胸椎管狭窄症临床路径（2011年版）

胸椎管狭窄症临床路径 胸椎管狭窄症临床路径 （2011年版） 一、胸椎管狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02） 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:81.05）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《脊柱疾患的临床与研究》（杨克勤主编，北京出版社）。 1.由于发育、退变或韧带骨化等因素造成胸椎管狭窄。 2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的脊髓或神经根并出现相应的临床表现。 3.有相应的神经受压的影像学表现。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《脊柱疾患的临床与研究》（杨克勤主编，北京出版社）。 1.保守治疗：少数脊髓压迫较轻，症状轻且无进展者可以试行保守治疗。 2.手术治疗：多数有神经症状者，需要手术治疗。 （四）标准住院日为≤17天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:M48.02 胸椎管狭窄症疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤5天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查； （3）胸片、心电图； （4）胸、腰椎平片； （5）根据患者病情选择全脊柱CT或/和胸椎MRI。 2.根据患者病情可选择的检查项目：心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院≤6天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。 2.手术方式：椎管后壁切除或后路环形减压，根据病情加用内固定植骨融合。 3.手术内植物：椎弓根螺钉、固定钩、固定棒等。 4.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗菌药物、激素，术后镇痛泵的应用。 5.根据术中情况决定是否使用自体血回输。 6.根据情况决定是否使用术中脊髓功能监测。 7.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复≤11天。 1.必须复查的检查项目：胸椎平片。 2.必要时复查的项目：CT、MRI等。 3.术后用药： 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 （十）出院标准。 1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。 2.没有需要住院处理的并发症和合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.需要根据患者的病情以及影像学特点制定手术方案，包括单纯后路减压、后路环形减压、减压＋内固定融合、前路减压固定融合、前后路联合手术。 3.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位、脊柱其他部位影像检查等以确诊。 4.术后若出现并发症，需进行相应处理。 二、胸椎管狭窄症临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02） 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3: 81.05）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤17天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 开化验单及相关检查单 □​ 上级医师查房与术前评估 □​ 向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大） □​ 上级医师查房 □​ 完善术前检查检验 □​ 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估 □​ 必要时请相关科室会诊 □​ 行术前讨论，确定手术方案 □​ 必要的相关科室会诊 □​ 术前准备与术前评估 □​ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书等 □​ 向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科Ⅱ级常规 □​ 饮食 □​ 患者既往基础用药 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规 □​ 凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查 □​ 胸片、心电图 □​ 胸腰椎平片 □​ 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情） 临时医嘱： □​ 请相关科室会诊 临时医嘱： □​ 术前医嘱 常规准备，明日在全麻下行 ◎胸椎管后壁切除术 ◎胸椎后壁减压内固定融合 ◎后路环形减压固定融合术 ◎前路减压植骨固定术 ◎前后路联合手术 □​ 术前禁食水 □​ 抗菌药物 □​ 配血 □​ 一次性导尿包 □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 宣教 □​ 宣教、备皮等术前准备 □​ 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第6天 （手术日） 住院第7天 （术后第1天） 住院第8天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 术者完成手术记录 □​ 住院医师完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 注意神经功能变化 □​ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □​ 上级医师查房，注意病情变化 □​ 住院医师完成常规病历书写 □​ 注意引流量 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成常规病历书写 □​ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 全麻后护理常规 □​ 胸椎术后护理常规 □​ 明日饮食 □​ 伤口引流记量 □​ 留置尿管 □​ 抗菌药物 □​ 激素（酌情） □​ 神经营养药物（酌情） 临时医嘱： □​ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 脱水（根据情况） □​ 神经营养药物（酌情） □​ 消炎止痛药物（酌情） 临时医嘱： □​ 通便（酌情） □​ 止痛（酌情） 长期医嘱： □​ 停引流记量 □​ 停激素 临时医嘱： □​ 换药 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第9-10天 （术后第3天） 住院第11-16天 住院第17天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成常规病历书写 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 注意伤口情况 □​ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □​ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □​ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □​ 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 停抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □​ 停尿管 临时医嘱： □​ 拍摄术后腰椎平片 出院医嘱： □​ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗菌药物 □​ 不适随诊 主要 护理 工作 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名