梅毒血清试验进展与临床关联

梅毒血清试验进展与临床关联 梅毒血清试验进展与临床关联 作者：龙振华，邝 捷，苗 钢 作者单位 (北京大学第四临床医学院北京积水潭医院皮肤性病科，北京100035) 《临床皮肤科杂志》2002年9月第9期 摘 要：阐述螺旋体抗原与非螺旋体抗原研究进展及现今国内梅毒血清试验常用方法。各种试验的阳性或阴性结果与临床有密切关联。生物性假阳性发生的疾病及排除的方法。不同种类的抗梅药物致使梅毒血清反应阴转率也有差别。 关键词：梅毒血清；生物性假阳性；抗梅药物；临床 1 梅毒血清试验进展 梅毒血清试验分为两类，即非梅毒螺旋体抗原血清试验与梅毒螺旋体抗原血清试验。到20世纪90年代为止已经出现10余 种以梅毒螺旋体做抗原的试验方法，现列举如下： 梅毒螺旋体制动试验(TPI，1949)，梅毒螺旋体凝集试验(TPA，1953)，梅毒螺旋体免疫吸附试验(TPIA，1953)，梅毒螺旋体补体结合试验(TPCP，1953)，梅毒螺旋体甲基蓝试验(TPMB，1956)，梅毒螺旋体(全部)补体结合试验(WTPCP，1957)，Riter蛋白补体结合试验(RFCFR，1957)，螺旋体瓦色曼反应试验(TWR，1957)，荧光螺旋体抗体试验200(FTA-200，1960)，荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS，1964)，梅毒螺旋体血凝集试验(TPHA，1966)，梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)，19s-IgM梅毒 螺旋体血凝试验(19s-IgM-TPHA)，IgM固相血凝试验(IgM-SPHA)，梅毒螺旋体IgM血凝试验(TP-IgM-HA)，梅毒螺旋体IgM抗体捕捉酶联免疫吸附试验(IgM-Cap-ELISA)，19s-IgM荧光螺旋体抗体吸收试验(19s-IgM-FTA-ABS)。 感染梅毒螺旋体(Treponema pallidum，TP)之后，首先在体内产生的是IgM抗体，其后才是IgG。检查梅毒IgM抗体的方法有助于及早发现梅毒，尤其对胎儿梅毒、早产儿梅毒更有诊断意 义。例如19s-IgM-TPHA试验是近年来在国内开始应用于诊断先 天梅毒及早期梅毒的。当USR、RPR、VDRL试验阳性时，应做这种梅毒螺旋体抗原试验。本试验19s-IgM是通过检测沉降系数为19的梅毒螺旋体单一成分特异性IgM抗体以确诊梅毒的。IgM产生于梅毒感染早期，并随治愈而逐渐消失。本试验可作晚期梅毒(感染后2年)及梅毒再感染的诊断依据，但是阴性结果时并不 能排除感染梅毒，应在2～4周后重复检查。 目前通用的螺旋体血清试验有TPHA、FTA-ABS或TPPA试验，非螺旋体梅毒血清试验有RPR、USR、TRUST，用其中一种检测方法与梅毒螺旋体抗原血清试验可以出现不同结果(见1)。 对于表中梅毒血清试验结果的最后判断，必须要结合病人的感染史、性病史、家族史、婚外性行为史、嫖娼史、同性恋史、抗梅治疗用药情况等进行分析，才能得出正确判断。不能仅凭阳性或阴性结果诊断或否认梅毒。 表1 梅毒血清试验结果判断 RPR USR TRUST   TPHA   FTA- ABS   TPPA   反应结果判断 阴性 阴性 阴性 阴性 排除梅毒感染初期，尚未产生任何抗体；AIDS病人合并感染梅毒 阴性 阴性 阳性 阳性 既往患梅毒，对FTA-ABS及TPPA非特异性反应 阳性 阴性 阴性 阴性 生物性假阳性(BFP)，可疑早期梅毒 阳性 阴性 阳性 阳性 早期梅毒，陈旧性梅毒 阴性 阳性 阴性 阴性 梅毒治愈，对TPHA非特异性反应 阴性 阳性 阳性 阳性 先天梅毒，梅毒治愈，其它螺旋体感染 阳性 阳性 阴性 阳性 可疑既往患梅毒，梅毒螺旋体抗体消失 阳性 阳性 阳性 阳性 梅毒(治愈或未治愈)   2 梅毒血清反应结果判断与临床关联 诊断梅毒虽然依赖梅毒血清反应，但是判断梅毒是否治愈有2条，一是临床治愈(指显症梅毒)；二是血清治愈(由阳性转为阴性)，前者容易判断，后者因受梅毒病期的不同、抗梅治疗时间的早晚、梅毒血清反应种类等因素影响而不易判断。 2.1 血清反应呈阳性可能是梅毒 未经抗梅治疗的梅毒患者，对梅毒螺旋体的免疫反应在疾病过程中(一期、二期或三期梅毒)是不一致的。因此，虽然是梅毒病人，血清反应可能是阴性。如VDRL试验在不同期梅毒患者的阳性率有较大差别，见表2。 表2 不同期梅毒患者VDRL试验的阳性率[例(％)] 梅毒分期 例 数 阳 性 一期梅毒(下疳) 62 49（79.1） 二期显发梅毒(梅毒疹) 39 39（100） 二期复发梅毒 47 47（100） 早期潜伏梅毒 234 209（89.3） 晚期潜伏梅毒 53 44（83）   顾伟鸣等(1996)研究TPHA、TPPA及RPR 3种试验在一、二期梅毒、潜伏梅毒及梅毒治愈者试验结果，阳性率见表3。 表3 3种梅毒血清试验检测梅毒结果 梅毒分期 例数 RPR TPHA TPPA 阳性 阴性 阳性 阴性 阳性 阴性 一期梅毒 27 17 10 19 8 26 1 二期梅毒 49 49   49   49   潜伏梅毒 72 67 5 71 1 72   治愈梅毒 11 4 7 11             目前采用的非螺旋体抗原与螺旋体抗原试验在不同病期中梅毒血清反应阳性是不同的，这决定于试验本身的特异性及敏感性。 从上所述可以看出，各期梅毒不论有症状与否，其血清阳性率颇不一致。各期梅毒中以二期梅毒阳性率最高，可达99%～100%。二期复发性梅毒血清反应阳性率亦高，可达80%～100%。二期梅毒复发愈早，血清反应的阳性率愈高，一般有症状的三期梅毒，血清反应较之初期或二期梅毒血清反应率为低，平均为60%～70%。但是实质性神经梅毒如麻痹性痴呆，其血清反应率则较高，可达98%～100%。 2.2 梅毒血清试验阳性，可能不是梅毒 非梅毒患者的血清反应呈阳性谓之“假阳性反应”。假阳性反应有两大类：即生物性和技术性假阳性反应。技术性假阳性发生的原因很多，例如检验人员技术操作不熟练、室温不恒定、血清标本弄错等情况，凡属技术性假阳性反应皆可避免。经重复试验或在另一化验室做对照试验，可以证实是否为技术性假阳性反应。生物性假阳性(biologie false positive，BFP)在非螺旋体抗原血清试验中是不可避免的，因为RPR、USR、TRUST试验等是非特异性反应，这些试验所采用的抗原为非特异性抗原，此种抗原可与其他病原菌刺激机体所产生的抗体相结合即呈阳性反应。正常健康人血清反应亦可呈阳性。 BFP不仅出现于非梅毒螺旋体抗原试验，也有少数疾病可以出现梅毒螺旋体抗原试验假阳性。既住的梅毒学家曾誉TPHA及FTA-ABS为“证实试验”。现今已知这两种试验并非完美无缺，仍然可出现BFP，如在SLE或药源性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肝硬化、麻风、淋巴肉瘤、自身免疫性溶血性贫血、结肠癌、海洛因成瘾者等疾病中，尤以SLE多见，类风湿性关节炎及药源性红斑狼疮均呈弱阳性。自身免疫性疾病发生BFP的原因可能是由于抗DNA抗体或其它抗核蛋白抗体与梅毒螺旋体表面的蛋白发生反应。有人研究FTA-ABS试验检测SLE患者血清时，呈串珠荧光型为假阳性反应，均匀荧光型是真阳性为梅毒患者。根据BFP发生时间长短和快慢，可分为急性或慢性。急性BFP见于回归热、疟疾、传染性单核细胞增多症、肺炎双球菌的感染、呼吸道感染、斑疹伤寒、结核、麻疹、水痘、支原体肺炎、病毒性肝炎、恶性肿瘤。慢性BFP者其血清反应可持续数月、数年甚至终生。例如SLE、类风湿性关节炎、风湿热、结节性多动脉炎，进行性系统性硬化症、麻风、慢性肾炎、干燥综合征、莱姆病、肝硬化、桥本氏甲状腺炎及海洛因成瘾者。 如何判断BFP反应，作者认为需要依赖临床症状及多次血清试验的结果才能确定。例如在下述情况，即使血清反应为阳性，也应怀疑为假阳性反应：(1)确无性接触史、性病史、流产史、梅毒病征(如鞍鼻、胡金森氏齿、树胶肿、下疳及梅毒疹等)，及无抗梅治疗史；(2)其父母或配偶无梅毒症状、体征及梅毒血清反应阳性史，其本人亦无临床症状；(3)在6月内无特殊抗梅治疗，血清反应自动转为阴性者；(4)有发热或其他疾病，经2-4周或更长时间后再验血，血清反应转为阴性者；(5)在一次阳性血清反应之前，经数次验血皆为阴性者，亦无性接触及输血史；(6)孕妇梅毒经正规抗梅治疗完毕，其所生初生儿的脐带血呈阳性者，追踪观察婴儿血清，3～6月后血清反应呈阴性；(7)非梅毒螺旋体抗原试验RPR或USR l：2阳性患者，经查TPHA及TPPA皆阴性。 2.3 梅毒血清试验呈阴性反应与梅毒 有些非性病专业医师，通常认为梅毒血清试验呈阴性反应，就可以除外梅毒，这种观念易导致漏诊或误诊。梅毒患者血清反应强度在各期梅毒是不一致的，在梅毒螺旋体感染后1～2周内可呈阴性反应，甚至延续到下疳期。虽然在病损处可发现梅毒螺旋体，但血清反应常是阴性。因此阴性并不能排除梅毒的诊断。梅毒螺旋体感染不久即开始治疗，体内还没有产生反应素或IgG抗体，当然也是阴性。晚期梅毒患者的血清中反应素含量低，敏感性低的梅毒血清试验易出现阴性反应。甚至在二期梅毒时USR、RPR试验也可出现阴性反应，如将此血清稀释数倍之后，可以出现阳性结果，这种现象谓之前带现象(prozone phenomenon)。其发生是由于血清中抗心拟脂抗体过多，对阳性反应有抑制效应，出现假阴性结果。 3 梅毒血清反应与抗梅治疗的关系 梅毒患者在抗梅治疗后，其血清反应有3种变化：(1)血清阴转；(2)血清滴度降低不阴转，血清抵抗；(3)血清反应复发。 3.1 抗梅治疗后血清阴转 各期梅毒接受不同药物的治疗，血清反应阴转率可有差别。杨文林(1998)采用苄星青霉素治疗各期梅毒210例，采用RPR及TPHA观察治疗后血清反应变化。RPR结果滴度下降较快。王苏平(1999)采用头孢曲松钠治疗早期梅毒56例。追踪观察RPF及TPHA结果，治疗后1个月所有病例RPR虽然均阳性，但滴定度皆有下降1～2滴定度，3个月6例阴转(10.7%)，6个月52例阴转(92.8%)，24个月皆阴性，但TPHA无1例阴转。林立航等(1998)观察米诺环素治疗梅毒后梅毒血清反应变化，并以普鲁卡因青霉素做对照。结果米诺环素组66例有4例血清抵抗，56例血清阴转；普鲁卡因青霉素组46例中4例血清抵抗，42例血清阴转。黄忠恒等(1999)曾追踪观察苄星青霉素与头孢曲松治疗一期梅毒76例，二期早发梅毒89例，，二期复发梅毒12例，共计203例血清反应RPR试验结果见表4。 表4 两种抗梅药物疗后血清RPR变化[例(％)] 病期（月） 苄星青霉素（n=142例） 头孢曲松(n=61例) 阴转 滴度下降 不变 阴转 滴度下降 不变 3 28（19.7） 93（65.3） 21（14.8） 12（19.7） 37（60） 12（19.7） 6 54（38） 81（75） 9（5） 17（27.9） 40（65.6） 4（6.45） 12 101（71.1） 37（26.1） 2（2.8） 38（62.3） 20（32.8） 3（4.9） 24 137（96.3） 5（3.5） 0 58（95.1） 3（4.9） 0   早期梅毒接受任何抗梅药物治疗，血清阴转率皆高，通常在1年内可达70%～95%，个别可达100%。三期梅毒的实质性神经梅毒(如脊髓痨、麻痹性痴呆)虽经长期正规抗梅治疗，血清反应仍不易阴转。总之，梅毒病期不同，抗梅药物种类及剂量不同，梅毒血清试验方法不同等因素皆影响阴转率。 3.2 抗梅治疗后血清反应仍呈阳性 血清反应的阴转率与各期梅毒接受各种抗梅疗法有密切关系。梅毒在临床上，经常可以看到晚期潜伏梅毒或晚期神经梅毒虽经长期正规治疗，仍然有50%～80%的病人血清反应不阴转。这种现象谓之血清抵抗(sero-resistance)o根据Moore及Paget所定的血清抵抗标准，早期梅毒(感染后2年以内)接受正规抗梅治疗后6个月，血清反应持续为阳性，晚期梅毒(感染后2年以上)接受正规抗梅治疗后12月，血清反应一直维持阳性，谓之血清抵抗或血清固定(sero-flxation)。发生血清抵抗的原因估计有3：(1)体内仍有潜在的活动性病变存在；(2)病人体内的免疫力持久(反应素长久存在)；(3)对抗梅药物有耐药性或剂量不足。 Moore及Paget曾发现早期梅毒患者，在接受连续治疗之后，6个月血清反应仍呈阳性者占11%，间歇性治疗者占37%，不 规则的治疗者占68%。 Fiumara(1986)报告558例一期梅毒，623例二期梅毒，每周肌注苄星青霉素240万U 2次，在1～2年内血清阴转。然而Romanowsh等(1991)治疗传染性梅毒，经36个月追踪观察RPR试验阴转率为72%，前者梅毒病人皆达到血清治愈，但后者有28%血清持续阳性。为了避免血清抵抗的发生，必须做到及时诊断，早期治疗。尤其当只有硬下疳症状时，血清反应呈阴性阶段时，给予正规剂量青霉素治疗，可以获得下疳愈合、血清反应阴转。 4 抗梅治疗中或治疗后血清复发 阳性血清反应患者因接受不足量的抗梅治疗后，血清反应暂时阴转，经相当时日后，血清又转为阳性，或者滴度升高4倍(由1：2升至1：8)或者治疗前为阴性，当治疗后反而转为阳性，这种现象皆谓之“血清复发”(sero-relapse)，血清复发的发生率以接受不足量抗梅治疗的早期梅毒最多，血清复发与各种不同抗梅 疗法也有密切关系。