2009年欧洲风湿病联盟关于类风湿关节炎治疗的指南

中华临床免疫和变态反应杂志CHINESEJOURNALOFALLERGY&CLINICALIMMUNOLOGY2009年欧洲风湿病联盟关于类风湿关节炎治疗的近年来。类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)的诊治水平快速发展，特别是生物制剂的应用使RA的治疗备受关注。2008年，美国风湿病学会(ACR)通过数据库检索，海选文献，寻找证据，制定标准，再由专家委员会进行讨论，从科学性的角度出发提出了针对RA患者使用非生物制剂类改善病情抗风湿药(disease．modifyingantirheu—maticdrugs，DMARDs)治疗的建议。2009年，欧洲风湿病联盟(EULAR)将生物制剂归属于DMARDs，将DMARDs分为非生物制剂DMARDs和生物制剂DMARDs，并进一步提出关于RA治疗的建议。本指南主要由英国牛津大学医学研究中心提出，它是基于循证医学。通过随机双盲多中心前瞻性临床试验或高质量的临床试验、前瞻性群组试验和病例对照研究等结果，并由专家讨论达到的共识。该建议不仅充分考虑到科学性，而且考虑到经济性或实用性，适合临床实际工作。其具体内容如下：建议lRA一经诊断就应使用合成的DMARDs药物治疗。建议2RA治疗的目标是每例患者尽早达到疾病缓解或低度活动(即达标治疗)。如果未能达标，应每1．3月随诊一次．调整治疗并严格监控。建议3对于活动性RA患者，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)应作为治疗方案中首选的DMARD药物之一。建议4如MTX禁忌或不能耐受。其他可以作为DMARDs首选的药物包括柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。建议5未使用过DMARD药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。建议6316December．2009·指糖皮质激素可与其他DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。建议7生物制剂．1：如最初DMARDs方案治疗未能达标。在有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。建议8生物制剂．2：对MTX和／或其他合成的DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前首选TNF．a抑制剂。并与MTX联合使用。建议9当一种TNF-a抑制剂治疗无效时．可选用另一种TNF-a抑制剂，或者阿巴西普(abatacept)、利妥昔单抗(rituximab)、IL-6受体单抗(tocilizumab)。建议10难治性RA对生物制剂和合成的DMARDs有禁忌者可选择下述药物(依木兰、环孢素A、环磷酰胺等)单用或联合上述DMARDs治疗。建议11尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者都应当采用早期强效的药物治疗策略。建议12如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用糖皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。建议13如果患者病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整减量MTX或其他传统DMARDs。建议14有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。建议15在调整治疗时，除疾病的活动情况外，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。 2009年欧洲风湿病联盟关于类风湿关节炎治疗的指南结论该指南为EULAR首次通过的对RA治疗的建议；15条建议内容均具有较高的有效性和可行性；对各条建议的有效性和安全性的论证均为高水平；该建议具有较高的地位；该建议不仅科学性强，还考虑到经济性。总结(1)RA应早期积极治疗，尽．-7f$达到临床缓解的目标：(2)严格控制疾病活动；(3)MTX是治疗的核心药物；(4)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNFa抑制剂：(5)合理使用糖皮质激素；(6)长期缓解者可逐渐减药或停药。山西医科大学第二医院风湿免疫科高惠英译，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科张文审校W．3No．4317