北京协和医院病案书写要求

1、​ 病案书写的意义 　　病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 　　病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 2、​ 完整病案的内容 　　完整病案应包括以下内容： （一）、入院记录，住院病历。 （二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。 （三）、麻醉记录； （四）、手术记录。 （五）、出院记录或死亡记录。 （六）、体温单。 （七）、医嘱单。 （八）、抢救或监护记录。 （九）、化验及其他辅助检查报告单 （十）、特护记录。 3、​ 入院记录书写内容及格式 由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。 格式： 入院记录 入院日期： 记录日期： 姓名： 性别： 年龄： 病历陈述者： 婚姻： 民族： 籍贯： 职业： 可靠程度： 单位或住址 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求） 　一般情况： 　皮肤、粘膜： 　淋巴结： 　头部及其器官： 　颈部： 　胸部： 　　肺脏： 　　　　心脏： 　　血管： 　腹部： 　生殖器： 　直肠肛门： 　脊柱： 　四肢： 　神经系统： 专科检查 辅助检查 入院诊断 住院医师签名 4、​ 住院病历的书写内容及格式 由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 　年 龄： 入院日期： 　婚 姻： 记录日期： 　　职 业： 病史陈述者： 　单位或住址： 可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史： 　　1、既往健康状况； 2、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史； 3、手术、外伤、中毒及输血史； 4、食物、药物过敏史； 5、特殊药物使用史 6、预防接种史 7、系统回顾 　　（１）、呼吸系统：有无长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。 　　（２）、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血压史。 　　（３）、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。 　　（４）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 　　（５）、血液系统：有无皮肤粘膜苍白、乏力、皮下淤血、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 　　（６）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 　　（７）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节脊柱畸形，运动障碍等。 　　（８）、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 个人史： 出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留（旅居）史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。 月经及婚育史： 行经期（天数） 初潮年龄 末次月经日期（年月日）绝经期年 间隔（天数） 龄。注意问询月经的色、量、痛经情况；绝经后有无阴道出血及渗液？结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子女，子女的健康状况等。婚姻家庭关系是否和睦。（对妇产科病人，应按其专科要求记述）。 家族史： 家族中有无同类病情；直系亲属的年龄及健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫及精神病等。 体格检查 体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内 分泌科要求） 一般情况：发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰流利否或吟诗样、失语），精神状态、对查体是否合作，问答是否切，是否有慢性病容或恶病质。 皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。 淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颌下、耳后、锁骨上凹 、腋下、滑车部、腹股沟及腘窝等），数量、大小、硬度、活动度、有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。 头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆）、对光反应如何及视野有无缺损，粗测视力如何。 耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛、听力情况（粗测）等。 鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况（粗测）等。 口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜：有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。 胸部：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏： 　 视诊：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特 征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。 　触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 　叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 　听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏： 　视诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点 （范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦 感（部位、时间和强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示： 右 肋间 左 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距正中线 厘米（cm）。 听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、Ｐ２与Ａ２的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。 血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、 左右挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏 动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。 血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。 腹部： 视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条 纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程 度），拒按或喜按，有无移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离（以 厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。胆囊：可否触及大小、形态、压痛。脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线：第一ＡＢ线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是ＡＣ线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三线是ＤＥ，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。如图示： 　　距离测量一律用厘米（cm)计，精确度不得小于0.5cm。 肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。膀胱：膨 胀者记其上界，输尿管压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），无移动性浊音、肾区叩击痛。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、 血 管杂音，并记录其部位及性质等。 生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、包皮、睾丸、附 睾、精索有无异常，有无鞘膜积液。 女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况。（在 检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应症时由妇产科医生进行，未婚女子有适应症时作直肠检查）。 直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要 时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。 脊柱：有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，运 动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢：有无畸形，如杵状指、指趾畸形，四肢肌力、肌张力如何？ 有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼 ，活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。 神经系统： 1、感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。 　　2、运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、系弛缓性或.痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。 　　3、反射：试验种类很多，常规检查如下： 　　（1）、浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。 　　（2）、深反射：二、三头肌反射、挠骨膜V、膝腱反射及跟腱反射。 　　4、病理反射：在一般情况下检查：弹指反射（Hoffmonn氏征），跖伸拇反射(Babinski氏征，具有同样意义而检查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），脑膜刺激征(Kernig氏征)。 专科检查 有关各专科检查的书写内容，应按各专业学科规定的（学会组织讨论拟订后报经卫生行政领导备案批准的）内容要求书写。 辅助检查 病历摘要 　　　　　　　　　　　　　　　　入院诊断 　　　　　　　　　　　　　　住院医师签名／实习医师签名 拟诊讨论 　　　　　　　　　　　　　　住院医师签名／实习医师签名 五、主诉的书写 　　主诉是促使患者本次就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。要求重点突出，有高度概括性，文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：上腹痛10年，便血1年，呕血4小时。 六、现病史的书写 　　现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面： 1、起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。 ２、主要症状和特点及演变情况：要按其发生的先后次序有层次 的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，及 演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。 3、伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一 步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。 4、发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查， 诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或为患者口述提供的材料均需加引号（“”），便于与本院资料加以区别。 5、发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿 态、睡眠、食欲、大小便及体重等。 6、如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观 如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测。 7、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 8、与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。 9、与本病无关的其他疾病尚未治疗者，需在现病史中另起一段 扼要地叙述。 七、既往史的书写 既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史（食物及药物）、重要药物应用史、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统八个系统有关的症状或疾病诊治情况等）。按要求的固定顺序书写。 八、体格检查所要求的基本内容 要全面系统从上到下循序进行，以免遗漏。（详见入院记录书写及住院病历书写内容） 九、病历摘要的书写要求 　　要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果，摘主要内容进行简短的概括描述。 十、拟诊讨论的书写 是住院病历（大病历）的一部份，根据病史摘要写出病历特点，对诊断及鉴别诊断进行系统的讨论。一般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据用分析及推理的方法，讲出拟定的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除。如患有二种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病，后讨论次要的，依次再是并发症及伴发病。对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一列举，后再根据可能性大小进行一一排除，留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时，需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查，可提出具体的诊治。 十一、首次病程记录的书写 应由住院医师书写，要在病人入院后8小时内完成，内容包括：病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况，不属于诊疗计划要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写” “请示上级医师……”等字样。 十二、日常病程记录的书写 可由住院医师及实习医师书写，实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签字。书写病程记录时，要另起一行，须标明记录日期，危重病人要记录具体时间。记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论深入。危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病例则可每周记录2次；手术后头三天应每天记录一次病程记录，应有术前及出院前一天的病程记录。 病程记录内容： 1、​ 应及时记录病情变化：记录病人的症状、体征、尤其记 录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情,学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。 　　2、重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。 　　3、须记录诊治过程中施行的有创伤及无创伤的诊治项目。有创伤的操作（诊断及治疗）要详细记录，如各种插管造影、介入治疗、大的穿剌及活检等，包括施术前的准备工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。 　　4、手术科室病人的病程记录： 　　（1）、手术前要有第一手术者查看病人的记录（急诊除外）； 　　（2）、要有主治医师签写手术报告单情况的记录； （3）、中等以上的手术要有术前讨论。记录参加讨论者的姓名、职称、记录具体人的具体发言内容，不能以术前小结代替之。 　　（4）、病历上要有麻醉师术前查看病人的记录。要求写具体内容不能只写“看过病人”； （5）、手术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。 （6）、术后当天的病程记录要及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入ICU的病人术后三天内，术者至少有一天与ICU主管病人的医师共同查看病人，由ICU的医师书写查房记录及处理病人。 　　（7）、应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、折线否以及需要向病人及家属交待的内容记录，出院带药具体内容。 　　5、需要经常及定期分析，总结病情及所制定的诊疗计划，如属长期住院病历则应每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出，均应说明理由。 6、需要及时准确的反映“三级查房“情况，详尽记录各级医师的查房意见及对病情的分析，重要医嘱及更改医嘱的理由等。 　　（1）、住院医师应有早、晚查房，查房情况按病程记录要求书写。 　　（2）、主治医师查房：主治医师首次查房，需包括核实住院医师书写的病史中的补充、查体的新发现、包括诊断的根据和鉴别诊断，并提出下一步的诊治和具体医嘱。对主治医师日常查房，在病程记录中也要有所记载。 （3）主任查房：认真记录主任查房的分析及指示，详细记录主任协助主治医师对危重及疑难病人解决诊断及治疗问题等的具体意见。 （4）全科查房：对诊断不清、治疗不够满意、有教学意义或有关鉴定问题的病例，应提交全科查房讨论，全科查房应是有准备地进行。对三级医院要求讨论的内容能体现国内外最新的诊断和治疗水平，二级医院则应能体现国内诊断和治疗最新的水平。 （5）必要时可申请进行全市的专家会诊。 （6）对出院仍不能确诊的病例，至少应有主任医师的查房。 十三、阶段小结的书写 　　住院较久的、病情复杂的病例，为了便于深入了解及复习病人的诊治情况，一般每月书写阶段小结一次。书写需与病程记录衔接不留空。 格式与出院记录类似，最后加目前诊断、诊疗计划。 十四、转科记录的书写（含转出、转入） 转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科治疗的记录。由转出科室医师书写转出记录，由转入科室医师书写转入记录。 格式与出院记录类似，最后应加转科目的及注意事项或转入诊疗计划。 十五、交（接）班记录的书写 交接班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所作的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。 格式与出院记录类似，最后应加交班注意事项（或接班诊疗计划）。 十六、申请会诊记录的书写 申请会诊记录是病人住院期间出现他科情况需申请其他科室协助处理的请求记录。申请会诊应由主治医师提出： 　　（一）、请╳ ╳ 科会诊。 　　（二）、简要介绍本科病情及诊疗经过。 　　（三）、所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。 　　（四）、请求╳ ╳科会诊的目的。 住院医师签名／实习医师签名 十七、抢救记录的书写 　　由在场的住院医师或实习医师详细如实及时记录，内容包括： 1、​ 要详细叙述病情变化经过情况，抢救过程中按时间顺序 记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间。 2、​ 要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称， 也要记录在现场的患者亲属姓名，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 3、​ 如抢救失败患者死亡，应动员家属争取尸检，尤其对诊 断不清、少见病、科研项目的病种，更需积极争取尸检。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师及主治医师）也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。 十八、术前讨论及术前小结的书写及格式 　　（一）、术前讨论： 　　要分别详细记录手术前手术科室的各级医师组织讨论有关病人术前准备的情况如何？手术指征，几种手术方案，术中将会出现些什么问题，怎样去处理等，记录参加者的姓名及职称，记好各个人的具体发言内容。 格式： 术前讨论记录 姓名： 性别： 年龄： 讨论日期： 参加者姓名及职称： 　　讨论内容：（术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项，记录要记个人的具体发言内容） 　　（二）、术前小结是手术前经管医师和手术医生对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况。 格式： 术前小结（用红墨水笔写标题） 日期、　　年　月　日 姓名：　　　　　性别：　　年龄： 术前诊断： 诊断依据： 手术指征： 手术方式： 麻醉方式： 注意事项：（术前、术中、术后） 术前准备： 1、​ 化验检查：血尿便常规、出凝血时间，肝、肾、心、肺功 能及有关的特殊化验结果； 　　２、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求； 　　３、血型及备血数量； 　　４、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因试验）； 　　５、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品； 　　６、与家属或单位领导（必要时）谈话内容记录。术中困难估计及防范措施拟施手术日期，要有直系亲属签名。 住院医师签名 十九、手术记录的书写 （一）、一般项目（病人姓名、性别、病房、床号、住院号） ； 　　（二）、术前诊断； 　　（三）、术后诊断； （四）、手术名称； 　　（五）、术者及助手姓名； （六）、麻醉方法、麻醉师姓名、辅助护士姓名； （七）、手术经过要详细记述； １、体位 ２、消毒方法 ３、切口及组织分层解剖 ４、手术步骤：包括探查经过，病灶情况（部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），手术进行的主要步骤，包括切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类，来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式等；术中有予以特殊处理如气管切开，呼吸器的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。 　　５、如改变原手术计划，需阐明理由。 　　６、要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明。 　　７、术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果。 　　８、缝合切口前清点手术器械和敷料。 ９、手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者签名负责。 １０、术中所使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 二十、再入院病历的书写及格式 （一）、“第╳次入院病历”（以住入本院次数计算）； （二）、主诉：应为本次入院的主诉； （三）、现病史：过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的小结，内容包括：前次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史；药物过敏史，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及出院医嘱。然后开始写本次入院的问题；如果过去入院和本次完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。 　　（四）、再次和多次入院时的入院记录及首次病程，应由住院医师书写“第╳次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写或实习医师代写后住院医师签字（写病历机会少的实习医师可同时写住院病历）。 　　（五）、不管是第几次入院，如果在某个科是第一次入院，则仍应由实习医师（或相当于实习医师的人员）写该科的大病历，并由住院医师写该次的入院记录。 　　格式： 第╳次入院记录 　　姓名 性别 年龄（普通项目如前） 　　主诉： 　　现病史： 　　既往史： 余…… 同入院记录 入院诊断 住院医师签名 二十一、出院记录的书写 由实习医师或住院医师书写，如实习医师所写，则必须有上级医生的审核及签名，出院记录在病人出院前一天完成，医生要认真书写供病人复诊或随访时参考，其格式与入院记录类似： （一）、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期 （提前写出院记录者不要忘记在出院时填写出院日期）。 　　（二）、内容包括全部病历主要内容的摘要 　　１、主诉； 　　２、入院时情况 （包括简要病史、主要的体格检查辅助检查）； 　　３、入院诊断； 　　４、诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天病人的生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况，是否还遗有症状、阳性体征和化验结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管，石膏及拆线否等情况。 　　５、出院诊断 ：字迹要清楚，诊断要用全名称，符合国际疾病分类的规定。诊断要写中文名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。 　　６、出院时需记录向病人交待的出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。 　　７、出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚（复写第二页字迹力求看清为准）。 ８、出院记录要求在出院前一天完成，因故不能完成者最迟要求在患者出院24小时内完成。 二十二、入出院记录的书写 住院时间不超过24小时的写“入出院记录”，书写内容要求如下： 　　（一）、一般项目：如姓名、年龄、性别、职业、入院时间、出院时间等同出院记录。 （二）、具体内容： 　　1、主诉。 　　2、入院时情况：说明诊断，拟入院做何检查或治疗； 诊治经过：入院后做了那些检查和治疗，如人工流产、诊断性刮宫、化疗、腹腔镜检查或系某种治疗等。　 　　3、出院时情况：如非预料中事由而出院的，如发热感冒、化疗病人白血球低、月经提前至或家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原由即可。如已写了入院记录者，可在入院记录后按可出院原因及出院医嘱：含是否带药及注意事项。 　　4、出院时诊断： 　　5、出院医嘱。 　　　　　　　　　　　　　　　　　住院医师签名 二十三、死亡记录的书写 　　要求由住院医师书写，格式同出院记录。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。内容包括： （一）、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、手术日期及死亡日期（含具体时间）写在病历的右上角； （二）、主诉 　　（三）、入院时情况：包括症状、体征、各项检查结果及入院诊断； 　　（四）、住院经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，可能发生恶化的原因，恶化后病情抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。 　　（五）、死亡原因及具体时间（年、月、日、时分）； 　　（六）、死亡诊断应以主管的主治医师审核后决定为准。 附件I 病案首页填写要求 1、病案首页的内容是根据卫生部及我市医疗质量控制和医院 管理的需要而的。 2、​ 病案首页的设计，考虑到病人身份的识别，病案资料的 检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等多方面的信息需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编码、费用等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。 3、​ 凡列有方格的填写项目，应在“口”内填写数字。 4、​ 职业：须填写具体工作类别，如：车工、公务员、教师、 学生工会干部等，不能笼统地填写，如退休、工人、干部，把农民写成其他，等同于待业。 5、​ 主要诊断：应写住在本科的主要诊断。 6、​ 院内感染：指在院内获得的感染，不包括入院时已存在 的感染，要求填写感染名称，如泌尿系感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。有充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在时，也可以认为是院内感染。败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时，才能诊断。针刺部位感染：在针刺部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。 7、​ 切口愈合等级标准如下表： 切口分类 切口分类/愈合等级 切口类别/愈合等级意义 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口，切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口，切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口，切口化脓 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 污染切口，切口愈合良好 Ⅱ/乙 污染切口，切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 污染切口，切口化脓 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口，切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口，切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口，切口化脓 8、手术编码：指ICD系统的操作分类编码。 9、对肝功能异常的病人，必须要有HBsAg的检查结果，以 免活动性有传染性的乙型肝炎漏报。 　　10、特殊检查项目及次数：系指附件一所列项目（或检查费 用超过100元的检查项目，以及与诊断密切相关的检查项目）。 　　11、特殊治疗的项目及次数：系指附件二所列项目（包括每次治疗费用超过100元，暂未列入的治疗项目），手术、化疗、放疗等均应包括在内。 二十三、病历书写注意事项 　　（一）、病历书写要求文字通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。要求用中文医学术语书写病历。书写内容要求真实完整，重点突出，条理段落清晰，有综合分析意见，病史无重大遗漏，查体要求系统、全面、准确。分析讨论要有逻辑性，科学性。病历内容不允许有任何涂改。 　　（二）、病案首页（病历的第一页） 　　1、一份病历不能有两个病案号，如发现病案号有问题请立即与病案科整理组联系，电话5571，以便查询纠正。 　　2、首页正反两面上的内容，不能空项，有则文字表示，无则划“／”标记，但血型未查只能写“未查”,不能以“／”或“0”表示，以免与O型血相混，首页Ⅱ页中的特殊检查，凡检查费暂定在100元以上者或对诊断有主要意义者需要填写。特殊治疗是指手术治疗、化疗、放疗、新疗法等。首页上的身份证号及邮政编码号由住院处负责填写。但急诊入院病人由接收病人的住院医师负责填写。 　　（三）、色彩标记问题：病历书写要求用蓝黑墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。查房记录副教授以上职称者，在姓名及职称下面要用红园珠笔或红铅笔划线标记，而主治医师用蓝色铅笔或园珠笔标记划线标记，要求划线要直。 　　（四）、血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（一周内）所查的血、尿、便化验结果。三大常规回报单内容要逐项抄在检验记录表上，同时化验单还要贴在化验粘贴单上，以备查询。要标记所有检查及化验单的报告单，项目名称正常者用蓝黑墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔（不要用红蓝铅笔记标记，标记时要首字上下对齐，间隔为一个字的距离）。 （五）、出院前要检查各种影像学及特殊检查的项目的报告 单，是否齐全；肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需在出院前报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明。 （六）、对三级查房的要求 　　1、对主治医师要求 　　（1）、首次查房 　　①、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录（夜班、节假日及双休日可由住院总医师、二线值班医师执行）。 　　②、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。 　　③、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时（节假日及双休日不例外，可由住院总医师查房，此时只要求解决医疗上的问题）。 　　④、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 　　（2）、常规查房 　　①、对病危者：要求要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房。 ②、对医嘱上病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。 ③、对一般病人：查房根据病情一般每周二次。查房内容：要求有教学意识，查房时结合病人作全面讨论及示教或报告文献综述以及诊疗上的新进展。查房时对下级医师的病案书写要进行检查，及时发现问题并给予具体指导。 （３）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。 （４）、对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 　　（５）、主治医师与病房护士长共同主持病房早晨交班会，听取夜班护士及医师的交班，了解夜间危重病人的情况等内容。 　　2、对住院医师的要求： 　　（１）、住院医师每天至少完成早晨查房及晚查房各一次，重点查看危重及新入院的病人，而晚查房需巡视全病房的病人，随时深入了解及记录病人病情，关心病人的饮食起居及思想精神状态。在病程记录中提出进一步的诊断意见及修改医嘱的建议。 　　（２）、要及时检查诊疗计划的落实，检查各种化验及检查报告的回归及其结果，指导实习医师粘贴好报告单按规定加以标记并根据报告结果进行相应的处理。 （３）、检查、修改、补充实习医师所写的病历。 （４）、取血作各种化验检查，各种穿刺操作要开临时医嘱。 　　3、对住院总医师的要求 （１）、负责全院各科会诊，参加抢救危重病人，指导住院医师处理新病人。 　　（２）、夜间及节假日负责本科病危病重病人、新病人的查房指导值班住院医师处理病人的诊疗事宜，代理主治医师的一切职务。 4、​ 在三级查房中对主任医师及副主任的要求 （1）、科主任查房每周　　全科查房每周一次，要求下级医师 及护士参加。 （2）、三级查房主要是要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题， 决定重大手术的各项原则的术前讨论内容，同时进行教学培训和对科研工作的指导。内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。（二级及一级医院的主任医师查房也应该体现国内医疗技术的新进展）。 5、对三级医院要求能做到： （1）​ 查房与专题讲座、教学相结合，针对疾病的流行病学、 病理机制、药理的新进展，新产品的介绍，以及新的诊断手段，治疗方法，预后，预防等进行系统的介绍。 （2）、查房与学术报告相结合，结合国内外学术报告，医疗刊 物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。 （3）、查房与病历讨论相结合：结合危重、疑难病例就疾病诊 断的思维方法，逻辑推论检查方法的印证，治疗措施的选择，可各述已见，进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。 查房与检查病历质量相结合：针对病历内的内容，内涵质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到　真实、可靠、科学、规范的要求。 在有条件的医院，可以查房与提高专业外语水平相结合：利用多种形式，如报告文献、提问、测验及奖评等使这渗透到　查房工作中，提高大家的专业外语水平。 查房与医德医风建设相结合：结合病例的问诊、查体等示范，言传身教，表扬和批评，树立良好的医德医风，维护发扬优良的传统和形象。 　　（七）、死亡讨论： 　　病房主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。如有较多争议的病历可以在科主任组织领导下，扩大全病房医护共同讨论。讨论的综合记录抄件要求归入病历保存。 　　（八）、签首页问题 　　１、要求病人出院（或死亡）后24小时内完成出院或死亡记录，可在病房签好首页。 　　２、要求管病房的主治医师每月与病房住院医师及实习医师，到病案科对一个月内出院病历进行签首页的讨论及补签漏签首页，要求对疑难病历或有经验教训可以吸取的病历进行有目的的讨论，利用此机会主治医师结合病历进行教学小讲课，必要时可请专家参加讨论进行教学。病案科登记各科对签首页讨论的执行情况作有关记录，定期向院领导、医务处汇报，并将其情况返馈给各科室领导。 （九）、病历摘要、交接班记录、阶段小结、转科记录、抢救记录，均需与前文衔接中间不留空白。 （十）、对各种有创伤性的检查和治疗，各种激素及免疫抑制的治疗用药，以及自费药等的使用，都要求有病人或直系亲属的签名同意后使用。