病毒性脑膜炎

file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 疾病名：病毒性脑膜炎 英文名：virus meningitis 缩写： 别名：aseptic meningitis；sporadic encephalitis；viral encephalitis；病毒性脑 炎；散发性脑炎 ICD号：B30 分类：神经内科 概述：病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎(virus meningitis)均是 指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的 差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒 性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者 具有病程自限性。 病毒性脑膜炎(virus meningitis)在20世纪50年代前后多称作无菌性脑膜炎 (aseptic meningitis)，这可能是由于患者有典型的脑膜刺激征而脑脊液检查 采用涂片及培养方法找不到细菌和真菌，病理形态学改变又和病毒感染相 似的缘故。 流行病学：目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。 柯萨奇病毒及埃可病毒成为病毒性脑膜炎最常见的病原，本病一般呈散 发性，但在国内、外均有夏季及初秋小范围流行的报道。 柯萨奇病毒及埃可病毒为肠道病毒，进入机体内的途经主要是：粪→手 →口，即经肠胃道传播，其次则经呼吸道。易感人群普遍，婴幼儿，儿童 及成人均可患病。 病因：随着病毒学研究特别是组织细胞培养，血及脑脊液感染病原学检测 技术的发展，现已明确，本病大多数为肠道病毒感染，其次为腮腺炎病毒 及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，少数为疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水 file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 1／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 痘带状疱疹病毒。 此外，传染性单核细胞增多症病毒(Epstein-Barr virus, EBV)及巨细胞病毒 (cytomegalovirus)等病毒偶可导致本症。 肠道病毒(enterovirus)是一种最小的无被膜RNA病毒，可在污水中较长时 期生存，人类为肠道病毒的天然宿主。肠道病毒一旦进入人体可以进入细 胞胞质并破坏及杀死细胞。肠道病毒一般分为3种，即脊髓灰质炎病毒 (poliovirus)、柯萨奇病毒(coxsackievirus)及埃可病毒(ECHO virus)，此外， 还有尚未分类的肠道病毒。而这几种肠道病毒均有许多亚型，如柯萨奇病 毒有A型及B型，但两型均可引起病毒性脑膜炎，并偶可引起脑炎及急性 小脑性共济失调。埃可病毒可在正常粪中经细胞培养分离出来，一般并不 致病，埃可病毒有30余种血清型。 发病机制：病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进 入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏 器，此时患者可有发热等全身症状。在病毒血症的后期进入中枢神经系 统，并经脉络丛进入脑脊液，出现中枢神经症状。若宿主对病毒抗原发生 强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。 该病毒在人体内还可导致心肌炎、咽炎、肋间肌痛及皮肤等器官损害。 病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。 脑部大体观察一般均无特殊异常，可见脑表面血管充盈及脑水肿的表 现。脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。病 变主要在软脑膜，可查见蛛网膜有单核细胞浸润，大脑浅层可有血管周围 炎细胞浸润形成的血管套，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩 解。但深层脑及脊髓组织无炎性改变和神经细胞坏死的证据。 在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相 file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 2／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染 后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。 临床表现：由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相 似。婴幼儿，儿童及成人均可患病。起病急性或亚急性，发热、头痛、恶 心、呕吐、腹痛、腹泻、喉痛、全身无力，较快出现颈部强直及典型的脑 膜刺激征如Kernig征阳性。重者可出现昏睡等神经系统损害的症状。少数 患者出现唇周疱疹应考虑是否为疱疹性病毒所致，腮腺肿大者当应考虑有 腮腺炎病毒感染的可能。 病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病 毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗 症。 1.病毒性脑膜炎 急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为 发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易 激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但 无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。 2.病毒性脑炎 起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、 范围和严重程度而有不同。病毒性脑炎病程大多2～3周。 (1)大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发 作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局 灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏 迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔 不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪 表现。 (2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主 要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发 file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 3／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态。 (3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精 神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。 伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严 重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为 急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。 其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少 患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理 征。 并发症： 1.意识障碍，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。 2.颅压增高症状，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高 压并发脑疝可能性。 3.多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗 症。 实验室检查： 1.周围白细胞计数正常或轻度升高。 2.脑脊液检查 外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞轻至中度升高， 一般在(25～250)×106/L。发病后48h内中性多核白细胞为主，但迅速转为 单核细胞占优势。蛋白轻度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养 无细菌发现。 3.病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期 血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。 其他辅助检查： file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 4／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 1.影像学检查 脑部CT或MRI一般无异常。 2.脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、 棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性 质。某些患者脑电图也可正常。 诊断：大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感 染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。 少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性 病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。 根据临床起病比较迅速，以发热、头痛为主，有脑膜刺激征，CSF检查 无色透明，白细胞呈轻、中度增多，且以单核细胞为主等改变，若患者缺 乏脑主质损害的证据，不难考虑为病毒性脑膜炎。但仅就临床表现完全排 除病毒性脑炎并非易事，特别是病情严重，发生神志障碍及抽搐者，即使 脑部影像学检查提示脑主质并无损害也难完全排除。 既往在病原学的诊断中，多借血、CSF、咽拭子进行病毒细胞培养及分 离，但需时且阳性率并非理想。目前多采用血清学检测柯萨奇、埃可及单 纯疱疹等病毒抗体进行确诊，一般须在发病后数天方能测出阳性结果，且 抗体可在血中存在数周。另从CSF或血中采用聚合酶链反应(PCR)技术检 测病毒也有助于确诊病原。 鉴别诊断：夏秋季发病者应和日本乙型脑炎鉴别，后者脑CT或MRI多有 基底核区病变。散发的患者在和单纯疱疹性脑炎鉴别时，除注意后者唇周 常有疱疹外，脑CT和MRI常示颞叶及额叶腹侧有显著的损害。此外，尚 需和结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎及细菌性脑膜炎鉴别。 1.颅内其他病原感染 主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查， 与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴 儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助结核性脑膜炎诊 file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 5／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 断。 2.Reye综合征 因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但 依据Reye综合征无黄疸而肝功明显异常、起病后3～5天病情不再进展、有 的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑膜炎或脑炎鉴别。 治疗：本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对 症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。 主要治疗原则包括： 1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营 养剂或人血白蛋白(白蛋白)。 2.控制脑水肿和颅内高压。 3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态 的抢救。 4.抗病毒药物 阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次5～10mg/kg，每8小时1次。或 其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均 需连用10～14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他 如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。 病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟 美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适 量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除 单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发 生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物 处理。 预后：因肠道病毒感染所致者，一般病程比较良性，预后较好；单纯疱疹 病毒所致者，若未及时采用药物治疗则预后较差。 file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 6／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html 预防：病毒性脑炎没有传染性，早期症状类似感冒，很容易被患者忽视。 1.注意增强体质，预防上呼吸道感染。 2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。 3.早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。 file:///C|/html/神经内科/病毒性脑膜炎.html（第 7／7 页）[2008-4-27 17:09:15] C D D C D D C D D C D D