高血压脑病

file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 疾病名：高血压脑病 英文名：hypertensive encephalopathy 缩写： 别名：高血压性脑病 ICD号：I67.4 分类：神经内科 概述：高血压脑病(hypertensive encephalopathy)是指在高血压病程中因血压 急剧、持续升高导致的急性脑循环障碍综合征。任何类型高血压只要血压 显著升高，均可引起高血压脑病，但临床上多见于既往血压正常而突然发 生高血压者，如急性肾小球肾炎、妊娠中毒症等，也好发于急进型或严重 缓进型高血压伴明显脑动脉硬化的病人。除血压突然升高外，常伴剧烈头 痛与神志改变，有时还出现肢体活动障碍，眼底检查有局限性或弥漫性视 网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿，降压治疗后可迅速恢 复。 流行病学：目前国内尚未查到较全面的发病率统计学资料。临床常见急进 型恶性高血压引起高血压脑病，尤其并发肾功能衰竭或脑动脉硬化病人， 约占12%；原发性高血压导致高血压脑病的发病率约占1%。 病因：任何类型的高血压均可发生高血压脑病。主要病因： 1.原发性高血压 原发性高血压的发病率占1%左右，高血压病史较长， 有明显脑血管硬化者更易发生。既往血压正常而突然出现高血压的疾病， 如：急进性高血压和急性肾小球肾炎病人也可发生。 2.继发性高血压 如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭 窄、嗜铬细胞瘤等血压中等程度增高，也有发生高血压脑病的可能。 3.某些药物或食物诱发高血压脑病 少见情况下，高血压患者应用单胺氧 化酶抑制剂的同时，又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂， file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 1／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压 脑病。 4.颈动脉内膜剥离术后 高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后，脑 灌注突然增加，亦可引起高血压脑病。 发病机制：高血压脑病的发病机制尚未完全阐明，有两种学说： 1.过度调节或小动脉痉挛学说 正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩， 血压升高时，脑部血管收缩；血压下降时脑血管扩张，当血压急剧升高时 可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛，使流入毛细血管的血流量减少，导 致缺血和毛细血管通透性增高，血液内水分外渗增加，可导致脑水肿和颅 内压增高，在此基础上可发生坏死性小动脉炎、斑点状出血或多发性小栓 塞，引起脑血液循环急性障碍和脑功能损伤，从而产生一系列临床现。 2.自动调节破裂学说 脑血管通常随血压变化而扩张或收缩，以保持脑血 流量的相对稳定。直接测量脑膜血管的直径和用同位素间接测量入脑血流 量，均说明血压下降时脑膜血管扩张，血压升高时则收缩。正常人当平均 动脉压(MAP)在60～120mmHg之间时脑血流量是恒定的。血压明显上升， 如MAP≥180mmHg时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管(血压升高 时收缩)由于不能承受过高的压力而突然扩张，产生所谓被动性扩张现 象，结果脑血管过度灌注，脑血流量增加，血浆渗透压增高，渗入血管组 织周围而导致脑水肿和颅内高压，从而产生一系列临床表现。 本病主要病理改变是弥漫性脑水肿，脑重量增加可超过正常脑的20%～ 30%。脑外观苍白，脑回变平，脑沟变浅，脑室变小，脑浅表部位动脉、 毛细血管和静脉扩张，Virchow-Robin腔隙扩大，脑切面呈白色，可有瘀 点状出血或微小狭长的裂隙状出血及腔隙性病损等。脑小动脉管壁玻璃样 变性使血管内皮增厚，外膜增生，血管腔狭窄或阻塞，导致纤维蛋白性血 file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 2／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 栓和脑实质微梗死，形成本病特有的小动脉病(arteriolopathy)，血管壁纤 维素样坏死严重可破裂，发生多数瘀点或脑内出血。Feigin和Prose(1959) 描述两种脑动脉玻璃样变性类型，一种为纤维蛋白样动脉炎，可见血管壁 炎症性改变、血液外渗、微动脉瘤形成；另一种血管壁无炎性改变，胶原 染色性物质使血管腔狭窄、小血栓形成和脑缺血。颅内压增高或视网膜动 脉压增高阻碍静脉回流，可导致视网膜动脉纤维素样坏死、出血或梗死及 永久性视力丧失。还可见少突胶质细胞肿胀、树突状细胞破碎(clasmato- dendrosis)及神经元缺血性改变。 临床表现： 1.本病平均发病年龄为40岁，儿童和60岁以上亦可发生。发病年龄与病 因有关，急性肾小球肾炎引起多见于儿童或青年，慢性肾小球肾炎以青少 年及成年多见，子痫常发生于年轻妇女，恶性高血压引起多见于30～50 岁。动脉压升高通常发生在高血压基础上，起病时先突然出现血压急骤升 高，舒张压常在140mmHg以上，平均动脉压常为150～200mmHg。由于儿 童、孕妇或产后妇女的初始血压较低，以及妊娠毒血症造成子痫的患者和 急性肾小球肾炎患儿，当血压突升至180/120mmHg时即可发病。 2.高血压脑病临床表现颇相似，可把高血压脑病看作发生在脑部的高血 压危象。起病急骤，病情进展迅速，发生高血压脑病一般需12～48h，短 则数分钟，长则1～3天，出现剧烈头痛、呕吐、视盘水肿和黑矇，部分患 者出现一过性失语、偏瘫、偏身麻木、听力障碍和病理反射等。有时出现 前驱症状，如精神错乱、水肿、无力和不适等，此时病人卧床休息，适当 处理，常可避免进展。头痛常为早期症状，局限于后枕部或全头痛，清晨 明显，情绪紧张、咳嗽及用力时加重，与血压增高及脑水肿导致颅内压增 高有关，降压药和脱水剂可缓解。视盘水肿常伴火焰状出血、绒毛状渗出 物和动脉痉挛变细等高血压性视网膜病变，多数患者出现视力模糊、偏盲 file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 3／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 或黑矇等。 3.有些患者可伴颈强直，可能为枕骨大孔疝前期表现。癫痫发作常见 (10.5%～41%)，为脑缺血缺氧所致，多为全面性强直-阵挛发作，意识丧 失可伴舌咬伤和尿失禁等；少数患者为局灶性，历时1～2min，可反复发 作，最后进入癫痫持续状态，个别病例因发作诱发心力衰竭死亡。病人可 出现嗜睡或昏迷，通常昏迷程度不深，可见烦躁、精神错乱、定向力及判 断力障碍和冲动行为等。个别病人出现阵发性呼吸困难，是呼吸中枢缺血 及酸中毒所致。及时降压治疗，患者所有症状可在数分钟至数天内消失， 病程短，不遗留任何后遗症，如不及时救治可导致严重神经功能损害，甚 至死亡。 并发症：易并发脑疝、罕见并发脑血栓形成或脑出血。 1.脑疝 由于脑水肿加剧，其脑容积增加而压迫正常脑组织，易出现脑 疝，可迅速死亡。 2.脑血栓或脑出血 Schwartz等报道，110例高血压脑病中，3例因血小板 减少导致致命大量脑出血，可见脑出血并发症虽然罕见，但后果严重。 实验室检查： 1.除非伴肾病或尿毒症，尿常规通常无蛋白、红细胞、白细胞及管型 等，血尿素氮正常。 2.CSF压力多数增高，偶可正常，细胞数正常，极少数患者有少量红细 胞，蛋白轻微增高。 其他辅助检查：头颅的影像学检查对诊断具有重要意义。 1.脑部CT 出现局限或广泛的低密度灶脑水肿表现，主要累及皮质下白 质，偶尔累及皮质。Schwartz等发现，在高血压并发的高血压脑病，脑水 肿常为双侧性，主要位于枕叶，也有位于顶叶、后额叶、小脑胼胝体的带 file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 4／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 状结构等处。颈动脉内膜剥离术后的高血压脑病，脑水肿位于手术同侧的 大脑前、中动脉供血区域。高血压脑病缓解后，CT异常所见消失。 2.脑部MRI 与CT改变相似，MRI上T1下降、T2上升。 3.SPECT 在CT或MRI显示异常的部位，可见血流灌注增加。 4.眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛、硬化或有出血、 渗出和视盘水肿。 5.脑电图 出现局限性异常或双侧同步锐性慢波，有时表现为节律性差。 诊断：根据患者原发性或继发性高血压病史，可有过劳、精神紧张、激动 等诱因，血压突然急骤升高，尤其舒张压升高(＞120mmHg)，出现剧烈头 痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统局灶体 征，眼底可见高血压性视网膜病变，CT或MRl显示特征性顶枕叶水肿，迅 速降压后症状体征迅速消失，不遗留后遗症，一般不难诊断。但准确的诊 断必须谨慎除外其他原因引起的血压升高及神经学缺陷。 鉴别诊断：高血压脑病应与高血压危象、高血压性脑出血、脑梗死和蛛网 膜下腔出血等鉴别： 1.高血压脑病与高血压危象都是高血压的特殊临床表现，共同特点均表 现血压急剧升高，但发病机制及临床表现不同。 2.出血性卒中 脑出血或蛛网膜下腔出血(SAH)均可出现脑水肿及颅内压 增高症状，如高血压、剧烈头痛、呕吐、癫痫发作，甚至昏迷等。高血压 脑病以舒张压升高为主，神经功能缺失症状体征为一过性，脑出血神经功 能缺失体征固定并可加重，SAH可见脑膜刺激征，CT检查有肯定的鉴别 价值，高血压脑病显示弥漫性脑水肿，脑卒中可见高密度或低密度病灶证 据。 3.尿毒症性脑病 尿毒症合并高血压并出现脑部症状时，须鉴别为高血压 file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 5／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 脑病或尿毒症脑病引起。高血压脑病常伴癫痫发作和黑矇，降压后症状迅 速好转；尿毒症肾功能障碍严重，常伴扑翼样震颤或肌阵挛，血尿素氮或 肌酐增高，透析治疗后症状可缓解；尿毒症患者很少发生癫痫样发作和黑 矇，有助于鉴别。 4.高血压性心脏病引起的肺水肿需与高血压脑病鉴别，前者有明显肺水 肿症状体征，纠正肺水肿后血压下降，可资鉴别。 治疗：本病及时处理预后良好，处理不当可导致死亡，因此应力争早期确 诊，卧床休息，尽快降血压，降低颅内压及减轻脑水肿，控制癫痫发作， 预防心力衰竭等。具体治疗及处理措施是： 1.高血压脑病发作时应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg(高 血压患者)或80mmHg以下(血压正常者)，恢复脑血管自动调节机制，但降 压不要过快、过低，以防发生脑血流灌注不足，诱发脑梗死；老年人个体 差异大，血压易波动，用药应从小量开始，逐渐加量，以免血压降得过 快、过低，引起心肌梗死等不良后果。临床常用： (1)硝普钠(Sodium nitroprusside)：可同时使小动脉、毛细血管及小静脉 扩张，静脉回心血量减少，左心室前后负荷均降低，适于伴左心衰或急性 冠状动脉功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速1ml/ min，每2～3min测1次血压，调整滴速及用量使血压维持在适宜水平；此 药降压迅速稳定，无不良反应，但理化性质不稳定，配制后须在12h内使 用。 (2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate)：25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，根 据血压调节滴速，降压作用迅速，监护较硝普钠简单，副作用较少，有人 主张用它代替硝普钠，尤适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全 者。 (3) 利舍平（利血平）(Reserpine)：可耗竭交感神经末梢儿茶酚胺贮存， file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 6／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 扩张血管及降低血管周围阻力。1mg肌内注射，1.5～3h起效，必要时每6 ～12h可重复注射，适于快速降压后维持用药。副作用为鼻塞、口干、心 动过缓、嗜睡和帕金森病样表现。 (4)卡托普利(captopil)：主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA 系统)的特异性竞争型抑制剂，抑制RAA系统血管紧张素转换酶(ACE)，阻 止血管紧张素-Ⅰ转换为血管紧张素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，减少水钠潴 留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min显效。可见胃肠道反应、失眠、 口干及中性粒细胞减少，心衰患者不宜使用。 (5)降压后可用硝苯地平(nifedipine，心痛定)10～20mg舌下含服或咬碎咽 下或直肠给药，3次/d，也可用气雾剂喷入口咽部，每次0.5mg，连用6 次；本药为钙通道拮抗药，20～30min起效，1.5～2h降压明显，1次用药后 奏效达80%，可使平均动脉压下降25%。对高血压脑病合并冠心病，病情 不太严重患者最理想，是较安全、迅速的降压药。 2.降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6～8小时1 次，心肾功能不全者慎用；可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml 静脉滴注或地塞米松10～20mg静脉滴注合用。 3.癫痫频繁发作或癫痫持续状态首选安定10～20mg缓慢静脉注射。若不 能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应注意 呼吸情况。也可用苯妥英（苯妥英钠），常与安定合用作为维持用药或用 于出现呼吸抑制者，首剂500mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉滴注，300～ 500mg/d维持疗效。随后成人可用苯巴比妥0.2g肌内注射，与10%水合氯醛 30ml灌肠，6h交替使用；控制发作1～2天后改用苯妥英（苯妥英钠）或卡 马西平口服，维持2～3个月以防复发。 预后：本病起病急，症状明显，病情危重，若不及时治疗，可因脑水肿加 file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 7／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html 剧出现脑疝，可迅速死亡。据统计，未经治疗的高血压危重症，6个月病 死率50%，1年病死率90%。高血压脑病经治疗后，大部分病例症状完全缓 解，影像学检查异常完全消失，预后良好。因此其预后取决于早期诊断和 治疗。 预防：高血压病患者，平素应用有效降压药物平稳降压，在精神刺激，情 绪紧张或其他可能引起血压急剧升高的应激情况下，强化血压监测，及时 调整药物即可避免高血压脑病的发生。对颈动脉内膜剥离术后患者，术后 进行24h动态血压监测，一旦发现血压异常升高，及时降压治疗。 file:///C|/html/神经内科/高血压脑病.html（第 8／8 页）[2008-4-27 17:14:34] C D D C D D C D D C D D