麻醉失误的防范

麻醉失误的防治 浙江大学医学院附属第一医院 祝胜美 Medication Errors, Worse Than a Crime” 医学失误，比犯罪更严重 2000年《Lancet》 麻醉失误(Mishaps in Anesthesia ) 失误：由于疏忽大意或技术水平不高造 成的差错。 麻醉失误：围手术期由于疏忽大意或技 术水平不高而造成的差错。如 气管插管误入食道、全脊麻未 及时发现等。 • 麻醉并发症：麻醉中发生了可能预料的，却 难以避免的另一种症状的不良后果，与麻醉 医师的责任心和技术无关。如插管困难所致 损伤，深静脉穿刺造成气胸等。 • 麻醉意外：在诊疗过程中，因目前医疗技术 水平有限，导致病人出现难以预料和防范的 不良后果。如恶性高热、超敏反应等。 主要 • 麻醉死亡率 • 风险因素 • 如何减少麻醉失误? 麻醉死亡率 围术期死亡:在手术前后两天之内的所有死亡 麻醉相关死亡:自麻醉实施至术后一天 发生的所有死亡 麻醉引起的死亡:围术期由于麻醉操作 者人为因素而引起的死亡 麻醉死亡率 • 100万例麻醉，其中50万例手术总死亡率 0.7% • 麻醉所致死亡率1/10,000 • 麻醉有关死亡率5/10,000 • 围术期死亡1/ 12与麻醉有关。 英国围术期专项 调查委员会 麻醉死亡率 • 全国麻醉重大并发症调查包括198,103例麻醉 • 有关并发症发生率1/2387 • 麻醉所致死亡率1/13,207 • 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、 手 术时间冗长等。 • 术后呼吸抑制（50/82）是麻醉死亡最主要的原因，呼 吸抑制发生在OR和PACU死亡率占29％；发生在病房 死亡率占70％。 1982年法国卫生部 麻醉死亡率 • 麻醉死亡率在1960’s、70’s 、 80’s和90’s分 别为1/5,500、1/10,000 、1/26,000和 1/40,000 • 麻醉死亡中，20％属低危病人，应值得特别 注意。 • 药物逾量，准备不足，选择错误和救治不力 是最主要的原因。 Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)。澳大利亚 麻醉死亡率 • 在101，769例麻醉病人中 • 麻醉中及术后第1个12小时有11例病人出现心 跳骤停，发生率为1.1/10,000， • 与麻醉有关的死亡率为0.6/10,000 加拿大（2001年） 麻醉死亡率 • 围术期总的死亡率为1/500（ASA1-5级病人） • 麻醉相关死亡率1/13，000 美国（2002年）Lagasse, Anesthesiology 风险因素(调查) • 澳大利亚: • 药物逾量，准备不足，选择错误和救治不力 • 加拿大: • 年龄大于84岁，ASA 2级以上是麻醉中心跳 骤停的主要原因。 • 法国: • 人为的原因仍是最主要的原因之一。 • 德国: • 困难插管、误吸和通气不足 风险因素(调查) • 美国已解决的麻醉医疗纠纷（1980’S-1995年） 共计4000例分析结果： 年龄>16岁91% 非急诊手术75% ASA I或II 69% 全身麻醉67% 女性病人59%。 风险因素(调查) • 46%由于下列系统问题引起： 呼吸系统24% 仪器设备相关10% 心血管系统 11%。 呼吸系统相关原因的意外最多见，且后 果严重：85%死亡或脑损害 风险因素(调查) • 导致呼吸系统问题的原因包括： • 通气不足38% • ET误入食道18% • 困难气道17% 如何减少麻醉失误? • 包括提高安全意识 • 执行规章 • 熟悉设备性能 • 提高自身素质 • 加强学习 • 养成良好素质 Those who do not know history are condemned to repeat it. 不了解过去注定要重复错误。 George Santayana The Age of Reason, 1905 如何减少麻醉失误? • 质量监查员制度 目的不在于如何发现、解决和处理问题或事 件，而是如何避免、预防、控制可能发生或 曾经发生过的差错、事故，即使并没有对病 人构成伤害的“小”事件再次发生；避免发 生尚未意识到的伤害和死亡。 质量监查员制度 • 审查医生的执照、资格； • 审查部门的政策、法规、规章制度，医疗操作的规 范程序、指南及更新情况； • 审查仪器和设备的维修和保养制度和落实情况； • 审查知情同意书、麻醉记录单是否合适； • 审查是否组织有重要临床价值的病例讨论； • 审查是否安排和落实有足够的、合适的继续医学教 育等。 手术室内严重低氧---- 原因分析 • 混合气体中氧含量低 • 通气失败 • 分流增加或换气障碍 • 氧供减少 • 氧耗增加 手术室内严重低氧----紧急处理措施 • A 暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连 接部分。 • B 手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次 大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通 气还可以感受气道状态变化）。 • C 如果状况未见改善： 手术室内严重低氧----紧急处理措施 • 确定FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度 有误，可以使用独立的瓶装氧气（还可以用 手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此 时吸入氧浓度为21%）。 • 气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋 下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏 。 手术室内严重低氧----紧急处理措施 • 通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。 例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不 用循环回路，改用Bain回路；使用自膨胀气 囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。 • 寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病 人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全 ，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻 处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。 比如说，在气管导管连接处将回路分为两部 分，然后再判断问题到底是在病人一方，还 是在麻醉机一方？ • 严重的右向左分流：SVR降低时，血流经心脏上的 先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生 严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性 肺血管收缩，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流 经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对 此有双重措施：①升高SVR：抬高双腿，使用肾上 腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。② 降低PVR：停用PEEP，防止胸内压过高，提高 FiO2。 • 支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管 进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高 吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（250ug ） • 进一步检查： • 胸片 • 动脉血气分析 • CVP±PCWP • 超声心动图 手术室内严重低血压 –原因分析 • 病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅； ③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应； ⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水） ；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓 毒败血症等。 • 技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区 域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外 扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴 比妥类药物所致卟啉症等。 手术室内严重低血压 –紧急处理措施 • 100%氧气吸入； • 检查手术失血； • 检查通气； • 减浅吸入麻醉； • 抬高双腿（如果可行）； • 静脉补液； • 血管收缩药或正性肌力药。 手术室内严重低血压 –紧急处理措施 • 保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要 。BP=SVR×CO， • “最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可 先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实 际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉 血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液 器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。 评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP ），适当时重复此过程。 • 增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv（直接和 非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（ β1,2和α受体激动作用）；可考虑缓慢静注 钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。 • 收缩全身血管（NB：α受体激动剂在提高组 织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺 1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素 0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。 次要措施 • （1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应 性。 • （2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾 上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如 ：多巴酚丁胺）。 如何减少麻醉失误? • 紧急事件制度 • 所谓“紧急事件”，指的是接近发生错误或 事故的事件，还可称为“危急事件”、“冲 击事件”、“突发事件”。 • 报告的目的不在于追究责任，而是如何避免 和减少今后自己或同事再次发生类似事件。 如何减少麻醉失误? • 医学教育培训制度 • 专业水平和临床技能是确保降低医疗风险、 避免临床事故的基石。 • 管理者不仅要对新涉足医疗服务人员的专业 水准和资格进行筛选和审查，而且要对在职 的医务人员进行持续的医学教育和培训，确 保医护人员时刻具备着较高的专业才能。 如何减少麻醉失误? • 麻醉意外事件的反应、救治程序 • 成立应急专家小组 如何减少麻醉失误? • 麻醉过程需要关注细节 • 细节管理将改善麻醉质量!!! • 汪中求在《细节决定成败》一书中明确地提 出：“中国绝不缺少雄韬伟略的战略家，缺 少的是精益求精的执行者；绝不缺少规章制 度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。 ” • 很多理念并不是我们知不知道的问题，而是 我们是否能做到的问题。很多情况下，并不 是有没有的问题，而是这些管理制 度能否得到有效执行的问题。 谢 谢!