体液

nullnull体液（二） 二、水、电解质和酸硷平衡紊乱 （一）脱水 由于丢失体液过多和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，称之谓脱水。脱水除水分丢失外，同时伴有钠、钾等电解质的丢失。 null1、脱水程度（即累积损失量）分为三度（ml/kg·d补液量） null2、脱水性质：指现存体液渗透压的改变（以血钠浓度来衡量）有三种。 （1）等渗性脱水（临床最常见）：机理是水与电解质丢失大致相同（常见于病程短，营养状态较好者）→细胞外液溶质浓度无改变（血钠仍在135～142mmol/L）→但脱水征较明显。如口渴、皮肤弹性稍差、血压稍低、精神不振等。（应补1/2张液即2：3：1或1：1液）null（2）低渗性脱水：机理是失盐>失水或补充非电解质过多（常见于病程长、营养不良和重度脱水者）→细胞外液溶质深度↓（血钠<130mmol/L）→水分子向细胞内移动→细胞水肿（昏睡或昏迷）→有效循环量↓（血压↓少尿或无尿）。（应补2/3张液即4：3：2液）null（3）高渗性脱水：机理是以失水为主或补充高钠液体过多，高热入水量少或大量出汗等→细胞外液溶质浓度↑（血钠>150mmol/L)→吸出细胞内水分→细胞脱水，但循环量无明显改变→表现：口渴极明显，血压正常或稍低，烦躁或抽风等。（应补1/4～1/5张液即1：3或1：4液）null（二）酸硷失衡 正常：血液PH7.35～7.45，若PH<：7.30为酸中毒,PH>7.45为硷中毒.但人体酸性物质来源>硷性物质的来源，故临床以代谢性酸中毒为主。null1、酸中毒 （2）原因：A、硷性物质丢失过多如腹泻、严重烧伤等。B、体内酸性代谢产物过多：如营养失调、严重感染、休克、高热、缺氧→体内脂肪和蛋白加速分解，产生过多有机酸（乳酸、丙酮酸和酮体等）。C、酸性产物排出障碍：严重脱水、休克所致尿量↓和急、慢性肾衰等。D、服入酸性药物过多：如氯化铵和氯化钙等。null（2）表现与诊断 A、病史诊断 B、口唇呈樱红色 C、过度呼吸是突出的物理现象 D、尿呈强酸性 E、PH↓和Co2结合力↓ （3）治疗：积极治疗原发病 ①硷性液应用：酸中毒时， Co2结合力<34溶积以下（正常50～70VO1%） A、若无条件检测血气：可暂用5%NaHCo3 5ml/kg稀释为1.4%静滴注、可较安全升高Co2结力10个溶积。nullB、若已知血气结果：可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%NaHCo3ml数=（-BE）×0.5×体重（因5%NaHCo3/ml=0.6mmol）故按0.5计算较安全。 C、病情严重者，可按5%NaHCo33ml/kg，不加稀释，直接静注。nullD、注意：通气功能障碍→不宜使用NaHCo3，否则用后与酸性物质结合，生成的Co2会更多（应用11.2%乳酸钠）；新生儿缺氧、休克和肝肾功不全者，不宜用乳酸钠→因用后会造成乳酸类物质更加堆积。 E、5%NaHCo3用5-10%Gs稀释3.5倍，即为1.4%浓度。或简便稀释法：5%NaHCo3加入2倍于其剂量的5%或10%Gs内，即成接近于等渗的1.5%NaHCo3。 2、硷中毒：省略null（三）电解质紊乱 1、钾平衡紊乱：正常血清钾3.5～5.5mmol/L (1)低血钾(血钾<3.5mmol/L) ①成因：摄入不足或胃肠丢失过多或输入大量葡萄糖溶液后，葡萄糖合成糖原时，钾即由细胞外→细胞内（1g糖原合成，需钾0.36mmol)或酸·酮中毒和创伤时，大量钾移至细胞外→当酸中毒纠正后→钾随尿排出→血钾或长期服用皮质激素和利尿剂等。null②临床表现：钾离子缺乏时→神经肌肉的接点兴奋性↓，心肌兴奋性↑故产生一系列表现： A、神经系及肌肉症状：精神萎靡、倦怠、肌软无力、腱反射↓。 B、循环系统：心悸、心动过速、心律紊乱等。 C、消化系：口苦、恶心、纳差、腹胀、肠麻痹null③治疗：见尿补钾（低血钾需3～5天才消失） A、静脉补钾：每100ml溶液中+10%KCI2～2.5ml B、口服补钾：10%KCL+适量水稀释口服 （2）高血钾（血清钾>7.5mmol/L) ①成因：急、慢性肾衰→排钾困难或静脉含钾溶液过快、或严重创伤、溶血反应、缺氧、酸中毒→大量钾从细胞内移出→高钾血症。 null②临床表现：口周及四肢麻冷，神志恍惚，嗜睡、感觉异常、腱反射消失。心率↓甚则心律紊乱或心脏骤停。 ③治疗 A、钙剂：10%葡萄糖酸钙+等量5～10%葡糖液，静脉缓注（钙离子可对抗钾离子对心肌的抑制作用） B、纠酸：5%NaHCo32～3ml/kg，静脉缓推或稀释后静滴nullC、激化液：10%糖水+正规胰岛素3～6u静脉滴入可促进钾转入细胞内。 D、利尿剂：促进钾排除。 E、透析：血液透析 F、中药：灌肠：大黄、生槐花、黄连、生牡力、炮附子null三、常用溶液与配制 （一）非电解质溶液 5%、10%葡萄糖溶液→体内氧化→Co2与H2O或合成糖原贮存在肝脏→失去其渗透压作用。 （二）电解质溶液 1、0.9%生理盐水→含Na+和C1-均为154mmol/L与血浆区Na+透压相似，故称为等渗液，而C1-比血浆区高出51mmol/L（血C1为103mmol/L）→大量输入可致高氯性酸中毒（尤其肾功不全时）。null2、复方氯化钠溶液：除含氯化钠外→还含K+和Ca+各0.03%→输入不会发生稀释性低钾与低钙血症。 3、硷性溶液：①碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠酸迅速。但必须把5%→1.4%（用10%糖水稀释3.5倍）。②乳酸钠溶液较少运用。 4、氯化钾溶液：纠正低血钾症。10%浓度静滴时可稀释为0.2%～0.3%浓度。禁止静脉推注。null（三）混合溶液配制（均以100ml为基数） 1、2：1液（2份0.9%盐水与1份1.4%碳酸氢钠为等张即1张）100ml÷3=33.3ml 0.9%生理盐水66ml 即 1.4%碳酸氢钠34ml 5%碳酸氢钠10ml 10%糖水24ml稀释 处方2：1 100ml 0.9%生理盐水65ml 5%碳酸氢钠10ml 10%糖水25ml 用途：用于循环衰竭，血压下降，少尿、无尿、脉压差<20mmHg时.null2、1：1液（1份0.9%生理盐水与1份10%糖水）为1/2张 100ml÷2=50ml 0.9%生理盐水50ml 10%NaC1=4.5ml 即 10%糖水=45.5ml 10%糖水50ml 处方100ml 1：1液 10% 糖水95.5ml 10% NaC1 4.5ml 用途:用于等渗性脱水但不能纠酸null3、1:4液（1份0.9%生理盐水与4份10%糖水）为1/5张 100ml÷5=20ml 0.9%生理盐水20ml 10%氯化钠≈2ml 即 10%糖水18ml稀释 10%糖水80ml 处方： 10%糖水98ml 10%氯化钠2ml 用途：生理维持液或高渗性脱水时 null4、2：3：1液（2份0.9% 3份10% 1份1.4%） 100ml÷6≈16.6ml 0.9%生理盐水33ml 10%氯化钠3ml 即 10%糖水50ml 10%糖水30ml稀释 1.4%碳酸氢钠17ml 5%碳酸氢钠≈5ml 10%糖水12ml 处方：10%糖水92ml 10%氯化钠3ml 5%碳酸氢钠5mlnull5、4：3：2液（4份0.9% 3份10%糖 2份1.4%） 100ml÷9=11ml 0.9%生理盐水44ml 10%氯化钠4ml 即 10%糖水33ml 10%糖水40ml稀释 1.4%碳酸氢钠22ml 5%碳酸氢钠6ml 10%糖水16ml稀释 处方：10%糖水90ml 10%氯化钠4ml 5%碳酸氢钠6mlnull四、液体疗法 （一）口服补液法 口服补淮盐溶液（ORS溶液）：配方为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g。用法：温开水100ml溶之。此为2/3张。 用途：轻度脱水、呕吐不严重的患儿。有明显休克、心肾功不全或新生儿，其他严重并发症均不宜用。 用量：50～80ml/kgnull（二）静脉补液：适用于严重呕吐、腹泻、伴中、重度脱水或严重感染或营养不良患儿。主要用于快速纠正水电解质紊知己或补充能量，建立静脉给药通道。 1、腹泻液体疗法 （1）每日公斤体重补液总量（根据水程度补三部分体，即累积丢失量，继续丢失量与生理需要量）null 累积丢失量：轻度50ml 中度50～ 100ml 重度100～120ml （应先取2/3量） 其中 生理需要量：60～80ml 继续丢失量：10～30ml 轻度脱水：90～120ml/kg·d 最终得出 中度脱水：120～150ml/kg·d 重度脱水：150～180 ml/kg·dnull（2）输液种类（根据脱水性质而定） 等渗性脱水：首用1/2张 继用1/4～1/5张含钠液 高渗性脱水：首选1/4～1/5张含钠液 低渗性脱水（若有循环衰竭者）：首用2：1液，继用2/3张，后用1/4～1/5张含钠液。 （3）补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见惊厥补钙。null（4）举例：1岁小儿腹泻呈中度、等渗性脱水请制定第1天补液。 ①日输液总量=10KG×150ml=1500ml ②输液种类 2：3：1=750ml 1：4液=750ml ③滴速gtt/分=阶段输液量÷小时÷60分×15gttnull④处方： 10%糖水690ml 10%氯化钠23ml 5%碳酸氢钠38ml 10%糖水735ml 10%氯化钠15mlIlgtt 30gtt/分Ilgtt 15gtt/分null⑤第二天以后根据病情变化来决定，一般只需补充生理需要量和继续丢失量按70～90ml/kg·d补给，以1/2张或1/4～1/5张液为主 （5）再举例：1岁小儿腹泻呈中度、低渗性脱水请制定第1天补液方案。 ①日输入总量=1500mlnull 2：1=200ml（20ml/kg）于30 分～1小时内快速推入静脉。 ②输液种类 4：3：2=550ml于5～6小时内输入 1：4液=750ml于后16小时内输入 ③处方： 10%糖水50ml 0.9%生理盐水130ml 5%碳酸氢钠20ml30分内快速静推 STnull② 20%糖水495ml 10%氯化钠22ml 5%碳酸氢钠33ml ③10%糖水735ml 10%氯化钠15mlIvgtt ？gtt/分Ivgtt ？gtt/分null2、新生儿输液 （1）需水量生后1-2天内50～60mlkg·d，3～5天60～80ml/kg·d，一周后120～150ml/kg·d。应以10%糖水为主。 （2）生后前10天因生理黄疸、血钾偏高→一般输液不补钾。 （3）不能饮水，不能哺乳时→以维持热量与水分需要为主。null（4）肝功能差→若有酸中毒，首选5%碳酸氢钠。 （5）生后前10天，肾排钠差，体表面积大，不显性失水量大→补液电解质应少（防水肿），补液速度宜慢（防心衰）null3、婴幼儿肺炎输液：以1/4～1/5张或10%糖为主 （1）无明显体液紊乱者，只需静脉给药时按30～40ml/kg·d供给。 （2）不能进食或进食不足，可给生理需要量60～80ml/kg·d （3）肺炎若合并腹泻脱水者按总量3/4给予，速度稍慢。null4、营养不良症输液：（细胞外液常呈低渗状，钠、钾、钙、糖均↓） （1）补液量计算按实际体重计算，总量还应减少1/3量，分2～3天输完，防心衰。 （2）液体性质：2/3张液或复方氯化钠液为主。 （3）补液速度：每小时3～5ml/kg。 （4）水肿者：可输白蛋白减轻水肿。 （5）密切观察，随时调整输液的量与质。