急诊血栓栓塞性疾病的诊断与救治

世界急危重病医学杂志 2006年 7月第 3卷第 4期 Int J Emerg and Crit Care Med,July,2006 Vo1．3,No．4 急诊血栓栓塞性疾病的诊断与救治 王 大 为 付 研 · 1385 · · 专笔谈 · 【关键词】 血栓栓塞； 急诊 ； 静脉血栓； 缺血性脑卒中； 外周动脉闭塞症 中图分 类号 ：R 543 文献标识码 ：B 文章编号 ：1810—1283(2006)04—1385—05 1 概述 栓疾病及肠系膜血管栓塞进行介绍。 随着社会 的发展和人 口老龄化的进程 ．血栓栓 塞性疾病的发病率逐年增加。据统计．全球每年有 1 500万人死于血栓栓塞性疾病．该疾病已经占据全 球总死亡率的第 1位。我国每年的发病人数 1 000 万．病死人数 100万．致残率也很高。 血栓栓塞性疾病是急诊常见的危重症之一．目 前对这类疾病的诊治存在着许多不规范、不合理的 地方 。因此 ．迫切需要应用科学 的来规范血栓栓 塞性疾病的急诊诊断与救治。由于人们对于冠状动 脉疾病的认识已经普遍提高．下面就不再赘述．我们 主要就静脉血栓栓塞症 、缺血性脑卒中、下肢动脉血 作者单位 ：北京 100730，首都 医科大 学附属北京 同仁 医 院急诊科 作者简介 ：王大为 ，女，硕士研究生 通讯作者 ：付研 ，Email：fuy@trhos．eom 2 静脉血栓栓塞症 肺 血 栓 栓 塞 症 fpulmonary thromboembolism． P1E1与深静脉血栓形成 fdeep venous thrombosis， DVT)是一动态发展变化的整体 ．共属于静脉血栓栓 塞症 venous thromboembolism．VTE1。 2．1 PrrE的急诊诊断策略与救治 PrrE的临床表 现多种多样 ．缺 乏特 异性 ．据 1971～1995年 间完成 的 12个尸体解剖研究所做出的荟萃分析．70％以上 的严重PrrE被临床医师漏诊。提高对 P1 的认识和 诊断水平，规范诊断流程 ．降低漏诊率、误诊率及死 亡率至关重要。 2．1．1根据临床情况评估 trI'E的可能性 2．1．1．1 症状 急性肺 栓塞典型的临床表现有呼吸 困难、胸痛、咯血、昏厥等。它们可单独出现或同时出 现，缺乏特异性。呼吸困难及气促是最常见的症状． 80％～90％均可出现 ，尤 以活动后 明显 ；胸痛包括胸 膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 ，以胸膜炎性胸痛为多 ； 患者治疗中的长期随诊也是非常重要的．可用 指标 ：血 中 BNP检测 、6 min步行试验 ，NYHA分级 临床评估。超声肺动脉压力评估．最好治疗后 3个月 再行右心导管检查，特别是对治疗反应不明显者。一 般每3个月进行一次临床评估。 一 般 COPD病人仅引起轻度肺动脉高压。若发 展为严重肺动脉高压，则等同于特发性肺动脉高压 治疗，因为一定有一些因素引起类似特发性肺动脉 高压一样的病理生理改变。但肺纤维化引起的重度 肺动脉高压需要抑制纤维化治疗。左心功能不全造 成的肺动脉压增高应该首先纠正左心功能不全。对 于血栓栓塞性疾病引起的肺动脉高压又不能心外科 取栓或血栓消融获益的病人。也可以试用原发性肺 高压治疗方法并加强抗栓治疗。 4 肺动脉高压的预后判断 肺动脉高压预后判断的两个重要因素为肺动脉 收缩压(PAPS)及心排血量fCO1。肺动脉高压超过病 人能够耐受的阈值之后才会出现临床症状。每个病 人阈值不尽相同。但一般出现症状时均达到了重度 或接近重度fPAPS>80 mm Hg)肺动脉高压 。并在出 现症状后进展迅速。随病情发展。肺动脉压力逐渐上 升。心输出量逐渐下降。右心衰竭达到一定程度后压 力不能再维持上升(右室压及肺动脉压力)，静脉系 统血流淤滞，有效循环血量下降。血压下降明显，血 流动力学稳定性受到威胁。 (收稿 日期 ：2006—06—01) (本文编辑：冯丽洁) 维普资讯 http://www.cqvip.com · 1386· 界急危重病医学杂志 2006年 7月第 3卷第4期 Int J Emerg and Crit Care Med,July,2006 Vo1．3,No．4 咯血的发生率为 11％～30％，常为小量咯血，大咯血 少见 晕厥、烦躁不安 、惊恐甚至濒死感可为 m 的 唯一或首发症状 ，常提示大块肺栓塞。需注意临床上 出现所谓“肺梗死 三联征”(呼吸 困难 、胸痛及咯血) 者不足 30％ 2．1．1．2 体征 临床体征缺乏特异性 ，呼吸急促，频 率>20次／min．是最常见的体征，发生率达 70％。体 格检查还可发现肺动脉高压体征 (肺动脉瓣区第二 心音亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等)，右心室负荷 增加的体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性)，部 分患者可有胸腔积液或肺实变表现。也可表现为心 动过速、血压下降、紫绀、发热等。 2．1．2 怀疑 PTE时可行的辅助检查及诊断价值 2．1．2．1 动脉血气分析 常表现为低氧血症，但超 过20％患者动脉血氧分压(Pa02)正常。也可有低碳 酸血症，肺泡一动脉血氧分压差增大．但 15％～20％已 确诊的 E其肺泡一动脉氧分压差正常。 2．1．2．2 心电图 表现为右心室负荷过重 (SIQⅢTⅢ 征，v ～v，导联T波倒置，右束支阻滞)，但这种改变 通常与严重 的 PTE相关联。 2．1．2．3 胸部 X线平片 多有异常表现 ．但缺乏特 异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬 高，存在于 15％～45％的 E患者中。 2．1．2．4 超声心动图 超声心动图发现右心负荷过 重，室壁运动减弱，同时 Doppler显示存在肺动脉高 压时多高度怀疑 E。超声心动图右心室室壁运动 减弱可作为划分次大面积 PTE的依据。 2．1．2．5 血浆 D一二聚体 (D—dimer) D一二聚体对 PTE诊断的敏感性高达 92％～100％，但其特异性仅 为40％～43％左右。D一二聚体对急性 E有较大的 排除诊断价值，若其含量低于 500 g，L，可基本除外 急性 E。 2．1．2．6 核素肺通气／灌注扫描 典型征象是呈肺 段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。其结果 具有较为重要的诊断或排除诊断意义 如结果高度可能 ，对 E诊断 的特异性为 96％，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价 值 ，如结果正常或接近正常时可基本除外 m ．如结 果为非诊断性异常 ，则需要做更进一步检查 ．包括选 做肺动脉造影。 2．1．2．7 螺旋 CT 能够发现段以上肺动脉内的栓 子，是 m 的确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的 低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流 之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显 影f敏感性为 53％～89％，特异性为78％～100％)。 2．1．2．8 肺血管造影 仍为 E诊断的金与参 比方法 对于非侵入性检查无明确结果的患者，可以 选择肺血管造影。肺血管造影的敏感性在 98％以 内．特异性介于 95％～98％。 2．1．3 存在 VTE的危险因素 绝大多数 E患者 都可能存在疾病的易发因素，仅 6％找不到肺血栓栓 塞的诱因，故在评估 PTE诊断的可能性时，存在 VTE的危险因素是非常重要的。危险因素包括：麻 醉时间≥30 min的腹部或胸部手术、大的矫形手术 (髋 、膝关节置换术、股骨骨折手术)、妇产科手术、泌 尿外科手术及神经外科手术．均有较高的致栓危险， 可使VTE的发生危险增加 6～22倍；严重创伤可使 血栓形成的危险增加 13倍左右，髋骨骨折、长骨f股 骨、胫骨)骨折、脊髓损伤 、头颅损伤、骨盆骨折的血 栓发生率高达 30％～60％，致死性 PTE的发病率为 0．4％～2．0％；恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4．1， 而肿瘤化疗使致栓危险度增加至 6．5；内科疾病的急 性期住院患者 vTE发生的危险性较一般人群增加 8倍 以上 ，充血性心力衰竭患者 中 VTE的发生率约 为 15％，急性心肌梗死住院患者中VTE的发生率为 20％，慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综 合征、间质性肺疾病等也可显著增加 VTE的发生危 险。以上因素的致栓危险性高应予预防性抗凝治疗。 有 VTE病史、制动、年龄、口服避孕药及激素替代疗 法、静脉曲张、夜间阵发性血红蛋白尿、肾病综合征、 感染性肠病等疾病、妊娠期与产褥期、抗磷脂抗体升 高也可增加血栓危险，但致栓危险性低，可不进行预 防性抗凝治疗。 2．1．4 E的急诊诊断与救治 2．1．4．1 E的临床分型 为便于临床上对不同程 度的 E采取相应的治疗，将 E作以下临床分型： 大面积 PTE(massive PrE)：临床上以休克和低血 压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90 mm Hg．或 较基础值下降幅度I>40 mm Hg，持续 15 min以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所 致血压下降 非大面积 PTE(non massive E)：不符合以上大 面积 E的标准。此型患者中一部分人的超声心 动 图表 现有 右 心室 运动 功 能减 弱 或 临 床上 出现 右 心 功 能 不全 表 现，归 为次 大 面 积 PTE(submas． sive E)亚 型 。 2．1．4．2 怀疑大面积 PTE急诊患者 的诊 断 怀疑 大块 E的病人如出现休克、低血压，首先应与心 维普资讯 http://www.cqvip.com 世界 急危重病 医学杂志 2006年 7月第 3卷第 4期 Int J Emerg and Crit Ca⋯re Med July，2 鱼 ． ， ．4 源性休克、心包填塞及主动脉夹层分离等进行鉴别 诊断 ．最有效的首选方法为超声心动图。如果急性 E是引起血流动力学改变的原因 ．超声心动图可 显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。 在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检 查即可给予溶栓治疗(甚至外科手术)。如果病人通 过支持治疗病情稳定．应做出明确诊断后再行溶栓 治疗。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重．所以肺灌 注显像、螺旋 CT等常可明确诊断。 2．1．4_3 大面积 E的治疗 (1)血流动力学及呼吸支持：急性循环衰竭是导 致急性大块 PTE病人死亡的主要原因．所以早期支 持治疗至关重要。具体为：①对于出现右心功 能不全,,C4qF血量下降 但血压尚正常的患者，可予具 有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁 胺和多巴胺；②若出现血压下降，可增大剂量或使用 其他血管加压药物 如间羟胺、肾上腺素等；③液体 负荷疗法需审慎，因过大的液体负荷可能会加重右 室扩张并进而影响 C,~qF出量，一般所予负荷量限于 500 ml之内；④监控的氧气治疗对缺氧的 m 患者 有益。 (2)溶栓治疗：急性巨大肺栓塞合并有休克或低 血压时．溶栓能提高生存率。除非有绝对禁忌证(活 动性内出血或近期 自发性颅内出血)均应给予溶栓 治疗：对于次大面积 E的病例 若无禁忌证可以进 行溶栓：对于血压和右室功能均正常的病例不进行 溶栓。溶栓治疗应高度个体化。溶栓的时间窗一般 定为 14 d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过 程 故不作严格规定。总之对有溶栓指征的病例应掌 握尽早的原则。 具体的溶栓有：①尿激酶：负荷量 4 400 IU／ k 静注 10 min，随后以 2 200 IU／(kg·h)持续静滴 12 h：另可考虑 2 h溶栓方案：20 000 IU／kg持续静滴 2 h。②链激酶：负荷量 250 000 IU．静注 30 min，随后以 100 000 IU／h持续静滴 24 h。链激酶具有抗原性，故 用药前需肌注苯海拉 明或地塞米松．以防止过敏反 应。@rtPA：50～100 mg持续静滴 2 h。 溶栓治疗结束后．应每 2～4 h测定 1次凝血酶 原时间( 或活化部分凝血激酶时间(AP1 ，当其水平 低于正常值的2倍．即应重新开始规范的肝素治疗。 (3)外科取栓：当保守治疗失败时，紧急情况下 可采用肺动脉血栓切除术。主要适用于以下情况：① 大块PE(可能时记录血管造影结果)；②经过肝素和 复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)；③溶栓失 · 1387 · 败或溶栓禁忌。 (4)经静脉导管碎解和抽吸血栓：用导管碎解和 抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还 可进行局部小剂量溶栓。适应证为：肺动脉主干或主 要分支大面积 E并存在以下情况者：①溶栓和抗 凝治疗禁忌；②经溶栓或积极的内科治疗无效；③缺 乏手术条件 。 2．1．5 非大面积 E的诊断与救治 2．1．5．1 怀疑非大面积 E急诊患者 的诊 断 临 床上根据病史、体格检查、心电图、血气分析、X线胸 片等综合分析，通常将怀疑 E患者分为低度可能 、 中度可能和高度可能：(1)对所有可疑 P1 患者，应 首选检测 D一二聚体，低度可能患者小于 500 g／L， 基本可以排除急性 P1 诊断 ，如大于 500 g／L，应 进行其他无创检查；(2)临床中度或高度可疑患者， 应进一步行增强 CT或核素肺通气／灌注显像和下 肢静脉血管超声检查 如诊断证据不足且血浆 D一二 聚体小于500 g／L，基本可以排除诊断，不再行进一 步检查及抗凝治疗：如诊断证据不足但 D一二聚体大 于 500 g／L，应进一步行肺动脉造影检查。 2．1．5．2 非大面积 PTE的治疗 基本治疗方法为抗 凝治疗 ：客观证据证实的非大块 m 患者 ，推荐短 期使用低分子肝素 (LMWH)或静脉未分离肝素 (UFH)治疗至少 5 d；临床高度怀疑的 P1 患者，推 荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗，在 治疗第 1 d推荐维生素 K拮抗剂fVKA)联合 LMWH 或 UFH治疗 ．当INR>2．0并且稳定时．应中断肝素 治疗：需要长期抗凝的病人应由肝素改为口服抗凝 剂，通常大多数病人在肝素治疗的第 1或第 2 d开 始口服抗凝剂．起始剂量为华法林 2～3 mg／d，剂量应 根据 INR调整．必须合并应用肝素 4～5 d至 INR达 治疗水平至少 2 d：对于初发 E的患者．如果有可 逆危险因子应至少抗凝 3个月 ．特发性 P1 至少抗 凝 6个月；在复发性 VTE或危险因子(例如肿瘤)持 续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。 2．2 DVT的急诊诊断与救治 2．2．1 DVT的症状与体征 下肢 DVT主要表现为 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤 色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但约半数 或以上 的下肢深静脉血栓患者无 自觉临床症状和明 显体征。 2．2．2 DVT的辅助检查 下肢 B型加 压超声造影 (US)有可能直接看到股静脉、胭静脉及探头对静脉 的压迫情况。对于有症状的病人，加压 US诊断近端 维普资讯 http://www.cqvip.com · 1388· 世界急危重病医学杂志 2006年 7月第 3卷第 4期 Int J Emerg and Crit Care Med,July,2006 Vo1．3,No．4 DVT敏感性及特异性均较高，分别为 95％和98％。 MRI对有症状的急性 DVT诊断的敏感性和特异性 可达90％～100％。部分研究提示 MRI可用于检测无 症状的下肢 DVT。静脉造影是诊断 DVT的 “金标 准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环 和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近 100％ 。 2．2_3 DVT急诊治疗 2．2．3．1 抗凝 治疗 下肢急性 DVT的主要治疗 是 抗凝。一旦客观检查确定 DVT诊断应立即开始抗凝 治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延迟，在等待 结果时就应开始治疗．诊断明确后继续治疗。 DVT初始治疗有 3种选择：f11按体重调整皮下 注射 LMWH，不需监测；(21静脉注射 UFH，或皮下注 射UFH，监测并调整剂量。 下肢 DVT患者长期治疗的首选是 VKA。多数 患者应接受 VKA治疗．不建议抗凝强度过高或过 低。对于 VKA有禁忌(如妊娠)或不可实施或合并癌 症患者，可使用调整剂量 UFH或治疗剂量 LMWH。 首次发生DVT的患者至少治疗 6～12个月 ；对 DVT 复发(发作两次或以上 vTE)建议无限期抗凝。 2．2_3．2 不建议制动 在抗凝治疗基础上，卧床休 息不能降低无症状 PrrE的发生．早期活动患者的疼 痛和肿胀缓解更快 ，复发性和致命性 P1 发生率较 低，所以建议患者在能耐受情况下离床活动。 2．2-3．3 全身溶栓治疗 多数 DVT患者不推荐常 规应用静脉溶栓治疗 ．溶栓治疗的指征为新发生的 大面积髂股血管 DVT，经足量肝素治疗仍存在因静 脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。 2．2-3．4 非药物治疗 外科血栓切 除术适应证 为 ： 创伤后、术后或产后血栓形成的近端 DVT患者．并 且年龄小于40岁；巨大髂股静脉 DVT存在肢体坏 疽危险的患者。 下腔静脉滤器的指征：近端静脉血栓形成的患 者存在抗凝禁忌或并发症；经充分抗凝治疗血栓栓 塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压 的慢性复发性 P1 ，外科肺动脉取栓术或肺动脉血 栓内膜切除术后的患者。 3 缺血性脑卒中(AIS)的急诊诊断与救治 3．1 确定是否为缺血性脑卒中 WHO的脑卒中诊 断标准为突然出现、迅速发展的局灶性、有时为全面 性脑功能缺损的症状体征 ，持续 24 h以上(或在 24 h死亡)，没有明确的非血管源性病因。此标准包括 脑梗死、脑出血、脑室出血及多数蛛网膜下腔出血。 确定为脑卒中后应进一步鉴别是否为AIS，AIS 的临床特点为：安静状态下发病；无明显头痛和呕 吐：发病较缓慢 ，多逐渐进展或呈阶段性进行；一般 发病后 1～2 d内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉 系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征；做 CT 和 MRI检查．可发现缺血梗死灶；腰穿脑脊液一般 不应含血。缺血性脑卒中诊断的准确性很高，根据以 上疾病特点 AIS的诊断敏感性可达 86．4％，特异性 可达 99．1％。 3．2 缺血性脑卒 中的急诊处理 3．2．1 建立卒中单元 医院中应常设脑卒中治疗 小组．并建立早期识别和急诊抢救方案，可以有效提 高患者抢救成功率，降低死亡率。 3．2．2 一般支持治疗和急性并发症的治疗 3．2．2．1 气道管理 AIS急性期维持足够的组织氧 供至关重要，故应监测指脉氧饱和度，目标为大于等 于 95％。对于低氧患者应予吸氧 ；对于意识水平下 降或有气道受累的急性脑卒中患者进行气道支持和 辅助通气：对于无低氧的急性缺血性脑卒中患者不 需要给氧治疗 。 3．2．2．2 体温的管理 卒中后发热与病死率与致 残率增高有关。美国卒中协会指南推荐处理发热源， 并用退热药控制急性卒中时的体温升高。 3．2．2-3 高血压的管理 对急性脑卒中患者高血 压的治疗应谨慎 ，除非 严重高血压舒张压>120 mm Hg或 收缩 压 >220 mm Hg，否 则 应 避 免 给予 降压药治疗。 行溶栓治疗者在给予rtPA前直至应用后的 24 h，应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于 185 mm Hg，舒张压应低于 100 mm Hg，否则不能进行溶栓治 疗。因为血压过高会引起脑实质出血。 3．2．3．4 血糖的管理 高血糖合理的治疗目标是使 血糖降至<300 mg／dl的水平。 3．2．3 溶栓治疗 对于年龄>18岁 ．临床诊 断为卒 中，出现了具临床意义的神经功能缺陷．从出现症状 到开始治疗的时间明确<180min．基线 CT显示无近 期颅内出血(ICH)证据的患者是溶栓治疗的适应证。 溶栓治疗应进行严格的选择，以下情况者不进 行溶栓治疗：症状和体征轻并且迅速改善：CT有 ICH表现；有 ICH病史 ；发生卒中时有抽搐 ；3个月 内有卒中或严重颅脑损伤：2 wk内有大手术或严重 创伤；3 wk内消化道或泌尿道出血：收缩压>185 mm Hg或舒张压>1 10 mm Hg；血糖<50 mg／dl或>400 me,／ 维普资讯 http://www.cqvip.com 世界急危重病医学杂志 2006年 7月第 3卷第 4期 Int J Eme and Crit Care Med。Julv,2006 Vo1．3，No．4 ·1389· dl；有蛛网膜下腔出血的症状；不能压迫部位在 1 wk 时间内进行过动脉穿刺或腰穿；血小板计数<10万／ l；48 h内肝素治疗伴活化部分凝血激酶时间升高； 临床表现提示有心梗后心包炎；妊娠期或哺乳期妇 女；当前使用口服抗凝药，凝血酶原时间>15 S，国际 标准化比值(INR)>1．7。口 按照以上的标准进行严格的选择后具体的方案 为：静脉输注 n—PA(0．9 mg／kg，最大剂量 90 mg)，其 中总剂量的 10％首次静脉推注，其余剂量在 60 min 内静脉输注。静脉 rt—PA是目前唯一被 FDA批准的 治疗 AIS的溶栓药物 。 对于病变范围广泛 (超过大脑中动脉供血区域 的三分之一)和 CT明显可见低密度影的病人，不建 议进行溶栓治疗 。 3．2．4 不适合溶栓患者的治疗 不适合溶栓治疗 的急性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或皮下 注射全量抗凝药物、低分子量肝素或类肝素，推荐早 期服用阿司匹林 (ASA)160～325 mg／d。 4 外周动脉 闭塞性疾病 4．1 影响因素与诊断 外周动脉闭塞症的发生受 多种因素的影响。年龄越大发病率越高。男性的发 病率比女性高。吸烟是重要的危险因素之一，可使外 周动脉闭塞症的危险性增加 1．4～lO倍。糖尿病肢体 血管病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一。并发 率达 22％～46％，是糖尿病患者致残的主要原因之 O 本病主要临床表现为患肢怕冷，皮温降低，皮肤 苍白、发绀，感觉异常，患肢疼痛等，可行肢体血流 图、超声多普勒及动脉造影明确诊断。 4．2 抗栓治疗 急诊就诊者多为急性外周动脉闭 塞患者．我们重点就此进行介绍。对急性动脉血栓 栓塞或血栓形成患者，建议立即应用 UFH进行全身 抗凝治疗以预防血栓的播散。进行血栓切除术的患 者．建议应用 UFH全身抗凝后长期服用华法令预防 栓塞再发。对于肢体濒死的患者，需要立即处理并 快速恢复滋养血流至濒危患肢。治疗要个体化，治疗 方案包括外科或导管取栓、旁路血管移植、溶栓治疗 或直接经皮血运重建。 5 肠系膜血管栓塞 急性肠系膜血管栓塞性疾病一旦发生即是凶险 重症，病死率很高。因其临床表现不典型、缺乏特异 性的检查方法，故极易造成误诊。作为急诊科医生必 须对此病保持高度的警惕性，充分认识本病的特点， 详细询问病史，全面分析病情，进行必要的辅助检查， 做到早期诊断与早期治疗(争取在 12h以内进行)。 5．1 诊断标准 (1)具备本病高危因素的患者；(2) 本病起初症状与体征不相符．随病情发展出现腹膜 炎及休克症状，镇痛剂有时不能缓解腹痛；(31腹腔 穿刺抽出血性腹水或淡黄色渗出液；(4)血常规示白 细胞总数、中性细胞分类均增高，有时出现贫血症 状 ；(5)腹部平 片有肠梗阻症状 ；(6)彩色 B超可显示 肠系膜血管血流情况，但肠胀气明显时难以显示；(7) CT表现为平扫时肠系膜上动脉密度增高，增强后肠 系膜上动脉不强化，而腹主动脉及其他分支强化正 常，肠壁水肿增厚，出现腹水 ；(8)选择性肠系膜上动 脉造影能区别动静脉栓塞，又可经导管注入溶栓药 物，是 目前较好的诊断与治疗方法 。 5．2 急诊治疗 一经确诊 ．必须立 即进行处理。积 极治疗原发病，改善患者全身状况。纠正酸碱失衡和 水电解质紊乱，给予合理的营养支持及抗感染治疗。 对于腹痛 8 h以内无腹膜刺激征者可给予非手术治 疗 ，主要是溶栓、抗凝。 5．2．1 抗凝治疗 抗凝治疗中一般使用肝素静脉滴 注 5 000～7 000 U／8 h．7～10 d使患者达到肝素化，然 后可 口服抗凝剂如华法林。 5．2．2 溶栓治疗 肠系膜静脉血栓形成若能早期诊 断也可用溶栓药物进行治疗 ，选择性动脉插管注入 尿激酶溶解栓子也有报道。但溶栓治疗必须对病人 进行严密观察，如果溶栓治疗 4 h内无效或出现腹 膜刺激征须立即行手术治疗。 5．2．3 手术治疗 (1)如果高度怀疑本病且出现腹 膜刺激征 者 ．必须立 即剖腹探查 ，术 中取栓或行 Fogarty导管取栓同时注射溶栓药物。(2)对肠襻已 有坏死者．肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时 至少应包括坏死肠襻上、下端各 15 cm的正常肠管， 同时将已有栓塞的系膜一并予以切除。(3)术后立即 予以抗凝和扩血管药物治疗．首选肝素及低分子右 旋糖酐、罂粟碱等，待肠功能恢复后可给予潘生丁等 口服维持 2 wk左右。 (收稿 日期 ：2006—06—05) (本文编辑 ：冯丽洁) 维普资讯 http://www.cqvip.com