国内健康体检_口腔保健预约及服务确认单

单证代码：000000N2E904 国内健康体检/口腔保健预约及服务确认单 预约号： 传真/打印时间： 年 月 日 时 分 预约信息栏（标*为必填项） 客户姓名*： 性别*： 保单号： 保险卡号/健康通卡号*： 证件类型及号码*： 预约服务机构类型*：□ 体检 □ 口腔保健 联系人及联系电话*： 产品代码及服务项目编码*： 约检服务机构*： 约检时间*： 平安联系人： 平安联系电话： 平安传真： 医疗服务机构确认信息栏（由医疗机构填写或平安健康保险股份有限公司根据医疗机构反馈代为填写） 确认内容： □1、服务预约已确认。 □2、服务预约需更改为______年___月___日。 □3、服务预约无法确认，请更换其他服务机构。 确认人： 确认日期： 年 月 日 服务提供信息栏（由医疗服务机构在客户体检/口腔保健当日填写） 服务提供机构名称（印章）： 接待人签名： 提供服务日期： 年 月 日 提供服务项目： 备注： 1、 医疗服务机构接到平安健康预约电话后在电话中应对预约需求给以确认反馈，平安健康依据医疗服务机构反馈信息代为填写“医 疗服务机构确认信息栏”后将单据传真到医疗服务机构； 2、 医疗服务提供机构如对上述预约有疑问或需更改，须在接到平安健康传真后30分钟内联系平安健康，30分钟内无反馈，则该次 预约视为有效； 3、 医疗服务机构在接到平安客户的预约电话后在电话中应对预约需求给予确认反馈，并填写“预约信息拦”及“医疗服务机构确 认信息栏”； 4、 此单据为平安健康保险股份有限公司为客户或客户本人在医疗服务机构预约体检/口腔保健服务及提供服务的凭证，请妥善保管； 5、 请医疗服务机构按照以上信息为平安客户安排并提供体检/口腔保健服务； 6、 此项服务仅限平安客户本人使用，不可转让； 7、 持有保险卡的客户在接受体检/口腔保健服务时，须出示带有照片的有效身份证件及保险卡，医疗服务机构据此核实其身份，并 留存其身份证件及保险卡复印件；持健康通卡的客户在接受服务时，需出示健康通卡并在体检完成后交回健康通卡； 8、 体检/口腔保健服务结束后，医疗服务机构须填写“服务提供信息栏”内相关内容并盖章，平安客户须在此单“客户确认栏”内签名。 客户确认栏（由客户在接受体检/口腔保健服务当日填写） 满意度调查： 您对此次服务：□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 差 客户授权： 本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受 平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方 为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单 证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。 客户签字： 日期： 年 月 日