创伤后应激障碍和人格特征的关系

·基础研究及其它 · 创伤后应激障碍和人格特征的关系 侯彩兰 ①　李凌江① 【摘 　要 】　本文综述了人格特征对于创伤后应激障碍 ( posttraumatic stress disorder, PTSD ) 的发生、 病程和行为表现的影响。主要涉及三个显著的人格特征 : 负性情绪性 ( negative emotionality, NEM )、正性情 绪性 (positive emotionality, PEM ) 和约束 /抑制 ( constraint/ inhibition, CON)。主要结论是高 NEM是 PTSD发 生的主要人格危险因素 , 而低 CON以及低 PEM在与 NEM的相互作用中作为一种调节因素影响 PTSD的形式 和表达。 【关键词 】　PTSD; 人格 ; 应激 　　中图分类号 : R7491059　文献标识码 : A　文章编号 : 1000 - 6729 (2006) 04 - 0256 - 03 　　创伤后应激障碍 ( posttraumatic stress disorder, PTSD) 是暴露于心理创 伤性事件后产生的以闪回、回避和过度 警觉为主要特征的综合征。流行病学研 究发现 40 - 90%的普通人群一生中某些 阶段经历过符合 DSM - Ⅳ诊断标准的创 伤性事件 , 而创伤暴露后发展为 PTSD 的可能性平均在 10%左右 , 尽管某些极 重大精神或躯体创伤暴露 (如女性被强 奸 ) 可达到接近 50%的高发病率 [ 1 ]。 这表明仅仅从创伤暴露本身来解释 PTSD发病机制是不够的 , 提示 PTSD的 发生除了精神创伤这一病因学因素外 , 还需要许多重要条件因素的参与 , 其中 病前人格特征的个体差异性是重要的条 件因素之一 , 在缓和创伤暴露与 PTSD 的关系中可能起到非常重要的作用。对 这些条件因素的研究 , 可以帮助我们理 解为什么创伤暴露的个体一部分人发展 为 PTSD, 而另一部分人则正常 ; 一部 分急性应激障碍患者很快恢复 , 另一部 分却演变为 PTSD; 一部分 PTSD患者可 以痊愈 , 另一部分患者却迁延终生。本 文的主要目的是回顾有关人格特征对于 PTSD发生、病程和表达影响的文献 , 介绍一种在人格特征和 PTSD之间分界 的模式 , 用来说明病前人格特征对于 PTSD症状群的形式和表达的影响 , 重 点探讨 PTSD与三个主要人格特征维度 的关系。 1人格特征以及与精神病理学关系 的三因素模式 人格特征传统上定义为在表现思 维、情感、意志行为一致模式倾向中个 体差异的维度 , 但是考虑到特定特征的 因子结构、数量和定义 , 人格特征模式 有广泛的不同。本综述将采纳一贯出现 在有关人格特征和精神病理学关系文献 中的三个主要人格特征维度 : 正性情绪 性 /外 倾 性 ( positive emotionality, PEM )、负性情绪性 /神经质 ( negative emotionality, NEM , ) 和 约 束 /抑 制 ( constraint, CON )。按照 Tellegen的定 义 , PEM指体验正性情绪能力方面的个 体差异 , 以及积极参与工作和社交的倾 向。NEM与 PEM 呈直角关系 , 指体验 负性情绪和情感能力方面的个体差异 , 有和其他人产生对抗性关系的倾向。 CON包括性 - 自发性、抑制 - 鲁 莽、回避伤害 -冒险的倾向。 许多文献可以表明这三种人格特征 维度的有效性以及与精神病理学的相关 性。例如 , 有证据表明三种人格维度与 幼年和儿童早期研究的气质维度密切相 关 , 行为遗传学研究也显示它们有坚实 的遗传可能性 , 量表测定也三种人 格维度在成年期的长期稳定性。除此之 外 , 越来越多有关人格特征和精神病理 学界的研究认为这些维度与外化性和内 化性障碍相关 [ 2, 3 ]。Krueger等人的研究 显示 , 内化性和外化性这两种维度与精 神病的共病模式紧密相关。物质相关滥 用障碍和反社会型人格障碍 ( antisocial personality disorder, ASPD ) 负载外化性 维度 ; 单向情感障碍和焦虑障碍指向内 化性维度。这些维度被认为可以反映核 心的人格特征 /气质过程 , 影响精神病 理学的形式和表达。越来越多的证据表 明 , 高 NEM反映了内化性障碍的人格 特征基础 , 而低 CON 尤其是合并高 NEM代表了物质依赖和反社会行为等外 化性障碍的基础。 2人格特征和 PTSD关系的研究 211创伤前回顾性研究 有四个创伤前回顾性研究评估了潜 在暴露于创伤性事件之前的人格特征 , 显示创伤暴露之前 NEM 与随后发展为 PTSD之间存在显著的联系。一项有 641 名越战老兵的大样本研究 , 调查军事档 案 (如自我描述问卷等 ) 发现发展为与 战争有关 PTSD老兵的神经质分数显著 高于没有发展为 PTSD的老兵 [ 4 ]。在另 外一项相似的研究中 , B ram sen等人在 维和行动之前和之后分别评估了 572名 军人 , 显示维和行动之前 NEM 可以预 测 PTSD症状学自我测量的分数 , 甚至 在统计上控制了应激源的严重性和其他 病前人格特征的影响之后也是如此 [ 5 ]。 这两项研究也暗示低 CON 是发展为 PTSD的一种可能危险因素。O ’Toole等 652 中国心理卫生杂志　2006年　第 20卷　第 4期 ① 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 , 长沙 410011　电子信箱 : houcl1975@1631com 人研究认为诊断为与战争有关 PTSD的 越战老兵在征募参军前就很可能有犯罪 记录和反社会人格障碍的症状 [ 4 ]。相似 的是 Schnurr等人 , 有终生 PTSD症 状的越战老兵征兵之前 MMP I - 精神病 性偏离 (与低 CON有关 ) 比没有 PTSD 症状老兵高 [ 6 ]。 这些研究存在几个明显的缺陷。首 先 , 研究样本都是男性军事人员 , 这就 存在女性和其他创伤人群的普遍适用性 问题。第二 , 没有全面多维度人格特征 评估。Schnurr和 B ram sen等人采用 MM2 P I, 但是这一测量主要是评估精神病性 症状 , 而不是正常人格特征结构。第 三 , 观察到的病前人格特征和随后发展 为 PTSD症状之间的联系也可能是参军 前的创伤史和 /或者病前焦虑或者心境 障碍导致 , 但创伤暴露之前并没有评估 这些变量。尽管有这些限制 , 创伤前回 顾性研究仍旧起着非常独特而且重要的 作用 , 可以说明发展为 PTSD 和没有 PTSD的个体创伤之前是否存在人格特 征的不同。 212创伤后前瞻性研究 创伤后前瞻性研究提出不仅高 NEM /低 CON, 而且低 PEM 也可能在 PTSD发展中起作用。如 Fauerbach等人 对 70例烧伤病人采用 NEO人格特征问 卷 , 发现神经质和内向性预测了 4个月 和 12个月之后 PTSD的诊断 [ 7 ]。相似的 是 , Carlier等人评估了暴露于创伤事件 两周后警察的人格特征 , 并在 3月及 12 月后进行了随访 , 显示创伤后两周内向 性而不是神经质预测了 3 个月之后 PTSD症状的出现 , 甚至在控制了创伤 严重性、创伤过程中的情绪疲惫、社会 支持和情绪表达的影响之后 [ 8 ]。Holeva 和 Tarrier报道机动车辆事故后一个月内 测量 , 神经质和精神病性 (与 CON 呈 负相关 ) 在 4个月和 6个月之后预测了 PTSD的出现 , 甚至在控制了其他相关 变量的影响包括创伤历史、事故严重程 度、急性应激障碍以及创伤前分裂症状 的影响 [ 9 ]。相似的是 , Bennett等人发 现住院心肌梗塞病人负性影响测量预测 了 3个月后与心脏病发作有关的 PTSD 症状的严重性 [ 10 ]。McFarlane等人发现 神经质预测了从急性创伤到三年后慢性 障碍闯入性症状的进程 [ 11 ]。 这些研究相比创伤前回顾性研究 , 有两个值得注意的方法学改进。首先 , 这些研究来自不同创伤群体 , 大部分的 研究包括女性。第二 , 所有这些创伤后 前瞻性研究采用了基于多维度问卷的人 格特征测量 , 相比单一孤立的评估 , 对 人格特征维度与 PTSD发展有否关系将 有更全面更具判断力的。 213横断面研究 21311 显 示高 NEM、低 PEM 和 PTSD相结合的研究 人格特征和 PTSD的横断面研究结 果与回顾性研究的结果是一致的 , 因为 许多研究发现 PTSD个体表现高 NEM和 低 PEM测量分。例如 B reslau认为神经 质是诊断 PTSD 一个显著的预测因素 , 甚至在控制了性别、早期父母分离、先 前存在的焦虑 /抑郁、焦虑家族史以及 反社会行为家族史等因素的影响 [ 12 ]。 高 NEM和 PTSD症状群之间关系的证据 在紧急情况服务人员、飓风儿童生还 者、交通事故生还者、暴露于创伤的大 学生以及战斗老兵等不同群体中也有发 现 [ 13 - 17 ]。相似的是 , 战斗老兵和紧急 事件服务人员中 PTSD 患者也表现低 PEM分值。 21312 显 示高 NEM、低 CON 和 PTSD相结合的研究 横断面研究认为低 CON (如冲动 性 ) 是 PTSD发展的一种危险因素 , 尤 其是男性 PTSD和反社会人格障碍、物 质相关滥用高共病发生率的部分原因。 首先研究显示 PTSD个体 CON比对照组 要低 , 在寻求刺激行为和追求新奇行为 等关联症状上要高。第二 , 大量证据表 明儿童期有反社会行为或者行为障碍的 个体 (经常作为低 CON的行为反映 ) , 独立于创伤暴露之外有很强的发展为 PTSD的可能性。例如 , 在对 2493例成 人流行病学调查发现 15岁之前有高水 平反社会行为的受试者中 , 29% 有 PTSD症状 , 6%符合全部 DSM - Ⅲ的 PTSD诊断标准。相比低水平反社会行 为受试者 , 仅有 14%有 PTSD症状 , 仅 有 1%符合全部 PTSD 诊断标准。相似 的是 , Kessler等人调查年龄在 15岁至 54岁之间 5877 个受试 , 发现有终生 PTSD诊断者有 43%在儿童期有行为障 碍历史 , 没有 PTSD历史的这个比例是 19%。也有证据表明 , 至少是在男性 , PTSD和成人 ASPD有高共病发生率。例 如 Kulka等人发现目前患有 PTSD 的老 兵 30%符合 ASPD终生诊断 , 相比没有 PTSD的老兵这个比例是 6%。相似的 ASPD共病率在其他大样本男性老兵和 监狱在押犯人也有发现 [ 18 ]。 然而 , 对于女性来说 , 这种共病相 对缺乏支持。King等人运用结构平衡模 式检验战前因素、战争地带应激、和当 前 PTSD症状群之间的关系 , 分析 432 例女性和 1200 例男性越战老兵 , 发现 儿童期反社会行为 (特别是频繁打架、 物质滥用、违法行为 ) 对 PTSD症状严 重性有显著间接影响 , 男性而不是女性 年龄和战争地带应激源可以缓和症状严 重性。尽管作者认为 , 对女性缺乏影响 或许反应了女性反社会行为测量的问 题 , 或者此类行为在女性中的低发生率 (绝大部分是护士 ) , 但其他的研究也没 发现有 PTSD与没有 PTSD的女性 ASPD 的发生率有显著差别 [ 19 ]。 3概括总结 本文主要通过三个显著的人格特征 ( PEM、NEM、CON ) , 对 PTSD 发展、 病程以及表达的影响提供一个总的看 法。认为高 NEM是创伤暴露后 PTSD发 生和病程迁延的非常重要的危险因素。 NEM是 PTSD第一位的人格特征危险因 素 , 是创伤暴露后发展为 PTSD的直接 弱点。而低 PEM和低 CON作为调节因 素影响创伤后反应的形式和表达 , 特别 是与高 NEM 共同存在时。换句话说 , PEM和 CON是与 NEM联合的人格特征 维度 , 导致对创伤后适应质量上截然不 同的形式。从这种观点来看 , 创伤暴露 之前以高 NEM与低 PEM结合为特征的 个体 , 除了焦虑症状是 NEM 的直接反 应之外 , 倾向于以显著的快感缺乏和抑 郁症状群作为创伤后反应的特征形式。 与此相对照 , 病前高 NEM和低 CON相 结合或许出现创伤后反应的一种外在形 式 , 以冲动、攻击、反社会、物质相关 滥用障碍和人格障碍的高诊断率 (如 “表演 - 情绪 ”障碍 - 反社会、边缘、 戏剧、自恋 , 以冲动情感寻求行为与不 752中国心理卫生杂志　2006年　第 20卷　第 4期 安定情绪相结合为特征。) 主要结论是高 NEM是 PTSD发生的 主要人格特征危险因素 , 而低 CON 以 及低 PEM在与 NEM的相互作用中作为 一种调节因素影响 PTSD的形式和表达。 以高 NEM和低 PEM为特点的病前人格 特征认为可以预测创伤暴露个体转向创 伤后反应的内化形式 , 以显著的社交回 避、焦虑和抑郁为特征。另一方面 , 高 NEM与低 CON的结合认为可以预测创 伤后反应的外化形式 , 以显著的易激 惹、冲动、反社会和药物滥用为特征。 4将来的方向 PTSD的研究从历史上一直是通过 证明创伤后反应、发展过程和文化的共 性来强调创伤反应的普遍性。创伤后反 应的异质性 (包括共病模式 ) 受到的关 注较少。一个对于将来研究具有导向作 用的假设认为 , 病前人格特征影响创伤 后反应的形式和表达 (高 NEM /低 CON 倾向于预测外在化反应 , 高 NEM /低 PEM预测内在化反应 ) [ 17 ]。今后研究 中 , 下面几点是值得注意的 , ( 1) 在不 同的创伤群体中调查可能存在的基于人 格特征的创伤后反应亚型 , ( 2) 对于假 定亚型的临床和行为进行详细阐明描 述 , (3) 评估创伤前后的人格特征的相 关性 , (4) 探索个性特征对 PTSD患病 易感性的机制。基于人格特征的 PTSD 亚型研究可能会推进人格特征 - 创伤相 互作用的理论概念化以及指导与治疗匹 配的研究。 参考文献 1　B reslau N1 Ep idem iological studies of trauma, posttraumatic stress disorder and other p sychiatric disorders1 Can J Psychiatry, 2002, 47: 923 - 9311 2　Krueger RF, McGue M , Lacono W G1 The higher - order structure of common DSM mental disorders: internalization, externalization, and their connections to personality1 Pers Indiv D iffer1 2001, 30: 1245 - 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