多囊卵巢综合征不孕症的治疗进展

综 述 中国当代医学 2006年3月 第5卷 第5期 Chinese Contemporary Medical Science 多囊卵巢综合征不孕症的治疗进展 周敏凤 王秀宝 (导师) 福建中医学院硕士研究生(福建 福州350003) 泉州市中医院妇科 【摘要】多囊卵巢综合征(PO。s)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，是引起排卵障碍的主要原因之一。笔者现从中医 病因病机、临床研究、实验研究等方面对近年来我国多囊卵巢综合征不孕症的研究作一回顾性总结。 【关键词l不孕证 多囊卵巢综合征 综述 [中图分类号]R711．6 [文献标识码]A 多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性 疾病之一，是引起排卵障碍的主要原因之一。据统计育龄期妇女 多囊卵巢综合征的患病率为 5％～21％⋯。由于多囊卵巢发病 的多因性和复杂性，目前尚无统一合理的治疗。西医应用激 素类药物配合促排卵药物治疗本病有一定副作用，中医治疗本 病在改善临床症状、调周助孕等方面有着明显的优势。现就近几 年中医药对多囊卵巢综合征不孕症的研究现状做一概述。 1 病因病机研究 PcOS集合了一组多样的、多系统的慢性内分泌紊乱，如月 经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现以及囊 状卵泡、胰岛索抵抗和不孕等。近年来对 PCOS的研究较多，但 确切病因不详。西医学一些研究认为其发病与高胰岛素血症和 胰岛素抵抗、黄体生成激素分泌失调、遗传因素、肾上腺皮质雄激 煮分泌紊乱、某些生长因子 IGF一1(胰岛素样生长因子一 1)、 LeNin(瘦索)、TNF—a(肿瘤坏死因子)、E( (表皮生长因子)的 作用有关。中医学主要从月经不调和不孕两方面着手，认为月经 的产生和孕育是天癸、脏腑、气血、经络协调作用的结果。早在 《丹溪心法》中就指出“若是肥盛妇人，享受甚度，恣于酒食，经水 不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰⋯⋯”。由 此，众多医家认为本病的病机以痰湿为主。如倪玲【2]认为该病 的病机以痰湿膏脂壅阻胞宫胞脉以至不能摄精成孕。不少医家 重点强调肾虚在本病中的作用，盛玉风l3 J、侯景玟等[4]从中医理 论“肾主生殖”、“女子七岁，肾气盛 ⋯⋯二七天癸至⋯⋯”出发。 结合临床实践，认为本病多属肾虚，部分有痰湿夹杂。尤昭 玲_5 J、褚玉霞 6 J均根据肾主生殖，脾为生痰之源的理论，结合 自 己的临床实践经验提出本病的病因病机乃以脾肾阳虚为本，气 滞湿阻、痰瘀互结为标。此外，还有部分医家持有另外一种观点。 如闵静红 7J认为PCOS发病多为青壮年妇女，此阶段女子易因七 情不遂而伤及肝脏，导致肝气郁结，也可由于其它诸多病因而“因 病致郁”，继而认为肝气郁结是本病最基本的病理变化，而肾虚、 痰瘀交阻等则是其病理发展的结果。关于PCOS的中医病因病 机的研究，虽然各家各有不同的看法。但主要以肾、肝 脾三脏为 本，气滞痰瘀互结为标。 2 临床研究 2．1 辩证论治：在对 PCOS的辩证方面，各医家根据传统中医理 论，结合个人经验，分型纷繁多样，各具特色。高云飞等[ ]将本 病分为四型：①肾虚痰湿型：方选二仙汤合苍附导痰汤加减。② 肝肾阴虚型．3-选六味地黄汤合二至丸加味。③气郁痰湿型：治 拟行气解郁，燥湿化痰。④肝火郁结型：方选丹栀逍遥散合启宫 一 46 —— [文章编号]1810—8755(2006)5—0046—03 丸加减。齐玲玲等 9 J采用自拟补肾化瘀汤治疗 PCOS伴双侧卵 巢增大者也取得较好疗效。郑恺lm J认为PCOS属实证者多，且 表现为肝旺证候，因而采用龙胆泻肝汤治疗。治疗 36例闭经患 者，月经恢复最早者在服药的第 5天行经，最长为 56天，平均 23．7天。孟宪斌⋯]将 51例多囊卵巢综合征患者辨证分为气滞 血瘀(又分闭经型和崩漏型)、痰湿内阻、脾肾虚三型以自拟方治 疗，9年后随访发现41例已经分娩或妊娠，占80．5％，其余 10例 均有不同程度好转。 2．2 中药人工周期疗法：中药人工周期疗法以生殖有赖于肾一 天癸一冲任一胞宫之间的平衡为理论依据。结合现代医学性腙 轴卯泡发育的不同阶段给予周期性的中药治疗。 郝兰枝_l J以自拟方(仙灵脾、仙茅、菟丝子、鹿角霜、早莲草、 女贞子、益母草等)为基础，经后酌加枸杞、何首乌；排卵前酌加丹 参、泽兰、香附子；排卵后酌加杜仲、川断、桑寄生、阿胶；经前加川 牛膝、桃仁、红花、三棱、莪术；卵巢明显增大则加夏枯草、昆布等； 经闭加水蛭、土元等，治疗 3个月后，痊愈 28例，有效8例，无效 4例，总有效率90％。 王秀宝[13 J自拟补肾活血方(熟地、山药、山萸、当归、丹参、香 附、菟丝子、怀牛膝、赤芍)每日一剂，并按月经周期加减：经前期 因患者属肾虚血瘀，治以补。肾活血调经，故加补骨脂 15 g(于排卵 后三至五天开始服，连服五天)；经期因患者属肾虚血瘀，治以活 血调经，使气血运行胞宫排泄通畅，故加桃仁、红花、益母草 (月 经来潮第三天或第五天开始服，一般服5天)；经后期因经后期气 血亏虚，治以益气养血调经，帮助子宫内膜修复增生和卵巢中的 卵泡发育，故用基础方加黄苠、鸡血藤、皂刺(月经第8天或第l0 天开始服至排卵期，一般 7～l0天．)；经中期因患者属肾虚血瘀， 治以补肾调冲任，故加枸杞、仙灵脾 (排卵期前后两三天服，连服 五天)。临床疗效甚好。 2．3 中西医结合治疗：近年不少学者多采用中西医结合治疗多 囊卵巢综合征，临床取得良好疗效。司继爱 1 】等中医采用自拟 内分泌I号方随证加减；西医治疗采用戊酸雌二醇Img，于月经 第5天服用每日1次。测卵泡发育至直径1．8cm以上注射 HCG 10000U。300例中89例受孕，总有效率 87．7％ 。金绍礼【l5]对 46例 PCOS患者在月经周期的第 5天起服用六味地黄汤加减联 合克罗米芬，每天 1次，克罗米芬连服5天，中药连服 l4天。至 卵泡成熟则用HCG 10 000 U肌肉注射，高胰岛素血症者加用胰 岛素增敏剂。总有效率为 63％。叶利群[I6 J应用中医周期疗法 JJn--甲双胍治疗 PCOS征62例，以补肾～活血化瘀一补肾一活 血调经顺疗周期性选方用药，分别给予卵泡汤、排卵汤、促黄体 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国当代医学 2006年3月 第5卷 第5期 Chinese Contemporary Medical Science 汤，活血调经汤；西医口服二甲双胍250 nag，3次／9，l周后剂量 增至500 nag，3次／B，持续3个月。总有效率为96．77％ ，妊娠 率为80％。黎小斌等 ¨J用导痰种子方联合克罗米芬治疗该病， 结果痊愈率为93．3％，受孕率为85．2％。 2．4 经方验方：夏阳_1 8J根据中医理论：肥人多痰，痰湿脂膜壅塞 胞宫，冲任阻滞，发为闭经、月经稀发。采用苍附导痰汤加减。排 卵率 73％。桑海莉_l 以补肾为主，兼活血化痰通络、疏肝清热 为治疗原则，研制成补肾活血片治疗本病，有效率为91．43％。 崔风云等[20 J从月经周期或撤退性出血的第 l～3天开始用甘芍 汤，连服 1个月。治疗前后血睾酮比较有非常显著性差异。张海 峰【 J运用归芍地黄汤合越鞠丸随证加减，6O例中l0例受孕，43 例治愈，总有效率71．7％。 3 实验研究 马灵芝_2 J用促排卵汤(菟丝子、仙茅、淫羊藿、巴戟天、附子、 熟地黄、枸杞子、何首乌、白芍药、当归、丹参、香附)每日定时灌服 l0周龄起小鼠。结果表明 ：促排卵汤对不孕小鼠体重及子宫有增 重作用，对其增大的卵巢可调节其恢复正常状态，有效改善小鼠 体内激素水平紊乱状态，调整卵巢功能，诱导小鼠动情周期的出 现，从而出现排卵；小鼠卵巢组织形态学表明，给药后不孕小鼠卵 巢内生长卵泡数目及黄体数量明显增多，而脂滴数目减少。进而 得出结论促排卯汤具有促排卵作用，其促排卵可能是通过调节 下丘脑一垂体一卵巢性腺轴及卵巢局部功能综合作用而实现 的。黄玉华等_2 3J用健脾益肾养血通利方(由菟丝子、仙灵脾、杜 仲、当归、川芎、车前子、泽泻等)观察对Poresky PCOS大鼠模型 的影响，结果显示：中药具有维持动物正常动情周期的作用，且具 有降低血清胰岛索水平，改善外周的胰岛素抵抗；另外病理组织 学检查发现中药高剂组大鼠卵巢的囊泡体积明显减小，卵泡壁 颗粒细胞层以及茧体数量的增加。郝琦蓉_2 ]应用多囊平胶囊 (泽兰、瓦楞子、赤芍、白芍、甘草等)探讨对多囊卵巢大鼠的作用 机制，结果发现“多囊平”不仅使多囊卵巢大鼠血中睾酮、瘦素水 平明显下降，而且口服糖耐量试验中胰岛素曲线下面积减小，大 鼠体重明显降低，中药组 1O只大鼠中3只恢复排卯，说明“多囊 平”可在中枢及外周发挥作用，调整能量失衡和性腺功能而达到 整体治疗作用。 4 述评与展望 W_／)S病因复杂，西医方面传统应用克罗米芬治疗，常因患者 产生耐药而失败；促性腺激素治疗常有OHSS、多胎妊娠的风险， 需严密监测；卵巢楔形切除术常导致术后粘连。近年研究发现， PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等有一定关 系，故对PCOS的治疗目的，除了建立排卵性的月经周期、达到怀 孕的目的之外，还应考虑到减少糖尿病、高血压、心血管疾病、子 宫内膜癌等远期并发症的危害。中药治疗PCOS在改善症状、提 高排卵率和妊娠率方面可能存在优势，但目前在这方面的研究 尚不多，主要有以下不足：①对 PCOS病因病机认识尚无统一标 准。②中医的临床辩证分型纷繁多样。③治疗方法也各不相同， 所用方药多种多样，其重复性尚待进一步验证；④对 PCOS从动 物实验、中药药理实验方面的研究尚不多。⑤对PCDS的治疗及 远期危害的预防，使用中药煎煮的方法，患者难以坚持。因此，今 后探讨既有效又方便、实用的治疗方法，仍然是该领域的主要研 究方向。 参考文献 [1]李美芝．多囊卵巢综合征的诊断与治疗．中华妇产科杂志， 2002，37(7)：444--446 [2]倪玲，高红．补肾燥湿化痰治疗多囊卵巢综合征．中医药学报 2002，30(2)：28 [3]蔡爱华．盛玉凤治疗多囊卵巢综合征的经验．现代中西医结 合杂志，2004，13(11)：1488～1489 [4]侯景玟，俞瑾，魏美娟．中药天癸方治疗多囊卵巢综合征中高 雄激素高胰岛素血症的研究．中国中西医结合杂志，2000，20 (8)：589-592 [5]杨正望．尤昭玲教授诊治多囊卵巢综合征之经验总结．湖南 中医学院学报，2003，23(4)：23～24 [6]史莲花，韩宁．楮玉霞教授治疗多囊卵巢综合征经验．四川 中医，2004，22(1)：1～3 [7]阂静红．多囊卵巢综合征的辨治体会．四川中医，2004，22 (5)：14～16 [8]高云飞 ，肖东红．多囊卵巢综合征的辨证论治．新中医， 2001，33(7)：70 [9]齐玲玲，郑艳梅，程彩芹等．补肾化瘀为主治疗多囊卵巢综合 征35例．山东中医杂志，1996，15(4)：169 [10]郑恺．龙胆泻肝汤治疗多囊卵巢综合征4O例．中国民间疗 法 ，2000，8(7)：35 [11]孟宪斌，陈布，黄玉萍，等．多囊卵巢综合征的中医药治疗．肿 瘤防治杂志，2000，7(5)：543 [12]郝兰枝，魏俊英．中药人工周期治疗青春期多囊卵巢综合征 4O例．中医研究，2003，16(3)：35 [13]寇印巧 指导：王秀宝．排卵障碍性不孕症的临床和实验研 究进展．中医药学刊，2005，23：(6) [14]司继爱，韩会霞．中西医结合治疗多囊卵巢综合征300例观 察．中华现代中西医杂志，2005，3(4)：338 [15]金绍礼，黄逸玲．中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕临床 观察．现代中西医结合杂志 2005，14(3)：290--291 [16],iN群．中医周期疗法加二甲双胍治疗多囊卵巢综合征62 例．江西中医药，2004，35(257)：22~23 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多元化的表现形式。由于护士的工作职责限定了护士是诊疗、护 综合素质好的护士管理危重病人及重点病人 ，安排性格活泼、说 理的具体实施者，各种治疗方案、辅助检查都是通过护士落 话乖巧、沟通能力强的护士管理“难缠”的病人等 ，各班之间做到 实到病人身上，患者与医院各部门的关系也是通过护士建立起 强弱搭配，优势互补，强调团队精神 ，互相协作，互相弥补，不允许 来的，同时，患者对护理质量的要求及期望值也越来越高。因此 护士之间各自为阵、互相拆台的现象发生 。 护士与患者关系的直接性和广泛性，决定了护患容易发生纠纷。 2．2 加强管理，提高护理人员综合素质：利用多种场合 ，多种形 怎样将纠纷限定在最小范围内解决避免事态扩大，是临床护士 式对护士宣传护理优质服务是医院赢得病人的基础 ，强调更新 长面临的新的挑战和压力，怎样防范和处理护患纠纷是一个值 观念，树立护理服务新理念的重要性和必要性 ，并从经济条件下 得探讨的问题。 医院生存靠服务质量进行引导 ，牢固树立“以病人为中心，，的服务 1 纠纷的原因 理念。根据护士的学历、资历 、个人优缺点进行有的放矢的专业 1．1 护士素质低，责任心不强：目前医院对护士实行聘用制，临 理论、沟通技巧的，提高护士团队的整体素质，同时强化安全 床护士及新毕业护士在临床一线占的比例大，护士流动性大，部 意识，对病人及家属因人而异地履行告知义务，建立良好的护患 分护士临床经验欠缺，对疾病的观察、护理及抢救知识缺乏，单独 关系，以便取得他们的合作与支持。 执行操作时易出现错漏，不严格执行护理操作规程及 2．3 护士长在面对纠纷时，要讲究处理方法和技巧：在与患者及 等。 家属交谈时，一定要迂回盘旋，切忌直截了当，正面解释，侧面回 1．2 法制观念淡薄，护患沟通欠缺：在日常护理工作中，有忽视 答，切忌信口开河，快速表态，在遇到纠纷时宜见不宜避。宜劝不 病人权益的现象。如不合时宜的语言，随意对病人身体的暴露， 宜激，宜散不宜聚，沉着冷静，言之有理，持之有据，触类旁通，诚 对病人隐私的不尊重，不作换位思考，欠妥的表达方式也是引发 恳对人，性情平和，换位思考，以情动人，以理服人。 纠纷的导火索。 2．4 护士长自身要有良好的心理素质及积极健康向上的心态。 1．3 收费问题：部分患者对收费标准不理解，当用药及检查费用 护士长要明确情商培养在处理纠纷中的作用是不可少的 ，情商 较高·护士催款时将怨气撒在护士身上。 是情感能力商数，+Axe自己情绪的把握与控制，对他人情绪的 1·4 健康教育不到位：由于患者文化层次、个人修养、经济条件 揣摩与驾驭，对压力的乐观程度及面临挫折时的承受能力。护士 参差不齐，加之护士本身专业水平及人文知识欠缺，健康教育不 长要注重自身情商培养，在处理纠纷时才能得心应手 ，大事化小， 能做到因时制宜，当病人或家属有疑虑时解释不到位或缺乏耐 小事化无。 心，引起误会。 总之，面对复杂多变的与护理有关的纠纷，护士长要解放思 1·5 个别病人或家属就医心态不正确。首先将医护患关系在心 想，更新观念，不断提高自身的思想素质、业务素质和沟通能力 。 中定格为不合作，不信任关系，难以沟通，故意挑剔。 在实际工作中，用全局的观念，诚恳大度的做人风格 ，相得宜彰的 2 护士长在处理纠纷中的能力及作用 工作方法面对纠纷中的人和事，正视团队中的缺陷，增强忧患意 护士长是临床护士的主心骨、代言人，是站在护理管理最前 识，多站在患者的角度去考虑问题，规范自身言行，树立一切为了 沿的护理管理者，在发生纠纷时，怎样维护患者、护士及医院的利 病人，为了病人的一切的服务观念，恪守职业道德。在长期的工 益，不但是护士长管理能力的主要体现，同时也是新形势下，护理 作中不断地提高分析问题、解决问题的能力，减少纠纷的发生与 升级。 一 48 — 维普资讯 http://www.cqvip.com