心电图表现酷似心肌梗死改变的主动脉夹层

、勺口巴堕!童堡望坚塑!竺!!里篁!!!塑!塑!!坐!型竺!型!!里竺!堡垒竺塑些竺竺堕!些呈!丝翌!!兰!!：!!：里竺兰 AD不符，且1例B超检查发现胆囊结石，l例尿蛋白阳 性，误诊为胆结石、肾结石。2例虽以腹痛就诊，但腹部 均无定位体征，腹痛程度与查体不符，发病早期血压明 显增高。 2．2．3误诊为脑梗死：本组1例因牙痛后昏迷就诊，血 压正常，四肢肌力0级，双侧巴宾斯基征阳性，临床医生 首先想到脑血管意外，忽略了患者虽昏迷、病理反射阳 性，但无明确定位体征，查体发现主动脉瓣反流、颈部血 管杂音、双上肢血压不对称等与诊断不符的临床现。 考虑其昏迷系颈总动脉撕裂并血肿压迫，使脑供血突然 下降所致。 2．2．4误诊为胸膜炎：本组1例以胸痛、发热就诊，疼 痛持续，咳嗽时疼痛加剧，X线胸片发现少量胸腔积液， 因临床医生经验不足，对检查结果可疑之处未进一步分 析，初诊为胸膜炎，后经主动脉CT检查确诊。 2．3预防误诊的对策AD若未予治疗早期病死率高 达每小时1％¨1，对本病认识不足及病史采集不全面是 导致误漏诊的重要原因¨1，本组死亡3例。故临床遇有 突发剧烈胸背痛，应用止痛剂不能缓解，心电图改变不 明显或伴sT段弓背抬高，主动脉瓣听诊区突然出现舒 张期杂音者，要考虑到AD撕裂旧’¨；对疼痛症状不典 型，伴血压高或发病早期血压高，x线胸片检查提示纵 隔增宽，心脏彩超检查发现主动脉根部增宽、主动脉瓣 反流、心包积液者，亦要警惕AD的可能。对昏迷原因 可疑者应注意颈部血管的听诊及测量双上肢血压，必要 时行主动脉CT检查。 参考文献： [1]张慧敏．主动脉和心包疾病[M]／／杨跃进，华伟．阜外心血 管内科手册．北京：人民卫生出版社，2006：526·536． [2]孙衍庆．血管疾病[M]／／陈明哲，郭静萱，韩启德．心脏病 学：下册．北京：北京医科大学·中国协和医科大学联合出 版社，1999：1376—1457． [3]王骏，严铭玉，王鸣和．主动脉夹层诊治现状[J]．心血管病 学进展，2003，24(5)：348—351． [4]朱军．主动脉夹层[M]／／陈灏珠．实用内科学：下册．12版． 北京：人民卫生出版社，2005：1593一1596． [5]刘军．主动脉夹层二例误诊讨论[J]．临床误诊误治，2007， 20(2)：6l_62． [6]肖军，唐发宽，金志浩，等．主动脉夹层动脉瘤16例误诊分 析[J]．心脏杂志，2003，15(3)：284． [7]钟世勤，侯维宁．老年主动脉夹层15例分析[J]．临床误诊 误治，2004，17(12)：878． (收稿时间：2008．01-10修回时间：2008—02-29) 心电图表现酷似心肌梗死改变的主动脉夹层 李玉秀(北京顺义区空港医院，北京100073) [关键词】 主动脉瘤，胸；心电描记术；误诊；心肌梗死 [中图分类号]R543．16；R542．21【文献标识码】B [文章编号] 1002．3429(2008)06JD010旬2 l病例资料 男，34岁。因胸背部剧痛，伴牙痛4小时急诊人院。 4小时前饮少量白酒及吸烟4支后出现左胸背部剧痛， 伴牙痛、大汗、呼吸困难、心悸，急诊人院。既往有高血 压病4年，间断口服降压药物治疗，血压控制在 150一160／90—100mmHg。查体：脉搏72／min，呼吸 20／min，双侧上肢血压均为155／100mmHg。表情痛苦， 口唇略发绀。心率72／min，律齐，听诊未闻及异常，腹主 动脉区未闻及杂音。急诊心电图示：V。、V：导联ST段 抬高达0．3mV，I、Ⅱ、aVL、V。．3、V”V6导联T波倒置，V． 导联T波双向。考虑急性前壁心肌梗死，怀疑左冠状动 脉主干病变，因经济困难未行介入治疗，立即予尿激酶 150万单位静脉滴注及常规治疗。治疗l小时V，导联 T波由倒置转为直立，V”V。导联T波由倒置转为正负 双向；V。导联sT段抬高由O．3mV降至0．1mV，V2导 联sT段降至等电位线。但肩背部疼痛缓解不明显，且 向第儿、12胸椎放射，未出现再灌注心律失常，连续心 肌酶谱检测无异常，心电图无异常Q波出现，此后sT．T -10· 改变不明显。发病20小时测下肢血压：左侧 187／105mmHg，右侧186／116mmHg，双侧上肢血压波 动于140一180／90—110mmHg，予乌拉地尔、硝普钠控 制血压，改变不明显。考虑主动脉夹层(aonicdis8ec— tion，AD)，行腹部CT检查示：A型AD。转上级医院行 手术治疗，后失访。 2讨论 AD是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿主动 脉壁延伸剥离的一种严重心血管急症⋯，以升主动脉凸 部受累多见，占65％；降主动脉起始部占30％旧。。AD 临床具有以下特点：①发作开始即为撕裂样疼痛，部位 多在胸部靠近胸骨并扩展到背部两肩胛区，本例即为胸 背部剧痛；②临床虽有休克表现，但血压可不下降，在发 病早期甚至升高；③突然出现主动脉瓣关闭不全体征； ④在病变部位触及搏动性肿块，或闻及血管杂音伴震 颤；⑤两侧颈动脉或股动脉搏动强弱不一致，甚至一侧 搏动消失，或两臂血压有明显差别；⑥出现急腹症或神 经系统障碍，伴有血管阻塞现象。本病确诊有赖于影像 学检查，包括超声心动图、CT、MRI及数字减影血管 造影i31。 临床上90％的AD患者伴有高血压或马凡综合征， 临床误诊误治2008年6月第21卷第6期二』型炒型。i曼壁』里啦叩y，J～2008删型堂、坦 多发于40岁以上的男性，吸烟、饮酒均为本病的高危因 素。分析本例误诊的原因为：本例为青年男性，吸烟、饮 酒多年，既往有高血压病，心电图亦呈心肌梗死样表现， 系AD血肿分离累及冠状动脉开口，出现心肌缺血、坏 死的征象而误诊。临床上20％的A型AD病人有急性 心肌梗死的心电图表现，对此类患者疑及主动脉病变 时，应及早行相关影像学检查。但并非所有伴心肌缺血 的病人都进行了诊断性影像学检查，错误的溶栓治疗有 时不可避免。41。本例即误诊为急性心肌梗死而误行溶 栓治疗。 参考文献： [1]钟世勤，侯维宁．老年主动脉夹层15例分析[J]．临床误诊 误治，2004，17(12)：878． [2]张泽灵．心脏内科主治医生加。问[M]．北京：中国协和医 科大学出版社，2000：409_410． [3]同英霞．腹主动脉夹层误诊胃穿孔l例[J]．中华内科杂 志，2007，46(2)：92． [4]赵水平，胡大一．心血管病诊疗解读[M]．北京：人民 卫生出版社，2004：308—325． (收稿时间：2008旬1．17) 无顶冠状静脉窦综合征合并二尖瓣四叶畸形一例分析 白传明，张彬，宋田，周忌梧(沧州市中心医院，河北沧州061001) [关键词】 无项冠状静脉综合征；合并症；心脏缺损，先天性 [中图分类号】 R442．8 [文献标识码]B [文章编号] 1002—3429(2008)06珈1l旬1 1病例资料 女，8岁。主因咳嗽1个月入院。查体：血压 100／60mmHg。口唇无发绀，两肺呼吸音清，未闻及干 湿性哕音。心率90／min，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻 及3级收缩期杂音，肺动脉瓣第2心音亢进。血液常规 及生化检查均正常。心电图检查示：窦性心律，左前分 支传导阻滞。x线胸片示：心脏重度增大，肺动脉段突 出，符合肺血增多型先天性心脏病(先心病)诊断。超声 心动图示：右心扩大，房间隔中下段回声延续性中断，约 4lmm；心脏十字交叉结构消失；二尖瓣收缩期可见中度 反流，三尖瓣收缩期可见重度反流，估测肺动脉压为 61mmHg。超声诊断：部分性心内膜垫缺损(单心房)， 肺动脉高压(图1见封3)。行手术治疗。手术经过：行 单腔气管插管，静脉及吸人复合全身麻醉，经右侧桡动 脉置动脉穿刺管，右侧颈内静脉置双腔A丌ow管。常规 消毒铺单，胸骨正中切口，纵劈胸骨，肝素化后切开心包 并悬吊。常规建立体外循环，转机降温，阻断循环，升主 动脉根部灌注冷停跳液。心内探查发现：三尖瓣环明显 增大，无冠状静脉窦，二尖瓣呈四叶畸形，重度反流，合 并永存左上腔，且引流入左心房，与左上下肺静脉开口 并列偏上，左心房巨大。再次灌注发现左心房后壁少许 缝隙有灌注液流出，余均由左上腔口引出。取牛心包片 裁剪后，以左上腔静脉管为支撑，自开口向右心房做心 房内隧道，以5mPmlene线连续缝合二尖瓣前叶瓣裂。 后瓣裂呈“w”形，于两腱索之间剪除部分瓣叶，双头垫 片缩环，再以5—0Prolene线连续缝合修补后叶瓣裂，试 水检查几无反流。取相应大小牛心包片修补房间隔缺 损，将心房内隧道开口与其相缝合，使左上腔与冠状静 脉窦共同开口于房间隔右房侧。心脏复跳后检查三尖 瓣，见三尖瓣环宽，且瓣叶对合不良，以4旬Pmlene线行 DeVega环缩成形。术后恢复顺利，复查心脏超声见内 隧道通畅，房水平分流消失，但二尖瓣裂处仍有反流(图 2见封3)。最后确诊为完全型无顶冠状静脉窦综合征 合并二尖瓣四叶畸形。 2讨论 2．1 临床特点无顶冠状静脉窦综合征是一种少见心 脏畸形，常合并其他心脏畸形。约3“合并永存左上 腔，其他常见合并畸形为不同类型的房间隔缺损、单心 房、部分型或完全型房室通道，其次是法洛四联症、室间 隔缺损、右室双出口和全肺静脉异位引流等⋯。本例合 并永存左上腔、单心房及二尖瓣四叶畸形。 2．2分型与手术方法根据KirKlin分型_。，本例为 I型，即完全型无顶冠状静脉窦综合征合并部分型房室 通道。左上腔静脉可采取结扎、外通道、房间隔重建以 及内隧道等方法来处理嵋一1。本例左上腔静脉粗大，且 开口与左上下肺静脉并列偏上，不宜结扎，故行内隧道 术。蒋雄刚等∞1亦认为内隧道术式更优于房间隔重建 术。由于此种畸形术前诊断困难，术中必须仔细探查， 明确诊断，以免遗漏合并畸形，影响手术效果。 参考文献： [1]00ta“Y，Y蛐aguchiM，Y08himuraN，eta1．un啪制coro． narysinu88yndrome：diagnosis，cla8sification，蚰dsurgical tre8￡ment[J]，J’noracCardiov聃csurg，2加3，126(5)：1655- 1666． [2]KirklinJw，Barratt-Boye日BG．cardiacsurgery[M]．New York：JohnWiley＆Sons，1986：533-540． [3]蒋雄刚，吴龙，张凯伦，等．无顶冠状静脉窦综合征合并房 室通道的外科治疗[J]．中华胸心血管外科杂志．2006，22 (6)：394—395． (收稿时间：2008J02．22)