护理文书书写规范幻灯片nullnullnull节约护士书写时间提高基础护理质量null基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范nullnull1.外科片应用手术科室护理记录单
2.内科片应用非手术科室护理记录单
3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单
4.引流管(导管)观察记录单
5.出入液量记录单nullnullnullnullnullnull
1.表格日期、时间格式:
采取24小时制记录。
上午08:00 中午12:00
午夜00:00...
nullnullnull节约护士书写时间提高基础护理质量null基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、
基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范nullnull1.外科片应用手术科室护理记录单
2.内科片应用非手术科室护理记录单
3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单
4.引流管(导管)观察记录单
5.出入液量记录单nullnullnullnullnullnull
1.表格日期、时间格式:
采取24小时制记录。
上午08:00 中午12:00
午夜00:00 凌晨01:00。
第一页填写年、月、日,几时几分;
转天或转页记录月、日,几时几分;
其他只记录几时几分。
nullnull5.静脉置管、导管、引流管:描述穿刺的部位,无异常用
N表示,如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等,并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。null6.受压皮肤 正常: N;异常:压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录:如骶尾部皮肤压红,范围5×5cm,协助翻身,按摩受压部位,垫气垫床等等。
7.切口敷料 正常: N;
异常:渗血、渗液等。
其他栏内记录:观察量、
颜色、性状。
8.卧位 平、半、左、右等。null9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量,静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称,如果溶剂里加入多种药物,统一记录医嘱中第一种溶质名称,例:5%GS 250ml+PAMBA 0.4+止血敏3.0 只需记录PAMBA组,
每组液体记录的量为
溶液和溶质的总和,
肌肉注射不算入量。null10.出量:指患者的排泄(大小便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等,液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时
1次,并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。null11.空格栏 根据专科情况和病情需要填写观察
:如:“患肢血运”、 “皮肤巩膜”、“胃肠道反应”、“疼痛” 等,如观察内容均正常,用“N” 表示 ;如发生异常情况或变化,应在相应的栏内简明描述,如:“肿胀”、“轻度黄染”、“恶心” 或“呕吐”等,然后在其他栏如实描述异常情况,并记录处理措施。注 意 点 :注 意 点 :1.危急患者抢救结束后, 6小时内据实补记。
2. 护理记录单可根据病情交替选择使用,页码顺记。
3.危重症患者在住院期间转科,转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间,页码顺延。null
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