—60． 4 范新发．葛根治疗病毒性心肌炎[J]．中医杂志，1999，40(4)：198． (收稿 13期：2011—01—19) · 临 床 诊 疗 · 【关键词】 胆石症，老年性；手术治疗 【中图分类号】 R 657．4 2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1674—3296(2011)03B一0099—03 老年人胆石症是临床常见病、多发病，因老年人器官功能 减退 ，免疫力低下，常多种疾病并存，其病情往往发展迅速，手 术危险胜大，并发症多，病死率及并发症发生率均较高 J。本 院2006年 1月 一2010年 8月手术治疗老年胆石症患者 166 例，回顾性分析其诊治过程，现报道如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组患者 166例，男52例，女 114例；年龄 60—81岁，中位年龄 69岁；胆石症病史3d～2O余年；发病至就 诊时间为 2h一7d，平均52．2h；单纯胆囊结石 135例，肝 内外胆 管结石 3l例；第 1次胆道手术 159例 ，第 2次手术 7例；急诊 入院72例，平诊入院94例；临床上以肝区和上腹部疼痛、畏寒 发热、黄疸为主要临床表现。本组患者人院时肝 区、右上腹或 中上腹疼痛 159例 ，黄疸 35例 ，发热 42例，恶心呕吐 135例。 所有患者经术中证实以及术后病理结果证实，均为胆石症、胆 石症合并慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰 腺炎。 1．2 方法 应用足量有效的抗生素，补充血容量，抗休克 ，注 意纠正水电解质酸碱平衡，做积极的术前准备、相关检查，密切 观察病情变化，积极处理其他慢性疾病。 1．2．1 术前合并症及其处理：术前对每一位患者进行综合评 价，全面检查了解患者心、肺、肝 、。肾等重要脏器的功能，充分评 估患者营养状况及其他相关情况。本组患者中，合并其他疾病 102例，对有合并症的患者均在围手术期作相应处理。其中高 作者单位：535000 广西钦州市第二人民医院普外科 血压、冠心病 48例，应 用降压药物尽量将血压控制在 150／ 100mm Hg(1mm Hg=0．133kPa)以下，冠心病 、心肌缺血患者， 在专科医师的建议指导下予保护心肌功能、改善心肌供血、提 高心肌代谢等相应处理，老年慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道 疾病32例，给予抗炎、改善通气功能及冠状动脉血流等治疗并 术前的肺功能锻炼、鼓励其正确咳嗽咯痰并指导增加肺活量的 练习；糖尿病 7例，术前控制血糖在 6．1—8．9mmol／L，尿糖 (一～+)，尿酮体阴性稳定 3d，术前 3d开始用胰岛素控制血 糖；低蛋白血症 5例，予术前纠正营养状况，必要时输注白蛋白 及血浆纠正低蛋白血症、输注红细胞悬液纠正贫血状况。脑血 管疾病2例，在专科医师的建议指导下予营养脑细胞等相关治 疗；胰腺炎4例，给予禁食 、胃肠减压 、抗休克、抑制腺体分泌 、 预防感染、解痉止痛等治疗控制急性发作期 ；肾功能不全 4例 ， 达到血液透析指征的给予行血液透析等治疗。 1．2．2 麻醉及手术方式：6个月以内有心绞痛发作或心肌梗 死为手术禁忌；本组患者均施行手术治疗，麻醉方式均为气管 插管静脉复合麻醉，加硬膜外阻滞并术后硬膜外镇痛 89例，31 例麻醉复苏后送重症监护室(ICU)1～3d。急诊手术 35例，择 期手术 131例。单纯胆囊切除 112例，其中腹腔镜胆囊切除术 42例 ，开腹胆囊切除术 70例 ；胆囊切除、胆总管探查 T管引流 50例 ；胆总管空肠吻合内引流术 3例；胆囊造瘘二期手术1例。 2 结 果 2．1 临床 疗效 本 组治愈 152例 (91．6％)，好转 l2例 (7．2％)，死亡2例(1．2％)，均为术前化脓性胆管炎术后 3d 并发多器官功能衰竭致死。