社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) ·诊疗· 中华医学会呼吸病学分会 　　社区获得性肺炎 (community ac2 quired pneumonia ,CAP) 是指在医院外 罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即广 义上的肺间质)炎症 ,包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎。当今抗生素时 代 ,CAP 仍然是威胁人群健康的重要 疾病 ,特别是由于社会人口老龄化、免 疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生 素耐药率上升 ,CAP 面临许多新问。 制定本指南旨在指导临床建立可靠诊 断 ,全面评价病情和确定处理方针 ,避 免经验性治疗的用药混乱 ,减少抗生 素选择压力 ,防止耐药 ,改善预后 ,节 约医药卫生资源。 1 　CAP 的临床诊断依据 1. 1 　新近出现的咳嗽、咳痰 ,或原有 呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 1. 2 　发热。 1. 3 　肺实变体征和 (或)湿性口罗音。 1. 4 　WBC > 10 ×109/ L 或 < 4 ×109/ L ,伴或不伴核左移。 1. 5 　胸部 X线检查显示片状、斑片状 浸润性阴影或间质性改变 ,伴或不伴 胸腔积液。 以上 1～4 项中任何一款加第 5 项 ,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染 性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管 炎等 ,可建立临床诊断。 2 　CAP 的病原学诊断 2. 1 　病原体检测标本和方法 　见 1。 2. 2 　痰细菌学检查标本的采集、送检 和实验室处理 　痰是最方便和无创伤 性病原学诊断标本 ,但咳痰易遭口咽 部细菌污染。因此痰标本质量好坏、 送检及时与否、实验室质控如何 ,直接 影响细菌的分离率和结果解释 ,必须 加以规范。 2. 2. 1 　采集 　须在抗生素治疗前采 集标本。嘱病人先行嗽口 ,并指导或 辅助病人深咳嗽 ,留取脓性痰送检。 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子 虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌 和分支杆菌检查应收集 3 次清晨痰标 本 ;对于通常细菌 ,要先将标本进行细 胞学筛选 ,1 次即可。 2. 2. 2 　送检 　尽快送检 ,不得超过 2 ha 延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃ 保存 (疑为肺炎链球菌感染不在此 列) ,保存标本应在 24h 内处理。 2. 2. 3 　实验室处理 　挑取脓性部分 涂片作革兰染色 ,镜检筛选合格标本 (鳞状上皮细胞 < 10 个/ 低倍视野、多 核白细胞 > 25 个/ 低倍视野 ,或二者比 例 < 1 :2. 5) 。以合格标本接种于血琼 脂平板和巧克力平板两种培养基 ,必 要时加用选择性培养基或其他培养 基。用标准 4 区划线法接种作半定量 培养。涂片油镜检查见到典型形态肺 炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价 值。 2. 3 　检测结果 (通常细菌、非典型病 原体)诊断意义的判断 2. 3. 1 　确定 　①血或胸液培养到病 原菌 ; ②经纤维支气管镜或人工气道 吸引的标本培养到病原菌浓度 ≥ 105cfu/ ml (半定量培养 + + ) 、支气管 肺泡灌洗液 (BAL F) 标本 ≥104cfu/ ml ( + ～ + + ) 、防污染毛刷样本 ( PSB)或 表 1 　社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他 需氧菌和兼性 厌氧菌 咳痰、下呼吸道采样、血液、胸 液、活检 革兰染色 + - 厌氧菌 下呼吸道采样、胸液 革兰染色 + (厌氧) - 分支杆菌 咳痰、导痰、下呼吸道采样、支 气管冲洗液或 BAL F、活检 萋 - 尼染色 + 意义待确定 PPD、组织病理 军团菌属 咳痰、肺活检、胸液、下呼吸道 采样 ,血清 FA(嗜肺军团菌) + IFA ,EIA 尿抗原 真菌 咳痰或导痰、支气管冲洗液或 BAL F、肺活检、血清 KOH 浮 载 剂 镜 检、 HE、GMS 染色、粘蛋白 卡红染色 (隐球菌) + ID(隐球菌和致病 性真菌) 、CF(致病 性真菌) 抗原 (隐球菌和致 病性真菌) 、组织 病理 衣原体属 鼻咽拭子、血清 - + (有条件时) MIF ( 肺 炎 衣 原 体) 、CF、EIA 支原体 鼻咽拭子、血清 - + (有条件时) ? 抗体检测 病毒 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭 子、BAL F、肺活检、血清 FA(流感病毒、呼吸道 合胞病毒) + (有条件时) CF、EIA、LA、FA 组织病理 (检测病 毒) 卡氏肺孢子虫 导痰、支气管刷检或冲洗物、 BAL F、肺活检 姬姆萨染色、甲苯胺蓝 染色、GMS、FA - - 组织病理 　　注 :BWL F :支气管肺泡冲洗液　PPD :精制蛋白衍化物　FA :荧光抗体染色　IFA :间接荧光抗体法　EIA :酶免疫测定法 　KOH :氢 氧化钾　ID :免疫弥散法　HE :苏木素伊红染色　GMS :Comori 乌洛托品银染色 　CF :补体结合试验 　MIF :微量免疫荧光试验 　LA : 乳胶凝集试验 ·851·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Modern Practical Medicine , March 2002 , Vol. 14 , No. 3 © 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 防污染 BAL 标本 ≥103 cfu/ ml ( + ) ; ③ 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清 抗体滴度呈 4 倍增高 ; ④血清肺炎在 原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增 高 ; ⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体 阳性且抗体滴度 4 倍升高。 2. 3. 2 　有意义 　①合格痰标本培养 优势菌中度以上生长 ( ≥+ + + ) ; ② 合格痰标本少量生长 ,但与徐片镜检 结果一致 (肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌) ; ③入院 3 天内多次 培养到相同细菌 ; ④血清肺炎衣原体 抗体滴度增高 ≥1 :32 ; ⑤血清嗜肺军 团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高 达 1 :320 或间接荧光试验 ≥1 :256 或 4 倍增高达 1 :128。 2. 3. 3 　无意义 　①痰培养有上呼吸 道正常菌群的细菌 (如草绿色链球菌、 表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉 杆菌等) ; ②痰培养为多种病原菌少量 ( < + + + ) 生长 ; ③不符合 2. 3. 1、 2. 3. 2中的任何一项。 3 　CAP 病情严重程度的评价 许多因素增加 CAP 的严重性和 死亡危险。具备下列情形之一尤其是 两种情形并存时 ,若条件允许建议住 院治疗。 3. 1 　年龄 > 65 岁。 3. 2 　存在基础疾病或相关因素 　① 慢性阻塞性肺疾病 ; ②糖尿病 ; ③慢性 心、肾功能不全 ; ④吸入或易致吸入因 素 ; ⑤近 1 年内因 CAP 住院史 ; ⑥精神 状态改变 ; ⑦脾切除术后状态 ; ⑧慢性 酗酒或营养不良。 3. 3 　体征异常 　①呼吸频率 > 30 次/ min ; ②脉搏 ≥120 次/ min ; ③血压 < 90/ 60mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) ; ④ 体温 ≥40 ℃或 < 35 ℃; ⑤意识障碍 ; ⑤ 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 3. 4 　实验室和影像学异常 　①WBC > 20 ×109/ L ,或 < 4 ×109/ L ,或中性 粒细胞计数 < 1 ×109/ L ; ②呼吸空气 时 PaCO2 < 60mmHg、PaO2/ FiO2 < 300 ,或 PaCO2 > 50mmHg ; ③血肌酐 (Scr) > 106μmol/ L 或血尿素氮 (BUN) > 7. 1 mmol/ L ; ④Hb < 90g/ L 红细胞 压积 ( HCT) < 30 % ; ⑤血浆白蛋白 < 2. 5g/ L ; ⑥败血症或弥漫性血管内凝 血 (DIC) 的证据 ,如血培养阳性、代谢 性酸中毒、凝血酶原时间 ( PT) 和部分 凝血活酶时间 ( PTT) 延长、血小板减 少 ; ⑦X 线胸片病变累及一个肺叶以 上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸 腔积液。 下列病征多为重症肺炎的表现 , 需密切观察 ,积极救治 : ①意识障碍 ; ②呼吸频率 > 30 次/ min ; ③PaO2 < 60mmHg、PaO2/ FiO2 < 300 ,需行机械 通气治疗 ; ④血压 < 90/ 60mmHg ; ⑤胸 片显示双侧或多肺叶受累 ,或入院 48h 内病变扩大 ≥50 % ; ⑥少尿 ,尿量 < 20ml/ h ,或 < 80ml/ 4h 或急性肾功能衰 竭需要透析治疗。 4 　CAP 的初始经验性抗菌治疗建议 我国幅员辽阔 ,各地自然环境及 社会经济发展存在很大差异 ,CAP 病 原体流行病学分布和抗生素耐药率并 不一致 ,需要进一步研究和积累资料 , 下述治疗建议仅是原则性的 ,须结合 具体情况进行选择。 4. 1 　青壮年、无基础疾病患者 　常见 病原体 :肺炎链球菌、肺炎支原体、肺 炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药 物选择 :大环内酯类、青霉素、复方磺 胺甲口恶唑、多西环素 (强力霉素) 、第一 代头孢菌素、新喹诺酮类 (如左氧氟沙 星、司帕沙星、曲伐沙星等) 。 4. 2 　老年人或有基础疾病患者 　常 见病原体 :肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择 :第 二代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶 抑制剂 ,或联合大环内酯类、新喹诺酮 类。 4. 3 　需要住院患者 　常见病原体 :肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌 (包 括无氧菌) 、需氧革兰阴性杆菌、金黄 色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 等。抗菌药物选择 : ①第二代头孢菌 素单用或联合大环内酯类 ; ②头孢噻 肟或头孢曲松单用 ,或联合大环内酯 类 ; ③新喹诺酮类或新大环内酯类 ; ④ 青霉素或第一代头孢菌素 ,联合喹诺 酮类或氨基糖甙类。 4. 4 　重症患者 　常见病原体 :肺炎链 球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆 菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜 血杆菌等。抗菌药物选择 : ①大环内 酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 ; ②具 有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内 酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 ,或前二 者之一联合大环内酯类 ; ③碳青霉烯 类 ; ④青霉素过敏者选用新喹诺酮联 合氨基糖甙类。 说明 : ①青霉素中介水平 (MIC0. 1～1. 0μg/ ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍 可选择青霉素 ,但需提高剂量 ,如青霉 素 G240 万 U 静脉滴注 q4～6h。高水 平耐药或存在耐药高危险因素时应选 择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类 , 或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩 张症并发肺炎 ,铜绿假单胞菌是常见 病原体 ,经验性治疗药物选择应兼顾 及此。除上述推荐药物外 ,亦有人提 倡喹诺酮类联合大环内酯类 ,据认为 此类药物易穿透或破坏细菌的生物被 膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑 或克林霉素 ,或优先选择氨苄西林/ 舒 巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸。④抗菌 药物疗程一般可于热退和主要呼吸道 症状明显改善后 3～5 天停药 ,视不同 病原体、病情严重程度轻重而异。⑤ 重症肺炎除有效抗菌治疗外 ,支持治 疗十分重要。 5 　CAP 初始治疗后评价和处理 5. 1 　初始治疗后 48～72h 应对病情 和诊断进行评价。有效治疗反应首先 表现为体温下降 ,呼吸道症状亦可以 有改善。白细胞恢复和 X 线病灶吸收 一般出现较迟。凡症状改善 ,不一定 考虑痰病原学检查结果如何 ,仍维持 原有治疗。如果症状改善显著 ,胃肠 外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、 或病原体明确并经药敏试验证明敏感 的口服制剂口服给药 ,执行序贯治疗 ; 原来健康状况良好者还以出院服药。 5. 2 　初始治疗 72h 后症状无改善或 一度改善复又恶化 ,视为治疗无效 ,其 原因和处理 : ①药物未能覆盖致病菌 或细菌耐药。结合实验室痰培养结果 并评价其意义 ,审慎调整抗菌药物 ,并 重复病原学检查。②特殊病原体感染 如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子 虫、病毒或地方性感染性疾病。应重 ·951·现代实用医学　2002 年 3 月 第 14 卷第 3 期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 © 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 新对有关资料进行分析并进行相应检 查包括对通常细菌的进～步检测 ,必 要时采用侵袭性检查技术 ,明确病原 学诊断并调整治疗。③出现并发 症 (如脓胸、迁徙性病灶) 或存在影响 疗效的宿主因素 (如免疫损害) 。应进 一步检查和确认 ,进行相应的处理。 ④非感染性疾病误诊为肺炎。应认真 收集病史、仔细体检和进行有关检查 , 以便确诊。 (1998 年 5 月 ,上海) 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 中华医学会呼吸病学分会 　　医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia , HAP) 亦称医院内肺炎 (nosocomical pneumonia , NP) ,是指患 者入院时不存在、也不处感染潜伏期 , 而于人院 48h 后在医院 (包括老年护 理院、康复院) 内发生的肺炎。国际上 多数报道 HAP 发病率 0. 5 %～1. 0 % , 在西方国家居医院感染的第 2～4 位 ; ICU 内发病率 15 %～20 % ,其中接受 机械通气患者高达 18 %～60 % ,病死 率超过 50 %。我国 HAP 发病率 1. 3 %～3. 4 % ,是第一位的医院内感染 (占 29. 5 %) 。HAP 在病原学、流行病 学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。 本指南从 HAP 的特点出发 ,并在一定 程度上融入一些医院感染预防与控制 的理论与实践 ,对临床处理提供指导 , 以期提高 HAP 的诊断水平 ,促进抗生 素合理应用 ,减少耐药菌的产生和传 播 ,改善预后 ,减少发病。 1 　HAP 的临床诊断依据 同 CAP。但临床表现、实验室和 影像学所见对 HAP 的诊断特异性甚 低 ,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭 和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺 损伤、肺栓塞和 ARDS 等。粒细胞缺 乏、严重脱水患者并发 HAP 时 X 线检 查可以阴性 ,卡氏肺孢子虫肺炎有 10 %～20 %患者 X线检查完全正常。 2 　HAP 的病原学诊断 与 CAP 的要求与步骤相同。必 须特别强调 : ①准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚过 CAP。② HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培 养 2 次。③呼吸道分泌物细菌培养尤 需重视半定量培养。HAP 特别是机械 通气息者的痰标本 (包括下呼吸道标 本)病原学检查存在的问题不是假阴 性 ,而是假阳性。培养结果意义的判 断需参考细菌浓度。此外 ,呼吸道分 泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡 菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜 血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、 肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义 不明确。④在免疫损害宿主应重视特 殊病原体 (真菌、卡氏肺孢子虫、分支 杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸 道菌群污染 ,在选择性病例应采用侵 袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在 ICU 内 HAP 患者应进行连续性病原 学和耐药性监测 ,指导临床治疗。⑦ 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单 胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆 菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒 和结核杆菌可以引起 HAP 的暴发性 发病 ,尤应注意监测、追溯感染源、制 定有效控制措施。 3 　HAP 病情严重程度的评价 3. 1 　危险因素 　①宿主 :老年入、慢 性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿 瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道 感染等。②医源性 :长期住院特别是 久住 ICU、人工气道和机械通气、长期 经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生 素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免 疫抑制剂、H2 - 受体阻滞剂和制酸剂 应用者。③危险因素与病原学分布的 相关性 :金黄色葡萄球菌 :昏迷、头部 创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾 衰竭。铜绿假单胞菌 :长期住 ICU、长 期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、 支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期 AIDS。军团菌 :应用糖皮质激素、地方 性或流行性因素。厌氧菌 :腹部手术、 可见的吸入。 3. 2 　病情严重性评价 　轻、中症 :一 般状态较好 ,早发性发病 (入院 ≤5 天、 机械通气 ≤4 天) ,无高危因素 ,生命体 征稳定 ,器官功能无明显异常。重症 : 同 CAP。晚发性发病 (入院 > 5 天、机 械通气 > 4 天) 和存在高危因素者 ,即 使不完全符合重症肺炎规定标准 ,亦 视为重症。 4 　HAP 的抗菌治疗 4. 1 　经验性治疗 　①轻、中症 HAP : 常见病原体 :肠杆菌科细菌。流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金 黄色葡萄球菌 ( MSSA) 等。抗菌药物 选择 :第二、三代头抱菌素 (不必包括 具有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β 内酰胺类酶抑制剂 ;青霉素过敏者选 用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内 酯类。②重症 HAP :常见病原体 :铜绿 假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌 (MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、 厌氧菌。抗菌药物选择 :喹诺酮类或 氨基糖苷类联合下列药物之一 :抗假 单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆 哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林 等 ;广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制 剂 (替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒 巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦) ;碳青霉 烯类 (如亚胺培南) ;必要时联合万古 霉素 (针对 MRSA) ;当估计真菌感染 可能性大时应选用有效抗真菌药物。 4. 2 　抗病原微生物治疗 　①金黄色 葡萄球菌 (MSSA)首选 :苯唑西林或氯 唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 ; 替代 :头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉 素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。 MRSA首选 : (去甲) 万古霉素单用或 联合利福平或奈替米星 ;替代 (须经体 外药敏试验) :氟喹诺酮类、碳青霉烯 类或壁霉素。②肠杆菌科 (大肠杆菌、 克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选 :第二、三代头孢菌素联合氨基糖 甙类 (参考药敏试验可以单用) 。替 ·061·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Modern Practical Medicine , March 2002 , Vol. 14 , No. 3 © 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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