短程术前放疗对直肠癌治疗效果的临床研究

· 622· 论 著 (临床 研究) 医学研究生学报 2010年 6月 第23卷 第 6期 J Med Postgra，Vo1．23，No．6，June，2010 短程术前放疗对直肠癌治疗效果的临床研究 贾绍昌，陈 坚，江 涛，刘绪舜，仝 威，张道富，王跃华，张 樱 【摘要】 目的 术后局部复发是直肠癌手术治疗失败的主要原因；如何减少直肠癌术后局部复发并改善其预后是临床 上亟需解决的问题。为提高直肠癌患者的治疗效果，文中通过分析短程术前放疗对 1、2、 期直肠癌患者疗效的影响，探讨短 程术前放疗的临床应用价值。 方法 对 63例直肠癌短程术前放疗患者 、87例术前常规放疗患者、108例术后放疗患者以及 56例单纯手术患者进行腔内超声(endoscopic ultrsouography，EUS)、术后病理 、生存率及术后并发症 比较，分析不同治疗手段 对疗效的影响。 结果 短程术前放疗、术前常规放疗的手术并发症与术后放疗及单纯手术治疗无显著差异，P>0．05；短程 术前放疗 EUS、术后病理及局部复发率与术前常规放疗疗效相当，但短程术前放疗、术前常规放疗 1年生存率分别高于术后放 疗组及单纯手术组 ，P<0．05；局部复发率明显低于术后放疗及单纯手术，P<0．05。 结论 术前放疗疗效优于术后放疗及 单纯手术 ，其中短程术前放疗安全有效，疗效相当于术前常规放疗，值得进一步研究与推广。 【关键词】 直肠癌；短程术前放疗；局部复发 [中图分类号】 R735．37 【文献标志码】 A [文章编号】 1008—8199(2010)06-0622-03 Short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer JIA Shao．chang ，CHEN Jian ，JIANG Tao ，LIU Xu．shun ，TONG Wei ，ZHANG Dao—fu ，WANG Yue—hua’， ZHANG Ying (1．P Cancer Center；2．Department of Ultrasound；3． gY，The 81st Hospital of PLA，Nanjing 210002，Jiangsu， Department of Radiotherapy；4．Department of Patholo— China) [Abstract] objective Postoperative local recurrence remains the main cause of the failure in the surgical treatment of oper- able rectal cancer．The authors investigated the application value of short—course preoperative radiotherapy in the treatment of q'2 and T3 rectal cancer． Methods A total of 273 rectal cancer patients were randomly divided into groups 1(short—course preoperative radio— therapy，25Gy in 5 fractions，n=63)，2(traditional preoperative radiotherapy，35 Gy in 25 fractions，n=87)，3(postoperative ra· diotherapy，45 Gy in 25 fractions，n=109)，and 4(mere operation，n=56)，and underwent endoscopic uhrasonography and patho— logical examination．The rates of survival and complications were compared among the four groups，and the effects of different therapies were analyzed． Results The rates of operative complications of groups 1 and 2 were not significantly different from those of groups 3 and 4(P>0．05)．The results of endoscopic uhrasonography，postoperative pathological changes and rate of local recurrence in group 1 were similar to those in group 2．The rates of 1一year survival were significantly higher，but the rates of local recurrence signib icantly lower in groups 1 and 2 than in groups 3 and 4(P<0．05)． Conclusion Preoperative radiotherapy has better effects than ei— ther postoperative radiotherapy or mere operation，and short—course preoperative radiotherapy is a safe and effective option for operable reetal cancer． [Key words] Rectal cancer；Short—course preoperative radiotherapy；Local recurrence 0 引 言 直肠癌是一种消化道常见的恶性肿瘤，其发 病率在全球呈上升趋势，平均每年以2％的速度递 基金项目：南京军区科技创新资助项 目(08MB055) 作者单位：210002南京，解放军第八一医院全军肿瘤中心外科 [贾绍 昌(医学博士)、陈 坚、江 涛、刘绪舜、王跃华]，超声诊 断科(仝 威)，放疗科(张道富)，病理科(张 樱) 增l1]。直肠癌治疗失败的主要原因是术后局部复 发。在倡导综合治疗的今天，运用新的综合治疗 模式降低直肠癌的局部复发危险，并改善其预后 是临床上亟需解决的问题。本研究收集了我院全 军肿瘤中心外科 2004年 12月至 2009年 1月收治 的273例直肠癌手术患者，分析 比较其疗效及并 发症 ，以期为得出直肠癌综合治疗的有效手 段提供依据。 医学研究生学报 2010年 6月 第 23卷 第 6期 J Med Postgra，Vo1．23，No．6，June，2010 1 与方法 1．1 一般 本组所有患者术前均已通过病理 明确诊断。中下段直肠癌 273例，男 196例，女 77 例，年龄 35～67岁，平均年龄 58．7岁。术前行 EUS 结合 CT、MRI等检查确定 、13期。分别对病例采 用4种治疗方式：短程术前放疗 63例、术前常规放疗 87例、术后放疗 109例、单纯手术 56例。 1．2 放疗设备与方法 放疗设备选用美国瓦里安 公司(varian 2100 C／D型)医用 电子直线加速器。 放疗分别采用术前常规术后常规以及短程放疗3种 方法。①术前常规放疗：采用前后对穿垂直照射，照 射界上界第 5腰椎下缘 ，下界包括肛门下缘，两侧界 为真骨盆外 1．5 cm，DT 35GY／25 d，休息 2周后手 术；②术后常规放疗：采用三野等 中心照射 ，DT 50Gy／25 d，术后 1月会阴部切 口愈合后进行；③短 程放疗：DT 25Gy／5 d，照射 2 d后行手术治疗。 手术治疗的具体方式视肿瘤部位、大小、周围浸 润情况决定。要求在肠系膜下动脉根部清除淋巴 结，并断扎肠系膜下动脉，肿瘤下缘切除距离尽量 > 3 cm，直肠系膜切除要求在肿瘤以下5 cm或全直肠 系膜切除(total mesorectal excision，TME)。 各组行常规术后化疗，包括氟尿嘧啶／甲酰四氢 叶酸、卡培他滨、奥沙利铂以及奥沙利铂／氟尿嘧啶／ 甲酰四氢叶酸钙等。 1．3 观察方法及评定 EUS观察肿瘤大小的 变化，间接判断直肠癌患者行术前放疗的疗效。疗效 可分为：①肿瘤完全消退，肿瘤检查不到；②肿瘤部分 缓解，放疗后肿瘤最大直径缩小 >50％；③无效，肿瘤 无变化。 观察术后病理切片的放疗反应程度，分为轻、 中、重度及消失：①轻度为癌细胞呈多边性与核分裂 相，散在退化变性的癌细胞，癌巢处在增殖状态；② 中度为大部分癌细胞肿胀，细胞质空泡形成，有灶性 坏死，无核分裂相，癌巢以变性为主；③重度为多数 癌细胞破坏溃解，残留少量癌细胞，癌巢溃解或消 失；④消失为癌细胞完全消失，瘤床为纤维组织 代替 。 1．4 统计学分析 用 SPSS13．0软件包处理研究数 据。生存率的计算用 Kaplan-Meier方法，组间生存 情况比较用 Log—Rank检验，计数资料行 x 检验，以 P≤0．05为差异有显著性统计学意义。 2 结 果 4组患者术前年龄及肿瘤分期无统计学差异， · 623· P>0．05。所有病例统计手术并发症，术后 1、3年 的生存率以及术后局部复发率。 采用生存分析对 4种治疗方式的生存时间进 行比较，结果显示采用短程术前放疗 、术前常规放 疗 1年生存率和 3年生存率均高于术后放疗及单 纯手术患者，差异均有显著性统计学意义，P< 0．05；中位生存时间长于术后放疗及单纯手术患 者，差异有显著性统计学意义，P<0．05；但短程术 前放疗和术前常规放疗的 1年生存率 、3年生存率 和中位生存 时 间的差异均 无统计学 意义，P> 0．05。见表 1。 表 1 4种治疗方式的患者生存时间 Table 1 Survival time of the four groups of patients 与术前放疗方式组 比较，P<0．05；#与术前放疗方式组 比 较，P0．05。而术前常规放 疗和术前短程放疗之间(x =0．477，P=0．490)、术 后放疗和单纯手术之间(x ：0．007，P=0．932)的 局部复发率差异均无统计学意义。4种治疗方式的 并发症发生率差异均无统计学意义()( =2．905， P=0．407)。见表 2。 表 2 4种治疗方式的局部复发和并发症情况 Table 2 Local recurrence and complications in the four groups of patients 与术前放疗方式组比较，P<0．05；#与术前放疗方式组比较 P<0．05；▲与术后放疗方式组比较，P<0．05 x 检验结果显示，运用腔 内超声与病理检验 的方式对 2种术前放疗方式的近期有效率(完全 缓解 +部分缓解)、病理变化、局部复发率和并发症 的差异均无统计学意义，P>0．05。见表 3、表4。 · 624· 医学研究生学报 2010年 6月 第 23卷 第 6期 J Med Postgra，Vo1．23，No．6，June，2010 表 3 术前不同放疗方式在腔内超声与病理检验中对近期疗效的的影响比较 Table 3 Comparison of short·term effects of different preoperative radi0therapies 表 4 术前不同放疗方式对局部复发和并发症的影响比较 Table 4 Comparison of local recurrence rate and complica- tions between two different preoperative radiother- apies 3 讨 论 术后局部复发是直肠治疗失败的主要原因，临 床上应强调以手术治疗为主的综合治疗 。直肠 肿瘤对放射线中度敏感 ，放射治疗是直肠癌综合治 疗的重要组成部分 I4。经病理组织学观察，放疗 可使癌组织产生不同程度的退行性变化 、坏死以及 淋巴管闭塞。术前肿瘤血供丰富，此时放射敏感性 较高且可杀灭局部的微小转移灶 ，因而减少了术后 复发的可能性 。短程放疗降低 了肿瘤分期。 EUS结果显示 ，本组中术前放疗前后腔内超声达到 临床降级的有 33例 ，其中有 11例由 Miles手术改 为 Dixon手术。目前新辅助放化疗的治疗价值 已 得到普遍认可并已作为中下段 Ⅱ、Ⅲ期直肠癌治疗 的“金”标准H 。 术前放疗常见并发症包括放射性直肠炎、小肠 炎、皮肤炎、膀胱炎等 ，而手术后盆腔空虚，小肠进 入盆腔及盆腔组织粘连并对替代直肠的乙状结肠血 供产生影响，因此术后放疗的并发症表现更明显。 本组中术后放疗有 4例由于反应强烈而中断治疗或 延迟治疗。本组研究表明，术前短程放疗后并不增 加手术并发症，术后 1、3年的生存率及术后局部复 发率优于术后放疗及单纯手术患者，与术前常规放 疗相当。术前短程放疗优点在于大大缩短了术前等 待时间，降低患者出现远处转移的机率 ，同时缩短 了患者住院时间，减轻了患者经济负担，而放疗的并 发症与常规术前放疗相当，因而更易为外科医师接 受 。由英国医学研究理事会和加拿大国立癌症 研究所资助的研究 CR07／C016结果显示，与选择性 术后放化疗相比，为期 5 d的术前短程放疗使直肠癌 患者的3年局部复发危险降低61％，高质量、规范化 的根治性手术则是治疗成功的保证 ¨。直肠癌术 后局部复发的降低源于术前放疗与根治性手术的较 好结合 。 研究结果证明直肠癌的术前放疗应尽量以短程 为主，以达到综合治疗目的的同时可缩短等待手术 治疗的时间，并可缩短患者住院时间，从而减轻患者 心理 、经济上的负担。故认为其值得推广应用。 【参考文献】 [1] Jemal A，Siegel R，Ward E，et a1．Cancer statistics[J]．CA Cancer J Clin，2008．58(2)：71．96． [2] Ballinger AB，Anggiansah C．Colorectal cancer[J]．BMJ．2007， 335(7622)：715-718． [3] 李丹明，朱锡旭 ，武新虎．不同体型盆腔肿瘤患者放疗摆位 误差[J]．医学研究生学报，2009，22(12)：1292—1295，1299． [4j 陆 萌，吴苏稼 ，施 鑫．实体瘤微环境的特点及治疗策略 [J]．医学研究生学报，2009，22(1)：104—107． 1 5 Selvasekar CR，Obeidat S，Simcock P，et a1．Complete clinical and pathological response to preoperative short course radiotherapy in T2 rectal cancer[J]．Indian J Cancer，2009，46(4)：350· 351． [6] Korkeila E，Jaakkola PM，Syrjanen K，et a1．Preoperative radio— therapy downregulates the nuclear expression of hypoxia—inducible factor-1 alpha in rectal cancer[J]．Scand J Gastroenterol，2010， 45(3)：340—348． [7] Fujita S，Yamamoto S，Akasu T，et a1．Outcome of patients with clinical stageⅡor m rectal cancer treated without adjuvant radio． therapy[J]．Int J Colorectal Dis，2008，23(11)：1073—1079． [8] Magne N，Daisne JF，Moretti L，et a1．A practice survey of the evolution of rectal cancer nlanagement：A Belgian Federal College of radiotherapy study[J]．Bull Cancer，2009，96(7)：E45I51． [9] Radu C，Berglund A，Pahlman L，et a1．Short-course preopera— tive radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer·-a retrospec-- rive study[J]．Radiother Oncol，2008，87(3)：343-349． [10] Klenova A，Georgiev R，Kurtev P，et a1．Short veI~us convention— al preoperative radiotherapy of rectal cancer：Indications[J]．J BUON，2007，12(2)：227-232． [1 1] Sebag·Montcfiom D，Stephens RJ，Steele R， a1．Preoperative radiotherapy vemus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer(MRC CR07 and NCIC．CTG C016)： A muhicentre，randomised trial[J]．Lancet，2009，373(9666)： 8l1．82O． [12] Quirke P，Steele R，Monson J，et a1．Effect of the plane of say- gery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer：A prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC—CTG CO16 randonfised clinical trial[J]．Lancet，2009， 373(9666)：821—828． (收稿日期：2009—12-07； 修回日期：2010-03—16) (责任编辑 ：闻 浩； 英文编辑：罗永合)