交换学生

交換學生見習心得 Harvard Medical School Advanced Study in Neuropathology Multidisciplinary Pain Management 翁浩睿 March- April 2005 MGH Neuropathology 我會選擇神經病理學和疼痛醫學作為在 Harvard Medical School見習的科目完 全是個巧合。原先我的第一志願是神經科和內科系的感染科，不過不巧的是三月 時這些課程已經沒有空缺，我的落點是不在我志願裡面的胸腔內科。在謝松蒼 醫師的建議之下，我才選擇了神經病理學作為選修科目。一波三折的是，原先哈 佛醫學院的答覆是我沒有辦法在課程結果公布後更改課程，但幸運的是，在和 Harvard Medical International的Marsha多次溝通之後，終於才成功的換到MGH 的 neuropathology。也因為如此我特別珍惜這次在神經病理科見習的機會。 環境 Neuropath的辦公室在Warren Building 3Floor，包含了病理部 associate chief Dr. Louis, 和神經病理部 director Dr. Hedley-Whyte的辦公室和兩位 staffs Dr. Frosch and Dr. Stemmer-Rachamimov共用的房間。公共空間則有六個住院醫師和 fellow 的位置，每個位置都會有獨立的顯微鏡。我第一天到的時候也分配到一個位置， 似乎是不太常有學生的緣故，座位的位置比較差些，在走道上；但其實會坐在位 置上的機會很少，加上這個位置離電腦很近，所以常有機會能和其他人聊天。辦 公室的中間是 EP Richardson Signout Room，裡面有一具可以六人同時使用的 teaching scope，同時可以連接電視，所以在人多的時候還是可以提供教學的機 會。Signout room裡面有個書櫃，上面有不少的參考書籍和一些期刊，可以提供 查閱，不需要申請或借閱，非常的方便；很多的書都是 Dr. Hedley-Whyte的。這 些書包含 neurology、neuropath、WHO classification、neuroanatomy、pathology、 histology的收藏，有新有舊，舊的書甚至有六零年代的課本和第四版的 Adam’s Principle of Neurology，但這些書在使用上仍然十分的有幫助，包含症狀、流行 病學資料和型態學的資訊，這些內容並不容易隨時間改變。我還曾經在一本七零 年代的書裡查到各個 tract myelination先後的次序。最令我驚訝的是，Dr. Hedley-Whyte似乎對每一本書都很熟悉，在遇到需要翻書的時候她總是可以指 點我們需要翻開哪一本書的相關章節。 The Warren Building Neuropath本身有四位的 attending staffs和兩位 clinical fellows以及一位 neuropathology resident、一位 rotating pathology resident。其他還有一位 neurology resident和一位 pediatric neurology fellow需要作兩個月的 neuropath training。 這邊的 staffs平時在研究上花的時間很多，如 Dr. Louis一年只有兩個月從事臨床 服務。除了 Dr. Hedley-Whyte因為是 director而需要長時間在辦公室之外，其他 的 staffs都只在 meeting, conference, 或是排班為臨床服務時才需要出現。我第一 個禮拜的 attending staff是 Dr. Louis (Louis DN)，是一位約五十歲的教授，現在 是 division of molecular pathology的 director，說話慢條斯理，對我很親切，幾乎 隨時都在嚼口香糖；有的時候是一條花領帶，有的時候是一個領結。我很喜歡他 看切片的風格：總是很放鬆，有時候揶揄一下臨床醫師，有的時候開一下技術員 的玩笑，對他而言這些臨床服務似乎是一種樂趣。第二到第四個禮拜的 staff是 Dr. Hedley-Whyte，則是完全不同的風格：她是一位六七十歲的英國人，講話很 快、很犀利，是在病理上使用電顯的先驅之一，在MGH有幾十年的經歷，對於 神經解剖和病理切片的功力十分的爐火純青；我常常被她糾正，包括不要使用縮 寫、講話不要太快、發音要讓人聽得懂----但除了技術上的問題外，我在她對於 學術方面的教學受益良多。 Dr. Hedley-Whyte (middle) Dr. Louis 我在第一個禮拜五就被作個對於 meningioma的報告，聽眾是 residents和 Dr. Louis以及 Dr. Hedley-Whyte。我事後才在許多課本還有WHO tumor classification看到他們兩個人的名字，並在網頁上得知他們都是 Journal of Neuropathology和 Experimental Neurology的 Editorial board，現在想起來仍不禁 冷汗直流。 Schedule and Tasks Weekly Schedule Monday 8:00-8:30 Molecular pathology conference 8:30- Neurosurgical sign out 2:00-3:00 Brain cutting Tuesday 8:30- Neurosurgical sign out 3:00-4:00 Muscle conference 4:30-6:00 Neurology/Neuropath conference 6:30-8:30 NP Mystery case review Wednesday 8:30-9:30 Tumor review 9:30- Neurosurgical sign out 11:45-1:00 Pediatric Neurooncology conference 4:45-5:45 Pediatric neuropath conference Thursday 8:00-10:00 Neurosurgery and Neurology Grand Rounds 10:15 Neurosurgical sign out 11:30-1:00 Neuro-oncology conference 2:00-3:00 Brain cutting Friday 8:30 Neurosurgical sign out 12:30-1:30 Autopsy conference 以上就是一個禮拜固定的行事曆。每天必定要處理的事務就是在EP Richardson Signout Room裡面判讀昨天手術後的石蠟切片，並且根據各種不同的判讀結果再 下不同染色的醫囑，包括特殊染色、免疫染色、molecular biology studies等等。 在我以往的觀念裡對於病理切片耗時一個禮拜多十分的不解，總覺得 paraffin和 H & E staining應該耗時不會超過兩天，光是 H&E應該就可以判讀大部分的切 片。來到神經病理學科之後才知道，原來對於神經病理切片的判讀並不是這麼的 單純，經常還是需要作一些特殊染色來確認腫瘤的分類、分級，甚至是確定這顆 腫瘤是什麼。 EP Richardson Signout Room Frozen Section Consult 在行事曆之外還有一些不定時的活動，包含在切片室判讀 frozen sections還有 autopsy可以看。MGH的 neurosurgery常進行一些比較先進且試驗性高的手術， 除了 surgical specimen之外，大多時候也有很多的 brain biopsy的 specimen。每 天 clinical fellow Stephanie (Dr. Freeman)都會拿到一張今天手術的 list，上面記載 手術的時間、術式等等，術後的 specimen會送到冷凍切片室並同時聯絡神經病 理科。這個時候就會聽到 staff、fellow、pathology resident等等人接到呼叫，大 家匆匆忙忙的到切片室去。冷凍切片室有一個神經病理專用的平台，resident和 fellow就在那裡處理標本。對於腦瘤的標本通常處理的程序是作一份 smear來判 讀 cytology，一份冷凍切片並作 toluidine blue和 H & E染色，大概五到十分鐘左 右就可以完成。在切片室裡面也有兩具很大的 teaching scope，分別可以提供五 到六個人使用，而且還有 pointer可以讓 staff或是 resident來教學。這邊的 resident 或是 fellow會先看過並在照會單上面寫下自己的判讀結果，之後由 staff再判讀 一次然後確認之前的判讀結果是否需要修正。冷凍切片的目的並非要確認疾病的 final diagnosis，它的目的只是要排除任何「令人意外」的可能性；所以有時候也 會聽到 staff和臨床醫師討論切片的結果，甚至對於比較需要討論的病案會有神 外的醫師一起來看切片和討論。 也因為這邊的神經外科手術發達，所以神經病理的 fellow的負擔也比較重些。 一年裡MGH會作三千到四千個案例需要判讀，是其他醫學中心的兩倍左右；這 些病例都需要由神經病理科 sign out，所以 fellow們都十分的忙碌，平常不太有 時間作教學；但充足的病例對住院醫師或學生也有好處，經驗的累積會比較有效 率。 此外，在判讀切片時，有時候會有難以解釋或是需要 clinical picture的時候； 這時病理醫師們就會從電腦系統中取得病患的病例或是相關的檢查。出乎我意料 的是，除了受訓的臨床神經科醫師之外，病理科的主治醫師們也同時有判讀影像 的能力。 Autopsy 在 Autopsy方面，在Warren Building的地下室便有一個 autopsy room，裡面可 以容納兩具左右的大體。MGH的 autopsy量也十分的充足，每年約有兩百多例 的 autopsy cases，大概是每個 weekdays有一具以上的大體需要解剖，來源不僅 是MGH本身，大多數的時候都是其他醫院 refer過來確認死因或是提供學術的 研究。Neuropath需要作的只有神經方面的解剖，包括腦、脊髓、肌肉神經系統 方面的診斷。技工們會幫忙用電鋸把頭蓋骨環狀鋸開一圈，之後醫師們便可以慢 慢的暴露出 meninges, brain, vessels, crainial nerves, pituitary gland等等構造，然後 把這些構造和 cranial base分離，之後切斷各條顱神經和 cervical spinal cord，取 出整個腦。脊髓的取出則需要等到 general autopsy完成後，各個臟器都已經去除， 再由技師幫助用電鋸鋸開 vertebral body兩旁的 pedicles，最後抽出整條 cord。若 懷疑有 neuromuscular disease，則會對肌肉進行取樣，再進行其它的研究。取出 新鮮的腦後必須要先秤重、對外觀作描述和檢查是否有不正常的發現；若有特殊 的發現可以在固定前照相，因為這時的顏色會比較接近原始的顏色。之後就是 specimen的固定，會把這些標本泡到福馬林內幾天直到下一次的 brain cutting session。我做過一次 neuropathology autopsy和看過很多次 general autopsy。 Brain Cutting Neuropath的 brain cutting session一週有兩次，來源都是 autopsy取出的 samples 以及早產、死產等等的 fetal brains。在 brain cutting時基本的程序便是先對樣本 的外觀作仔細的檢查，有的時候甚至連氣味都會提供一點線索。在觀察外觀後， 例行的程序便是 coronally切開大腦，有固定的 landmark可以提供參考。再切開 各片的大腦之後，staff會和大家討論有什麼不正常的發現，氣氛非常的隨性自 由，有一點像是我們大體解剖的感覺。最後就是把各個需要作切片作顯微觀察的 區域標記下來並且送石蠟固定和切片。有的時候大腦是相當正常的，這個時候 Dr. Hedley-Whyte便會利用機會作神解的教學----在切片之前會先問你你預期會 看到什麼東西？切了之後再來確認你的想法和立體定位是否正確，這是對我們很 有幫助的；在切過幾顆腦以後會讓人 對各個構造的位置有更清楚的印象。 有的時候 Dr. Hedley-Whyte會用不同 的切法來作神解構造的教學，譬如 horizontal, 甚至把整個腦從上面慢慢 撥開來觀察各個 foramina，這些 approach每次都會讓人十分驚訝自己 對於神解的理解居然是如此的不精 準。 NP Mystery Case Review 這是我最喜歡的學術活動之一，甚至在第二個 rotation時我在禮拜二的晚上還 會回來參加這個活動。時間是每個禮拜二的晚上六點到八點半，Dr. Hedley-Whyte 會在下午從檔案櫃中翻出古老的病例，或是從其他醫學中心 refer過來的稀有病 例找出一個完整的 neuropath case來讓大家觀察。這個時候會有兩三個 neuropath fellows過來加入判讀，切片的數量往往都在二十片以上，不一定要看完，也不 一定要答出，重要的是能否看出來這是哪一類的疾病和你看到什麼發現和沒 有看到什麼發現。約一個小時過後大家就聚集在 Signout room，這個時候會從資 歷最淺的人開始發言（每次我都是第一個），說出你的看法、你的發現，甚至是 鑑別診斷，然後依序是神經科的住院醫師、pathology resident, neuropath fellows 等等。最後 Dr. Hedley-Whyte會翻開 autopsy的紀錄，唸出當時切片的 finding， 然後公布答案，並且介紹一下這個疾病或是拿出相關研究的期刊文章。有的時候 案例實在是太稀有或太困難，例如有一次的案例是紐約轉過來的 congenital malformation，連有幾顆腦都看不出來，當然也沒有人答得出來那是什麼病了。 我參加的幾個 case有 Alexander disease, multiple sclerosis, neonatal intraventricular hemorrhage等等，當然還有那顆沒有人知道是什麼的 congenital malformation fetal brain。 Conferences 每個禮拜例行的 conferences便是 pediatric neurooncology和 neurooncology的 conference。這些 conferences裡面的成員五花八門，有 neurologist, oncologist, radiologist, pediatrician等等，而 neuropath的工作只是提供切片或術後標本的 consult。其他的會議還有每個禮拜三早上的 tumor board，全部的 staffs會聚在一 起討論比較模稜兩可的 cases，和一個月一次的 muscle conference以及 pediatric neurology conference。比較特別的是，目前對於 muscle biopsy的判讀部分神經科 醫師有慢慢取代神經病理科的趨勢，而甚至在 peripheral nerves system方面在 MGH裡面是交給神經科醫師來處理。 Optional Tutorials 有幾個活動是和 neuropath相關但不必要參加的： 1. Neurology tutorials: 由於MGH 對於 neurology clerkship的教學是由當月輪值 在 neuropath的住院醫師負責，所以也可以選擇參加神經科的教學活動，時間 是每個禮拜一、五的下午，可以直接問神經科的住院醫師確認時間。 2. Autopsy: 由於MGH的 autopsy數量很多，在地下室的 autopsy room常常會有 autopsy cases可以參觀。裡面的 manager Jim很熱心，會帶學生作一些簡單的 工作，包括 lung perfusion、鋸開並取出 spinal cord等等，是很難得的體驗。 另外有問題的話也可以問當日輪值到 general autopsy的住院醫師甚至是各個 病理專科的 attending staffs，辨認這些沒有固定過的器官是和大體解剖完全不 一樣的經歷。 心得 由於在台大的課程中從來沒有在病理科見實習的經驗，除了大四的大堂課之 外，這是我第一次在病理部門見到病理醫師們工作實際的狀況。MGH的病理住 院醫師其實是十分忙碌的，常常得背上呼叫器等待 frozen section，而週末也得排 班等待緊急的 autopsy；晚上也得 on-call來協助判讀冷凍切片。此外，我也曾經 看過大體解剖時，病理科醫師的工作負擔—想像一天內獨自做完全部器官的大體 解剖有多麼的耗時和耗力。但相對而言，主治醫師們便有許多的時間可以作自己 的研究，每個月每個人約只有一個禮拜的 clinical service，在時間上對於有志於 研究的醫師們是很大的優勢。同時受訓的小兒神經醫師 fellow Ashura便跟我說， 如果能再選擇一次，她想作病理科醫師。「臨床的工作很多時候都和自我(ego)脫 不了關係，但是在病理科裡，有相當大的比重是科學。」我直到現在還不是很能 夠體會她的說法，但在慢慢接觸臨床工作之後，我想我慢慢的會知道我的選擇。 此外，因為在神經病理科受訓的神經科住院醫師們是相對比較資深也比較有時 間的，所以我很幸運的能有機會好好的和這些住院醫師們請教神經內科方面的問 題，包括 Beau (Dr. Bruce), Natalia (Dr. Rost), 和 Ashura (Dr. Buckley)。美國的醫 療環境的氣氛比較平等和自由，我很感謝這些住院醫師們能夠把我當作朋友或同 儕般的討論一些學術上的問題，而不是把我視為學生般的單方面的灌輸觀念。這 也是我當初沒有預期到的收穫。 在學術上我也有很深的體驗。MGH在 Charlestown Navy Yard 149有個很大的 研究中心，裡面有很多研究人員，環境非常的優良；主要的研究方向仍然是臨床 主導。在研究中心裡當然也有純 PhD，但這裡會規定 PhD必須要和MD合作。 另外，這裡介紹一篇期刊上的文章時通常會多花五分鐘著墨於作者----Dr. Hedley-Whyte經常能如數家珍般敘述作者的經歷、受訓機構、現在研究的方向 甚至是作者的兄弟是否也在學術界裡。在這裡會有很深的感觸，就是這裡的 investigator的連結非常的好，許多文章上的名字其實可能是先前會議上認識的朋 友，或是在同一個機構受訓時前後期的舊識。也就是這層連結，這些 investigator 要在比較好的期刊上登出文章的機會相對而言大些。 最令我訝異的其實是 Dr. Hedley-Whyte給我的評價。她是個極度聰明、集經驗 和直覺在一身的神經病理學家，在英式幽默下是尖銳的聰慧。我問她一個問題 後，她常常會回問我三個問題；在她面前我往往顯露出我的無知和經驗缺乏。在 brain cutting時我常常被她以不同的角度詢問神經解剖構造電得七葷八素， Mystery Case Conference時也從來沒有答對正確的方向----不過她最終給我很高 的評價。我很高興我有三個禮拜的時間能夠跟著她學習，而事實上在我第二個 rotation時我也盡量參加神經病理科內比較有趣的教學活動，包括禮拜二的 combined conference和Mystery Case Conference。 許多事情往往超出原先的預期許多。我以為我會看到很多先進的 molecular diagnosis，但事實上神經病理學科主要還是憑藉著傳統的型態學觀察來作診斷； 我也從未預期我可以在這些病例上學到這麼多神經解剖學的知識和影像學與病 灶實體的對應。我從來沒有想到自己會到神經病理學科來，沒有想過自己會喜歡 病理醫師的工作內容，更沒有預料到自己有一天居然能夠取出一顆新鮮的大腦， 並感受那份特殊的感動與震撼。如同我在課程最後和 Dr. Hedley-Whyte和 Dr. Louis提到的，「我從前從來沒有考慮過選擇病理科作為往後職業生涯的決定，但 在這個月的見習之後，我絕對會把神經病理當作往後職業抉擇的選項之一。」 MGH Multidisciplinary Pain Management Pain Management這堂課是很多學長姐先前就選修過的課程。也由於這個緣 故，我對於課程的內容並不陌生，而相同的，Pain Center裡面的醫師和工作人員 們對於台灣來的學生們也相當的熟悉。由於我對 pain的 neurology component以 及和疼痛相關的症候群很有興趣，雖然一方面為自己還是沒有選到 neurology感 到惋惜，但同時還是很期待能夠在MGH Pain Center中見習。 環境 Mass. General的 Pain Center位於Wang Ambulatory Care Center的三樓，主要的 活動區域為一個診間區和一個辦公室區；而診間區主要包含了檢查室和治療室 (block room)以及一間可以用來打字和討論的 staff room。在我選修這堂課的期 間，只有我一位醫學生和兩位麻醉科的住院醫師，而照會以及看診的主力為五六 位的 clinical fellows。由於 Pain這門學問牽涉到的專科很廣，所以裡面的醫師群 們的組成十分的多元化，有麻醉科、神經科、復健科、精神科、和心理學家，但 又以麻醉科醫師為主；其他的人員還有護士、診間助理和行政人員等等。而 clinical fellow在這裡接受一年的訓練之後，會參加專科考試，通過後便可以成為 pain doctor，而這些疼痛醫師的專長就是 pain intervention。 和病理科一版一眼的氣氛不同，Pain Center的氣氛十分的輕鬆，而這裡的醫師 也很擅長和人打交道以及聊天，同時也有專門的 education coordinator Tina來處 理開會和學生的事務，這是很有幫助的。在課程開始不久她就給我一份MGH pain management handbook，裡面有所有重要的資料。令人驚訝的是，Pain Center裡 面的華人非常的多，來自中國的有兩位 attending staffs和兩位 clinical fellows，加 上兩位住院醫師 Phil (Dr. Lau)和子豪 (Dr. Wu)和我，四月裡整個 Center總共有七 個華人。 Pain Center clinical fellows & Anesthesia residents Schedule and Tasks Educational activity schedule Mon Tue Wed Thu Fri 7.15am-8am Journal Club Journal Club Journal Club Anesthesia Grand Round (7-9am) X Noon Conference O O O O Journal Club 由於 Pain Center屬於麻醉科，傳統上就是早起的部門，加上門診八點就開始， 所以禮拜一到三的教學活動 paper reading在早上七點十五就開始；而禮拜四的 Grand Round則是從七點到九點結束。 在這邊的四個禮拜中預設的課程是兩個禮拜的門診、一個禮拜的 acute team和 一個禮拜的 chronic team，但基本上行程十分自由，可以根據自己的興趣調整自 己想跟的門診或是照會，甚至是去聽別科的 grand round—只要學得到東西，這 邊的 fellow或是 staffs基本上都不會反對，甚至鼓勵你去多學一點你認為對你有 用的知識；這點是和台灣醫學生的文化有點不同的地方。我每個禮拜三都喜歡跟 著 chronic team作照會，因為當天有精神科醫師 Dr. Greenberg一起參加，所以學 到的東西特別多元。而診間禮拜二、五有 neurologist背景的 Dr. Hord和 Dr. Oaklander的門診，她們的病患比較特殊，包含了 complex regional pain syndrome, post-herpetic neuralgia等等，在這些病人身上可以得到很多新的想法。而 acute team基本上比較混亂和忙碌，加上處理的事項不外乎觀察病患的 epidural catheter 的狀況和併發症的有無，並不需要太多的思考，所以我只跟了三天。 Journal club的 paper reading基本上是個輕鬆的活動，理論上會由 attending staff 在前幾天選擇一篇期刊或是課本的章節作為主題，選擇的主題以臨床應用為主， 在 journal club時討論。實際的情況是不見得每一位 staff都會在事前給期刊的文 章，所以進行的方式不太一樣，出席率也每天不同。有些 fellow會事先閱讀文章， 有些人會提供臨床上的經驗和自己的看法，基本上這是個不太正式的教學活動。 而每個禮拜一到三中午也都有教學活動，提供免費的午餐，所以出席率十分的 高。有的時候是外賓演講，有時是當月輪值的 fellow針對某一主題作報告，而禮 拜三的 tumor conference的互動性較高，通常由 Dr. Acquadro主持，會針對 chronic team的案例提出討論，有的時候甚至會點名 resident或是 fellow回答問題。這也 是另一點美國文化和東方不同的地方，這邊的 resident和 fellow是以比較平等的 方式互動，遇到問題也常根據自己的意見發表，住院醫師和主治醫師，甚至是 director會以 first name互相稱呼。而討論的氣氛往往也相當十分的隨性，有的人 會坐在桌上、翹著二郎腿，甚至有一位醫師 Dr.Gill會坐在地上和我聊一些事情 ----這些都是和受東方文化影響的台灣不同的地方。 Acute Pain Service 在MGH Pain Center的住院醫師必須完成兩個禮拜的 acute team的訓練和兩個 禮拜 clinics的訓練，所以在 Acute team裡面一定會有一位第三年的住院醫師； 其他的人員還有每天不同的麻醉科 attending staff，一位 clinical fellow，還有一位 護士 Liz等等。MGH對於住院以及術後的疼痛控制非常的積極，在病歷的 vital sign記載欄上面除了一般台大可以看到的blood pressure、temperature和 respiration rate之外，照例都會有 verbal numeric rating scale評估病患的疼痛；根據不同的手 術方式以及疼痛程度，有些病人會給予 epidural anesthesia 來幫助術後的恢復。 而在置入 epidural catheter後的追蹤和決定何時要停止 epidural anesthesia，便是麻 醉科 acute team的工作了。在 acute pain service中會有很多機會能夠拔除 epidural catheter。 一般 acute team追蹤的方式包括尋找是否有 focal neurological sensory/motor deficit、詢問病人是否 NPO、是否能夠活動、有沒有發燒、以及有沒有同時使用 抗凝血的藥劑。若有 epidural hematoma formation的可能性，就要密切的追蹤病 患的 neurological examination，必要時還要安排緊急的MRI來排除 hematoma的 可能；若有 hematoma則要在 therapeutic window內安排手術取出血塊。這是個勞 力密集的工作，每天的工作量也相當的繁重；所以相對的各個醫師都比較沒有教 學的時間；又因為工作內容相對比較單純，對於病患的處置相當的一致，所以我 只花了三天跟著 acute team學習。 Chronic Pain Service Chronic pain service的病患的病史都相當的複雜，其疼痛的元素也不僅止於生 理的成分而具有一定程度的心理因素，所以在慢性疼痛病患的處置上都交由一位 clinical fellow處理。在 chronic team裡面的成員有一位比較資深的 attending staff 和一位 clinical fellow，另外還有一位護士；禮拜三的時候會有一位精神科醫師一 起參加迴診。 大部分的病患都是老病號，有些是 cancer pain，而有些病患的疼痛一開始是由 非癌症的疾病所引起，如 chronic pancreatitis或是 previous surgery、spinal stenosis 所造成。 在 chronic pain team裡面我認識了中國來的程醫師(Dr. Cheng)，他是青島人， 在中國拿到MD並在加拿大得到 PhD，專長是 spinal cord network。他有一種很 天真的科學家個性，我剛到的第一天他就很興奮的拿了一篇 journal和我討論 Dr. Woolf的 neuroplasticity，我們還為了這篇 anti-Woolf的文章到 Treadwell Library 去挖出 1992年的Nature好好的比較究竟關鍵在哪裡。他先前在Kentucky的 spinal center有教職等他（Kentucky為全美 第二大的 spinal cord center），並很神 秘的告訴我說他自己作的研究或許 有機會上很好的文章，我想他是一個 在學術領域上可以得到快樂和滿足 的人。正因為他的想法十分的開放， 我很喜歡和他討論學術上沒有定見 的問題，甚至他也喜歡和我評論其他 人的 study或是某次報告的內容。 Dr. Cheng Pain Clinics 疼痛科的門診總共有門診、治療室兩種服務。在 診間裡面，主要的工作是問診和作一些比較簡單的 治療，如 tender point injection和 Botox injection；而 在治療室裡面，進行的是時間稍久、或是需要由 fluoroscopy作指引才能進行的疼痛控制，如 epidural steroid injection、facet joint block、spinal cord stimulation test等等；而更大的手術如 spinal cord stimulation則會在手術房裡面進行。比較特別的是每 個禮拜五的下午會有一個針灸門診，有兩個診間專 門為特殊需求的病患作針灸治療。 Intervention Techniques 由於疼痛的成因非常的複雜，加上我們對於疼痛的定量和理解十分的有限，所 以很多的介入性治療雖然有效，但是我們並無法全然的證明這些治療方式為何有 作用。但也就是這些模糊未知的地帶讓 pain center的學習來得十分有趣，在病患 身上常常可以得到很多想法甚至是靈感。 Tender Point Injection tender point injection雖然是疼痛門診間十分常見的治療方式，打入的藥劑可以 是局部性的麻醉藥物、Botox、steriod，甚至是什麼都不打。但是沒有人有辦法 解釋為什麼在 local analgesic的藥效消失後，止痛的效果依然存在；有可能是其 入針的方式和針灸相似，當然更有可能是因為 placebo effect，尤其某週的 afternoon presentation中提到過沒有大型的臨床試驗文獻證明其效益。程醫師便 對 tender point injection的作用方式便十分的存疑，向我提到他認為這種治療方式 主要的作用為 placebo effect。 Bier Block 我曾經在一位CRPS的病患上看到Bier Block的治療。很奇怪的是，在 bier block 使用的 agent是 beta-blocker，然而其止痛的時間遠遠超過藥物的半衰期，達到幾 天到一個禮拜之久。Fellow Dr. Veech的解釋是 Bier block可能會給予 dorsal root ganglia一個 reset的機會，使得 neuropathic pain的 pain cycle重新來過 (reset)， 而達到減輕疼痛的效果。 Sympathetic Block 目前對於 sympathetic system在疼痛上的角色仍然沒有定論，但較多數的醫師 認為 sympathetic system在疼痛的產生上有維持和加重的效果，而非本身產生疼 痛。在一些 nerve injury的 animal model中，可以觀察到 dorsal root ganglia有 sympathetic nerve system的 sprouting，稱為’baskets’；根據這觀察可以猜測 sympathetic system可能和 peripheral system有一些連結。此外，Dr. Abdi曾經告 訴我，在 diabetic neuropathy的病人上使用 sympathetic block會有療效；但在他 實驗室的動物實驗中，sympathetic block卻沒有辦法減輕疼痛—這又是另一個很 有趣的觀察。 針灸 目前 Children’s Hospital進行了針灸對於止吐的測試。其他在 BMJ或是 Archive of Internal Medicine都有針對針灸作的 review article，但很多的試驗都還沒有辦 法很有效的證明其效益。這並不代表針灸在氣喘、COPD等等方面是毫無效果 的，而是其研究在技術上作雙盲測試的難度較高，以及數量不足造成的後果。 我曾經看過美國的醫師進行針灸，他們是在美國受針灸訓練的麻醉科醫師，但 實行針灸的方式並沒有完全拋棄中醫的那一套。他們也會幫病患把脈、問他們最 喜歡的顏色，看看舌苔等等；同時也使用和中國相同的 meridian。在美國實行針 灸的價位是非常高的，第一次MGH的針灸門診必須付出三百元的代價，而其後 每一次要一百五十元。 由於我本身並沒有針灸的經驗，所以我請 Dr. Chen幫我插幾根針試試看。入 針的感覺的確不痛，但之後是否真的在肢體末端會有冷或熱的變化，我自己也不 太能確定，或許有一些 placebo effect的存在。 Calcitonin in Phantom pain 對於 phantom pain，在 acute team查房時 Dr. Hayes曾經和我提到我她的使用經 驗。她曾經使用 calcitonin來治療有 phantom pain的病患，而病患感到有效。然 而在 PubMed文獻查詢的結果卻顯示，目前沒有證據顯示 calcitonin可以治療 phantom pain，而書上以減少 prostaglandin的機制來解釋 calcitonin的止痛作用似 乎也無法完全釐清 calcitonin在 phantom pain的角色。 Syndromes and Diseases CRPS and Contralateral Effects 在 pain clinic除了最大宗的 low back pain之外，在 Dr. Hord以及 Dr. Oaklander 的門診可以看到很多的 CRPS(complex regional pain syndrome)病患。這些病患可 以先前有其他地方的 nerve injury或是很小很小幾乎會被忘記的神經損傷，但卻 會造成受損區域甚至其他區域的變化，包含疼痛、交感神經症候、skin appendage 生長遲滯等等。關於 CRPS的疾病成因到目前仍然不清，但這種疾病的確相當的 有趣，也和動物實驗上看到的 contralateral effect of nerve injury有相關性。 而事實上在疼痛或是 nerve injury的 contralateral effect比我們想像中來得更常 見，即使不是 CRPS的病患。在 1998年的 Trends in Neuroscience上 Koltzenburg 便有一篇 review article提到在 spinal cord level可能有個左右側 crosstalk的機制， 甚至有學者試著把這些解釋應用在 rheumatic arthritis的 pathogenesis上面。 Pain and Psychiatry 在 Chronic pain service時我有很多機會可以看到不同的 personality disorder，而 最常見的是 Borderline personality disorder。這些病患面對不同的醫護人員常有截 然不同的態度，同時也常和 opioid的 demanding相關。其實不止是 personality disorder，所有的 cluster B personality disorder都和疼痛有較大的共病性。我曾在 診間看過一位 Narcissistic trait和 Histrionic trait的病患因為不成比例的膝蓋疼痛 就醫，並且把自己的痛苦用一首詩寫出來；當時的 fellow George (Dr. Veech)就告 訴我他這些行為不是很適當，但同時也暗示了某些人格特質。其實一旦疼痛的時 間久了，其疼痛一定會有一定程度的心理成分，這也是為什麼 chronic pain service 的病患需要多方面評估的原因之一。 另外由於在 chronic pain service裡面由於有不少的癌症病患，所以在心理的調 整上往往也需要醫療團隊的介入和溝通。我看過 ICU的一位 38歲女性，因為末 期的乳癌而需要疼痛控制。她有著很堅強的人格，也因為她年紀還很小的兒女的 緣故，她非常的堅持要繼續活下去。這時候 chronic pain service的工作就是持續 的和病患和家屬溝通，讓病患慢慢的能夠接受自己的病況，並慢慢的學習如何放 手。 Opioid-induced pain abnormal sensitivity 給予 opioid之後，很多病患都會出現 pain hypersensitivity的現象，根據毛醫師 在 2004年 Pain上面的一篇 review paper，目前的解釋主要有 CNS glutaminergic system的改變、dynorphin的變化，或是 dorsal inhibition相關，包括動物實驗上 所見的 dorsal column apoptosis。很幸運的，在MGH pain center裡面的毛醫師(Mao Jianren)的實驗是便是研究這方面的機制，我也曾經到過 Charlestown Navy Yard 149看過那邊的實驗室。 而這個主題也曾經在 afternoon conference被討論過，很多人都對 dorsal column apoptosis感到十分的有興趣和震撼。不過程醫師和我提到過，他覺得這個論點的 證據不足，也曾經就這一點和毛醫師討論過：首先便是 apoptosis並非十分特異 性的變化，其他類的藥物也有可能發現這個現象；第二點便是至今還缺乏人類的 型態學觀察證明在使用 opioids之後會有 apoptosis，光憑動物實驗的結果並沒有 很強的說服力。 Dr. Mao MGH research center, CNY 149 後記 我很慶幸自己在大六的時候有機會能夠到 Boston見習兩個月。這是一個鼓勵 人努力工作和積極向上的國家，同時也是一個強調平等和自由的社會，所以在 MGH的兩個月裡我享受了美國式的工作和教育環境。無論在臨床上或是學術 上，我很欣賞他們人際間的相處模式，醫師間無論階級或年資，多半以名字相稱， 即便是年資相差甚大，也會以「某某醫師」稱呼，如 Dr. Hedley-Whyte。從平等 的稱呼開始就是平等的工作環境，大多數的人都很勇於發表自己的意見，即使意 見和前輩有所不同。我剛到MGH的時候都以「某某醫師」來稱呼住院醫師或 fellow，但常常得到的回應是「請叫我的名字就好了，拜託」。以 first name相稱 的意涵便是平等的互動模式和尊重，我在這種互動模式中獲益良多；無形中它會 鼓勵所有人參與討論，去思考甚至質疑其他人的說法，即使那人比你更有經驗。 東方的模式會令人有許許多多其他的顧慮和考量，但在美式的互動裡，往往可以 看到許多年輕人勇於發表自己的看法，這在學術上是很大的優勢。 同時我也非常驚訝這裡學術活動的品質是如此的高，而又是以一種常態在進 行。由於 Boston當地的研究機構和學校很多，幾乎可以說是學術界的首都，加 上MGH的名氣，在各種學術環境中常常可以看到很多優秀的學者或醫師來演說 或是教學。我最喜歡的就是 neurology grand round，神經科很喜歡找 translational research或是和臨床相關的基礎研究 principal investigator來報告，而這些研究大 多是第一手、很先進的，和台灣的 grand round的方向有很大的差異。在 Boston 也有很多的學術年會，我想這是這個城市得天獨厚的地方。事實上 NEJM的編 輯室就位於 Countway library的某個樓層上，一間很普通的辦公室。 我不認為臨床的技巧或知識上台灣和MGH的醫師有很大的差異，事實上或許 在世界各地的臨床技巧都是有一定的水準的。但在科學的研究上，美國的環境的 確有其特出的地方。這邊無論在人才、設備、基金和資訊上都具有一定的優勢， 在我到 Johns Hopkins University參觀的時候，曾有一位台灣來的學姐和我提到 過，「我們畢竟還是來自能有一篇文章上到 Science或 Nature就是天大新聞的國 家，但是在這裡，你有機會能坐下來面對面聽諾貝爾講得主的演說，甚至你的實 驗室伙伴某一天也會成為得主之一。」在這邊討論期刊時往往都會用一定的時間 提到文章的作者，猶有甚者，還會知道作者在哪裡受的訓練，他的家庭狀況如何， 最近的職位變化等等----這些實驗室和學者的名字在這裡代表的就是一位認識朋 友或是一個去過的地方，可見這裡研究人員的聯繫和資訊流通的程度。再者，美 國將資本主義引進學術界，當然有其優點及缺點；但在這種充滿競爭和危機意識 的環境中，往往可以粹練出最優秀的研究。我不認為一位學者應該整天為自己的 研究經費煩惱或奔波，但事實上也就是這種競爭的工作環境才有辦法讓人發揮到 能力的極限。 老實說回顧這兩個月的生活和我當初的預期有很大的差異，從選課和找房子開 始就不是很順利；但我終究還是在這裡學到、見識到很多，我很滿意我這兩個月 來的學習。”Hindsight, particularly of unpleasant experiences, is often 20-20.”雖然我 在 Boston的生活大多是快樂的，但我在回顧時，的確看得很清楚，包括兩個月 的過去和自己的未來。