叶天士辨治便秘的特色

从《临证指南医案》看叶天士辨治便秘的特色 宋起佳，苏云放 (浙江中医药大学温病教研室，浙江杭州310053) 摘要：从不同疾病中涉及便秘的病案入手，总结出叶氏所论便秘的病机有胃阴虚、胃阳虚、脾阴虚、肝肾阴 虚、肝血肾精久伤延及胃府、三焦气机阻滞、肺失宣降、及阳明久病入络，血瘀气滞等不同。究其论治，都以阳明通 降为本，从中可见叶氏脾胃论之特色。 关键词：临证指南医案；便秘；脾胃 中图分类号：R256．35 文献标识码：A 文章编号：1009—5276(2006)05—0912—02 叶天士不仅是著名温病学家，而且在内伤杂病方面成 绩卓著。其创立的养胃阴学说，补东垣之不足，并强调脾胃 阴阳分治，可谓继往开来。今从分析各门不同疾病中，涉及 便秘证侯的不同病机、不同治法人手，更可见叶氏博采众家 之长，师古而不泥古，尤其重视从脾胃辨证论治的临床特 色。 ． 1 甘凉濡润滋养胃阴 案I 脾胃门·王：数年病伤不复，不饥不纳，九窍不 和，都属胃病，阳土喜柔偏恶刚燥，若四君异功等，竟是治脾 之药，府宣通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一 钱、炒火麻仁一钱半、炙甘草五分、生白芍二钱，临服入青甘 蔗浆一杯。 ‘ 案2 噎膈反胃门·王53：老年血气渐衰，必得数日大 便通爽，然后脘中纳食无阻，此胃汁渐枯，已少胃气下行之 旨，噎症萌矣。病乃操持太过，身中三阳，燔燥烁津所致，故 药饵未能全功，议用丹溪法。麦冬汁、鲜生地汁、柏子仁汁、 甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜苏子汁、松子仁汁，水浸布纸，绞汁 滤青，炖自然膏。 按案I为胃中津枯。胃体阳用阴，胃阴充足则胃才 能通降，其用乃阴。故以麦冬、甘蔗之甘凉濡养胃阴，以甘 草、白芍酸甘化阴，使胃气得降，大便亦通。案2为老年气 血渐衰，烦劳耗精，胃汁液枯。此为噎膈之先，尤宜早治早 防。十二经皆秉气于胃，胃阴复则气降得食，乃能以后天之 精补先天之精，以扼危殆之萌。若胃阴虚兼有气虚，加人 参、茯苓，如便闭门·某案：“液耗胃弱，火升便难，三才加 麦冬、茯神、川斛。”若胃阴虚兼有气阻痰凝，则以温胆汤加 减，以花粉滋养胃阴，如肠痹门·又案：“舌赤咽干，阳明津 衰，但痰多不饥不食，小溲不爽，大便尚秘，仿古人九窍不 利，成推胃中不和论治。” 2 甘淡甘缓濡养脾阴 案I 便闭门·周案：减食过半，粪坚若弹丸，脾胃病， 从劳伤治。当归、麻子仁、柏子仁、肉苁蓉，松子仁。 案2 便闭门·某案：高年下焦阴弱，六府之气不利， 多痛，不得大便，乃幽门之病，面白脉小，不可峻攻，拟五仁 收稿日期：2005一l1—15 作者简介：宋起佳(1968一)，男，浙江杭州人．硕士研究生。主要从 事中西医思维结合及临床结合的学习与研究。 润燥，以代通幽，是王道之治。火麻仁、郁李仁、柏子仁、松 子仁、桃仁、当归、白芍、牛膝。 案3 便闭门·程案：脉左小数弦，食减不饥，易于伤 风，大便结燥，冬春已见血症。夫胃阳外应卫气，九窍不和， 都属胃病。由冬失藏聚，发生气少，遇长夏热蒸，真气渐困 故也。急宜绝欲静养，致秋分再议。人参须、黄芪皮、鲜莲 子、茯神、炒麦冬、生甘草。 按脾阴胃阴相互滋渗，胃阴减少则脾阴化源不足；脾 阴不足则不能为胃行其津液，致胃津减少。故脾阴不足，后 天营血必无以化生，胃津匮乏，肠燥失却藩润。案I、案2 得仲景“脾约证”中麻子仁丸之启发，以甘缓润肠，以养脾 阴。案3为脾肺阴虚，故以甘淡为旨，麦冬炒用以防过于寒 凉，阻遏脾藏清阳升发之气。 3 滋肝阴补肝血 案1 噎膈反胃门·苏54：向来翻胃，原可撑持，秋季 骤加惊扰，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热， 呕吐涎沫，五味中喜食酸甘，肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药 通关。胃属阳土，宜凉宜润，肝为刚藏，宜柔宜和，酸甘两济 其阴。乌梅肉、人参、鲜生地、阿胶、麦冬汁、生白芍。 案2 便闭门·顾案：阳明脉大，环跳尻骨筋掣而痛， 痛甚足筋皆缩，大便燥坚常秘，此老年血枯，内燥风生，由春 升上僭，下失滋养。昔俞氏上燥治肺，下燥治肝，盖肝风木 横，胃土必衰，阳明诸脉，不主束筋骨，流利机关也。用微咸 微苦以入阴方法。鲜生地八钱、阿胶三钱、天冬一钱半、人 中白一钱、川斛一钱、寒水石一钱。 案3 便闭门·顾又案：咸苦治下入阴，病样已减，当 暮春方开放，阳气全升于上，内风亦属阳，化其下焦脂液，悉 受阳风引吸，燥病之来，实基乎此。高年生生既少，和阳必 用阴药，与直攻其病者有间矣。生地三钱、阿胶二钱、天冬 一钱、麦冬一钱、柏子霜二钱、松子仁二钱。 按 案1为肝阴不足，虚阳逆上，乃犯胃土。病已及 肝，徒养胃阴难收其功，故以乌梅肉、白芍酸养肝阴以泻虚 阳，生地、阿胶补养阴血，兼以麦冬滋养胃阴。案2为下焦 阴血既亏，又逢春升阳动，耗阴化燥。故生地、阿胶补养肝 血，天冬养肾阴。案3因“高年生生既少”，故更增麦冬、柏 子霜、松子仁等滋养脾胃阴液之药，以滋后天生化之源。若 肝风犯胃液虚，如胃脘痛门·顾案，可在滋养肝胃阴血基础 上，加桑寄生补益肝肾、石决明平肝熄风。 维普资讯 http://www.cqvip.com 第5期 宋起佳等：从<临证指南医案>看叶天士辨治便秘的特色 4 补肾阴填精血 案l 便闭门·张49：少腹微胀，小便通利方安，大便 三四日一通，而燥坚殊甚，下焦诸病，需推肝肾，府络必究幽 f7-肠，阅所服药，是香砂六君治脾，不思肾恶燥耶?当归、 咸苁蓉、郁李仁、冬葵子、牛膝、小茴香、茯苓、车前蜜丸。 案2 便闭门·潘：肝血肾液久伤，阳不潜藏，频年不 愈，伤延胃府，由阴干及乎阳，越人且畏。凡肝体刚，肾恶 燥，问大便五六日更衣，小溲时间淋浊，尤非呆滞补涩所宜。 炒杞子、沙苑、天冬、桂酒拌白芍、茯苓、猪脊筋。 按案1为下焦精血本亏，又误用香燥伤津之品，肾燥 更甚，故以成苁蓉入肾养精，兼用当归补养肝血。肝肾精血 本为同源，故叶氏多肝肾同补，酌情而有侧重。案2为肝血 肾液久伤，伤廷胃府，故以滋养肾之阴精为主旨。其它如便 闭门·朱案的“滋肾丸”；卷七便闭门的“六味地黄丸”皆为 补肾阴通胃府之案例。 5 开提肺气 案1 噎膈反胃门·濮70：七旬有年，纳食脘胀，大便 干涩，并不渴饮，痰气凝遏阻阳，久延关格最怕。川连、枇杷 叶、半夏、姜汁、杏仁、枳壳。 案2 肠痹门·张：食进脘中难下，大便气塞不爽，肠 中收痛，此为肠痹。杏仁、枇杷叶、川郁金、土瓜蒌皮、山栀、 豆豉。 按 案1为“阳郁痰阻，肺气不降”，以杏仁、枇杷叶、 半夏、枳壳清肺化痰降气，以枇杷叶、川连清胃中郁热。案 2为“风湿阻气化热，经络皆闭”，昔丹溪谓之“肠痹”，而 用宣通肺气之法。叶氏宗经旨：“肺主一身气化，天气降， 斯云雾清耳诸窍皆为通利”，亦用此法祛风化湿：以栀、豉、 杏仁宣降肺气，枇杷叶清郁热降肺气，瓜萎皮、紫菀、郁金化 痰散结。华按：“今另立一门者，欲人知府病治藏，下病治 上之法。⋯故先生但升降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通 矣。” 6 清热通降三焦 案1 便闭门·叶又案：热郁气阻，三焦通法。杏仁、 郁金、厚朴、广皮白、芦荟、川楝子。 案2 便闭门·王又案：气郁肠中，二便交阻，清理肠 胃壅热。川连、黄柏、川楝子、吴茱萸、黑山栀、青皮。 按案1为“热都三焦，气阻不通”，故从清热通降肺、 胃、肠入手。案2为“肠胃壅热，气不下行”，于清热燥湿药 中反佐吴茱萸，以加强理气、燥湿、下气之功。其它若火府 秘结，叶氏常用更衣丸。若湿热阻气。则用“苇茎汤”去瓜 瓣加滑石、通草、西瓜衣，以清肺化湿，通利三焦。 7 温通胃阳 案1 胃脘痛·董：产后3年，经水不转，胃痛，得食必 呕，汗出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始通，脉细弦右 涩，舌白稍渴，脘中响动，下行痛缓，病属厥阴顺乘阳明，胃 土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用，仍参通补阳明 之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。人参同煎一钱、开口吴萸一 钱、生白芍三钱、良姜七分、熟半夏二钱、茯苓三钱。 案2 呕吐门·顾：脉濡弱，左胁下久有聚气，纳食酿 积于胃脘之中，两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出，此皆怫怒 动肝，肝木犯胃，胃中阳伤，不能传及小肠，遂变化失司，每 七八日，始一更衣，为胃气不主下行故也。法当温胃阳，制 肝逆。宿病纠缠，恐多反复。淡附子、淡干姜、姜汁、生白 芍、淡吴萸、白粳米。 按观脾胃门中，叶氏非常重视温通胃阳。因“脾宜 升则健，胃宜降则和”，胃阳不足，自不能司通降之职。叶 氏以“大半夏汤”为温补胃阳的基本方，时加干姜、良姜、红 豆、草果、川椒温中散寒，涉及肾阳者加益智仁、附子、桂心。 案1为胃阳虚而肝乘，故于温通胃阳基础上，加用白芍、吴 茱萸辛酸两和厥阴体用。案2证似案1，但是胃阳虚重于 案1，已经涉及肾阳。因“肾为胃之关”，故用附子。其它如 府阳不行，叶氏常用玉壶丹；阳虚风秘，常用半硫丸；阳窒阴 凝，常用来复丹。若“阳不下行，脘闭阴枯，上不纳食，下不 通便”，为“上热下寒，上下格拒”证，如哇膈反胃门·某案， 则于“大半夏汤”基础上加黄连上清郁热，加干姜下温脾 土，而成“半夏泻心汤”。又如呕吐门·孙14案，用“生姜 泻心汤”化裁。如哇膈反胃门·杜64案，“上不得入，下不 得出”，用人参、半夏、川连、干姜。使阴得阳而升、阳得阴 而降，太极运转，化否为泰。可见叶氏于古方中随意变化， 得心应手。深得仲景之妙。 8 通络活血化痰 案1 噎膈反胃门·某案：积劳有年，阳气渐衰，浊凝 瘀阻，脘重常痛，怕成噎膈便塞之症。桃仁、红花、延胡索、 川楝子、半夏、橘红、郁金汁、瓜萎皮。 案2 便闭门·金20：汤饮下咽，嗳噫不已，不饥不 食，大便干坚若弹丸。大凡受纳饮食，全在胃口，已经胃逆 为病，加以嗔怒，其肝木之气，贯膈犯胃，斯病加剧，况平昔 常似有形骨梗，脉得左部弦实，血郁血结甚重，进商辛润方 法。桃仁、冬葵子、皂荚核、郁李仁、大黄、降香、郁金。 案3 便闭门·马36：脉实，病久瘀热在血，胸不爽，小 腹坠，能食不渴，二便涩少，两进苦辛宣府，病未能却，此属 血病，用通幽法。桃仁、红花、郁李仁、制大黄、归须、小茴 香、桂枝、川楝子。 按案1由于胃阳衰，脘痹血瘀，此为痰瘀有形之阻。 将成噎膈。故于理气活血中加化痰散结通降之品。若病偏 中下，如噎膈反胃门·张 案，可加制大黄化瘀，韭白汁通 阳。案2为肝胃同病，气滞血瘀。案3为下焦血结，故仿东 垣通幽之法，于辛润之中加用温经通阳之品。“久病入络” 理论亦是叶天士的一大创见。他认为邪气久羁，必伤血络。 处方以辛润通络为基础。究其方源，实是仲景“桃核承气 汤”的灵活交用。 综观诸案例，便秘的病机总不离阳明的通降失司。有 胃阴虚、胃阳虚、脾阴虚导致脾胃升降失司；有肝肾阴虚、肝 血肾精久伤延及胃府；有三焦气机阻滞、肺失宣降导致阳明 不降；有阳明久病人络，血淤阻滞。其治虽有治脾、治胃、治 ‘l， 肝、治肾、治肺之别，但目的都是为了恢复阳明的通降。叶 要 氏认为脾胃是人体气机升降出入之枢纽，故在内伤杂病治—二 疗中尤其重视中焦，在脾胃分治中又尤重于胃的通降。他 913 提出的“五藏六府皆受气于胃，人之气阴，依胃而养”，“脾 簟 宜升则健，胃宜降则和”，“上下交损治其中”等观点，以及 刊 创立的“养胃阴法”，都使中医脾胃理论得到了进一步补充 和完善。